首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲
北京市朝陽區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 張桂云
李大媽患高血壓20年、糖尿病6年,五年前,不論是高血壓還是糖尿病她都沒有系統(tǒng)治療過,近五年來社區(qū)醫(yī)生多次做工作,她才系統(tǒng)進(jìn)行治療。半年前李大媽起床站立時突然感到眩暈,隨即暈倒,不省人事,幾分鐘后蘇醒,家人立即將她送往醫(yī)院治療,測量血壓為190/100mmHg,心電圖無心肌缺血,血糖正常,做腦CT示陳舊性腦梗塞。診斷結(jié)果是高血壓、腦供血不足,經(jīng)降壓、中藥活血化瘀對癥治療,血壓下降后回家。兩個月前李大媽正在做家務(wù)過程中又出現(xiàn)類似發(fā)作,家人送往醫(yī)院同樣做上述檢查,血壓是200/105mmHg,腦CT仍示陳舊性腦梗塞,醫(yī)院醫(yī)生仍認(rèn)為是高血壓致腦供血不足,經(jīng)對癥治療好轉(zhuǎn)回家。昨天李大媽與鄰居打撲克,在玩耍過程中鄰居們發(fā)現(xiàn)李大媽右手拿不住撲克牌,隨即倒在地上,人事不省。家人立即將其送往醫(yī)院,血壓是200/110mmHg,右側(cè)偏癱,心電圖示心肌缺血,血糖10mg/dl,做腦CT示新鮮腦梗塞。當(dāng)筆者得知李大媽的病情并細(xì)致地對她進(jìn)行檢查后,給醫(yī)生們解釋,其實(shí)李大媽前兩次犯病是典型的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA),并決定以李大媽為例,給醫(yī)生們進(jìn)行一次短暫性腦缺血發(fā)作的講解。
短暫性腦缺血發(fā)作是由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙,臨床癥狀一般持續(xù)10~15分鐘,多在1小時內(nèi),很少超過24小時。發(fā)作后不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征,結(jié)構(gòu)性影像學(xué)(CT、MRI)檢查無責(zé)任病灶。如果李大媽前兩次犯病能夠收入病房系統(tǒng)治療,是完全可以避免此次腦梗塞的發(fā)生。
其實(shí)TIA是最有治療價值的腦血管病,是腦梗死的預(yù)警信號,15%~20%的腦卒中患者起病前均有TIA發(fā)作。TIA特別是頻發(fā)的TIA,拖延診斷將錯失預(yù)防中風(fēng)發(fā)生的寶貴時機(jī),其治療意義在于預(yù)防腦梗死、減少其發(fā)作,而不是根治。一次TIA發(fā)作后1個月內(nèi)發(fā)作腦卒中是4%~8%,1年內(nèi)發(fā)作腦卒中約12%~13%,5年內(nèi)發(fā)作腦卒中則達(dá)24%~29%。TIA患者發(fā)生卒中在第1年內(nèi)較一般人群高13~16倍,5年內(nèi)也高達(dá)7倍之多。動脈粥樣硬化性TIA患者五年累積腦梗死危險為28%,心肌梗死危險為23%。因此,短暫性腦缺血發(fā)作絕不可小視。
短暫性腦缺血發(fā)作是缺血性腦血管病的一種類型,是一組綜合征,無論是發(fā)作頻繁與否均應(yīng)視為小卒中,是神經(jīng)科臨床急癥,均應(yīng)盡早進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)和心臟血管的評估。李大媽前兩次犯病完全符合短暫性腦缺血發(fā)作,但十分遺憾未引起醫(yī)生的重視,未能收住院進(jìn)行系統(tǒng)治療。短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)病危險因素(同腦梗死):①70%有高血壓,②50%有高脂血癥,③糖尿病,④吸煙,⑤肥胖,⑥心房顫動,⑦心臟病。短暫性腦缺血發(fā)作臨床特點(diǎn):(1)TIA好發(fā)于老年人,男性多于女性。(2)TIA的癥狀:是多種多樣的,取決于受累血管的分布。(3)①發(fā)病突然;②局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀;③持續(xù)時間短暫,一般10~15分鐘,多在1小時內(nèi),最長不超過24小時;④恢復(fù)完全,不遺留神經(jīng)功能缺損體征;⑤多有反復(fù)發(fā)作的病史。(4)大動脈病性TIA患者多為反復(fù)發(fā)作,持續(xù)時間短,其卒中發(fā)生的風(fēng)險較高。(5)心源性及小血管性TIA發(fā)作持續(xù)時間相對較長,多表現(xiàn)語言障礙及皮層功能損傷。(6)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的TIA:多表現(xiàn)為單眼(同側(cè))或大腦半球癥狀。視覺癥狀表現(xiàn)為一過性黑矇、霧視、視野中有黑點(diǎn)、或有時眼前有陰影搖晃,光線減少。大腦半球癥狀多為一側(cè)面部或肢體的無力或麻木,可以出現(xiàn)言語困難(失語)和認(rèn)知及行為功能的改變。(7)椎-基底動脈系統(tǒng)的TIA:通常表現(xiàn)為眩暈、頭昏、構(gòu)音障礙、跌倒發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、異常的眼球運(yùn)動、復(fù)視、交叉性運(yùn)動或感覺障礙、偏盲或雙側(cè)視力喪失。臨床孤立的眩暈、頭暈、或惡心很少是由TIA引起。椎-基底動脈缺血的患者可能有短暫的眩暈發(fā)作,但需同時伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征,較少出現(xiàn)暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡、記憶缺失或癲癇等癥狀。
短暫性腦缺血發(fā)作輔助檢查:①頭顱CT有助于排除與TIA類似表現(xiàn)的顱內(nèi)病變。頭顱MRI的陽性率更高,但是臨床并不主張應(yīng)用常規(guī)MRI篩查。②頸動脈超聲檢查:應(yīng)作為TIA患者的一個基本檢查手段,??梢姷絼用}硬化斑塊。但其對輕中度動脈狹窄的臨床價值較低,也無法辨別嚴(yán)重的狹窄和完全頸動脈阻塞。
短暫性腦缺血發(fā)作治療:①TIA是卒中的高危因素,需對其積極進(jìn)行治療,整個治療應(yīng)盡可能個體化。②可干預(yù)的一些主要危險因素包括高血壓、心臟病、心房顫動、糖尿病、吸煙、酗酒、血脂異常、頸動脈狹窄等。③抗血小板聚集藥物:已證實(shí)對有卒中危險因素的患者行抗血小板治療能有效預(yù)防中風(fēng)。對TIA尤其是反復(fù)發(fā)生TIA的患者應(yīng)首先考慮選用抗血小板藥物。④足量的他汀類藥物治療可以減少TIA發(fā)作或降低繼發(fā)腦卒中風(fēng)險。李大媽近些年來盡管糖尿病及其高血壓有所控制,但是抗血小板藥物及他汀類調(diào)脂藥物沒有系統(tǒng)服用。⑤對于已經(jīng)明確存在大動脈粥樣硬化伴狹窄而且適合進(jìn)行干預(yù)者,可以考慮及時開展動脈內(nèi)膜剝離術(shù)或動脈成形術(shù)和支架置入術(shù)。最后筆者提醒大家要牢記李大媽的例子,牢記短暫性腦缺血發(fā)作的臨床特點(diǎn),絕不可小視短暫性腦缺血發(fā)作。