經(jīng)導管主動脈瓣置入術并發(fā)癥觀察及護理進展

謝曼

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院 心胸外科，江蘇 南京)

0 引言

經(jīng)導管主動脈瓣置入術(TAVI)是近年來興起的一種微創(chuàng)手術，與傳統(tǒng)的主動脈瓣置換術相比，TAVI 手術成功率96.9%[1]，是高齡、高手術風險的嚴重主動脈瓣狹窄患者的快捷有效的治療手段。很大程度上減輕了手術風險和創(chuàng)傷，降低患者全因死亡率(TAVI 為3.4%，外科主動瓣置換術為6.5%[2])，值得注意的是，目前為止TAVI 手術相關并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高。包括瓣周漏、局部血管并發(fā)癥、瓣環(huán)破裂、傳導阻滯、術后低心排、腦卒中、急性腎損傷、術后感染等。血管并發(fā)癥最常見(約占10%)，其次為傳導阻滯等嚴重心律失常(約占9%)，急性腦卒中約占3%[3]，瓣環(huán)破裂比較罕見，但它是所有并發(fā)癥中最兇險的，一旦發(fā)生死亡率極高。因此TAVI 手術患者需要密切監(jiān)護，積極預防，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。現(xiàn)總結如下。

1 血管并發(fā)癥及護理

1.1 出血、血腫

是TAVI 手術最常出現(xiàn)的血管并發(fā)癥[4]。

1.1.1 護理

(1)手術當中巡回護士要嚴密監(jiān)測穿刺部位是否出血，血管牽引帶松緊程度和部位，關注穿刺處周圍組織是否出現(xiàn)血腫。發(fā)現(xiàn)出血，要馬上匯報醫(yī)生找出原因立即處理；發(fā)現(xiàn)血腫，要查看血腫大小、張力，同時標記好血腫范圍，以有助于監(jiān)測出血情況；大的血腫可能會伴有心率增快或血壓下降，要注意觀察[5]。(2)術后要求患者平躺，穿刺點用彈力繃帶加壓包扎，砂袋壓迫6h，同時穿刺側(cè)下肢制動12h，絕對臥床24h。期間關注手術穿刺處是否滲血，血腫及皮下出血，監(jiān)測有無足背動脈搏動。一旦出現(xiàn)上述情況應立即匯報醫(yī)生進行壓迫止血、再次加壓包扎。有研究[6]表明：精神緊張是血管迷走神經(jīng)反射的誘因。我們在壓迫時，要和患者溝通，轉(zhuǎn)移患者注意力以降低或消除緊張。按壓的力度要適中，可以有效避免發(fā)生血管迷走神經(jīng)反射。

1.2 腹膜后血腫

較少見，發(fā)生率為0.12%～0.9%[7]，在血管并發(fā)癥中是比較嚴重的。此并發(fā)癥起病緩慢，臨床癥狀隱匿。

護理：(1)術前，手術者要仔細復核手術部位，同時在預定的穿刺部位進行標記，這樣可以保證醫(yī)生手術時精準穿刺。(2)術中巡回護士密切關注患者血壓變化，特別注意有創(chuàng)血壓的換能器要與心臟在同一水平位置，低于心臟水平則高于真實血壓，相反則低于真實血壓，必要時對有創(chuàng)血壓重新校零[8]。

2 術后低心排及護理

對于主動脈瓣病變的心臟，其順應性差，從而心室更容易發(fā)生心肌缺血，而在TAVI 植入過程中的麻醉、快速起搏、容量改變和無心排時都有可能會造成術后低心排。

護理：(1)術后嚴密監(jiān)測患者血流動力學改變，關注患者血壓、心率、中心靜脈壓、肺毛細血管嵌頓壓、肺動脈壓、外周循環(huán)阻力、心輸出量等。當收縮壓小于90mmHg 時，遵醫(yī)囑靜脈泵入多巴胺以提高心肌收縮力、改善心功能。當外周阻力過高，遵醫(yī)囑靜脈泵入硝酸甘油以擴張血管，降低心臟后負荷。(2)術后早期快速補液擴容可以有效糾正低心排，術后3h 之內(nèi)平均輸注液體量為800mL/h，補液的原則是先膠體后晶體，之后依據(jù)患者血氣分析結果、尿量、末梢循環(huán)情況進行補液。補液時，密切關注患者尿量、心率的情況，適時調(diào)整輸液速度和輸液量。(3)術后注意患者保暖，保持中心體溫在36～37oC，以減少心肌耗氧量，提高外周組織灌注，降低乳酸產(chǎn)生[9]。

3 瓣周漏及護理

基本上所有的患者都會發(fā)生不同程度的瓣周漏，但大多數(shù)為輕度的返流而且不會隨著時間的延長惡化[10]。術后瓣周漏的程度與主動脈瓣瓣膜的鈣化嚴重程度相關[11]，放置的瓣膜尺寸過小也會發(fā)生瓣周漏[12]。

護理：(1)術后重點監(jiān)測患者血流動力學情況，如果短時間發(fā)生血流動力學改變或心力衰竭較前加重都可能提示有瓣周漏，要立即做床邊心超。情況嚴重者，立即做好手術準備。(2)術后監(jiān)測瓣膜工作情況及反流情況。術后早期每日行床邊心超，評估術后患者心功能，主動脈瓣關閉不全的程度[13]。術后心率、血壓突然變化要立刻匯報醫(yī)生進行處理。聽診心音，觀察有無心包積液。(3)關注患者主訴，出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀時立即復查心肌酶譜，做床邊心電圖。

4 傳導阻滯及護理

傳導阻滯是TAVI 術后最常見的并發(fā)癥，人工瓣膜對左心室流出道和室間隔心內(nèi)膜下傳導機械壓迫是其常見原因[14]。

護理：(1)術后密切觀察患者心率、心律。心率控制在60～80次/min，發(fā)現(xiàn)異常立即做床邊心電圖。關注臨時起搏器的工作情況，記錄起搏參數(shù)[15]，觀察導線刻度，做好導線固定。(2)告知患者勿劇烈活動頭部，以防止臨時起搏器導線滑脫。對已發(fā)生不可逆的III 度房室傳導阻滯患者，盡早安裝永久起搏器[16]。

5 腦卒中及護理

大部分為操作時損傷主動脈內(nèi)膜，斑塊脫落所致[17]。

護理：(1)護士要嚴密觀察患者的神志情況，評估其意識狀態(tài)，及早發(fā)現(xiàn)有無神經(jīng)系統(tǒng)損害。(2)若出現(xiàn)神志改變、意識模糊，立即匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑予甘露醇靜脈滴注，必要時行頭顱CT，及早處理，最大可能減少梗死范圍。

6 急性腎損傷及護理

TAVI 術中造影劑用量大，加之患者多為高齡，有些術前就有腎功能損害，更易造成術后急性腎損傷。

護理：(1)術后維持正常血壓，保證腎動脈灌注，根據(jù)尿量、尿比重調(diào)整補液量，補液以晶體為主，通過水化療法降低造影劑對腎臟的損害。(2)術后關注患者腎功能指標，觀察血肌酐及尿素氮情況，有異常及時告知醫(yī)生處理。(3)留置尿管，準確統(tǒng)計每小時尿量，注意尿液顏色和性質(zhì)。

7 術后感染及護理

TAVI 因穿刺部位多，各種有創(chuàng)設備儀器的使用，患者自身也存在如高齡基礎疾病多等因素，故感染的風險大大增加[18]。

護理：(1)各種侵入性操作，嚴格執(zhí)行無菌原則。(2)術后持續(xù)氧氣吸入，觀察呼吸頻率及Sp02 情況。(3)加強呼吸道管理，保持呼吸道通暢，促進肺復張，預防肺部感染。(4)根據(jù)醫(yī)囑術后常規(guī)使用抗生素，關注患者血常規(guī)情況，白細胞計數(shù)異常及時匯報醫(yī)生處理。(5)術后三天連續(xù)每日4 次監(jiān)測患者體溫，出現(xiàn)發(fā)熱及時降溫處理。

8 總結

TAVI 是嚴重主動脈瓣狹窄同時為高齡、高手術風險患者的快捷有效的治療手段，在我國仍處在起步階段?；颊咦陨硪泊嬖谌绺啐g基礎疾病多等因素，術后并發(fā)癥會相對較多，及時識別和處理術后可能發(fā)生的并發(fā)癥并至關重要，術后相關的護理和觀察也會在實踐中不斷積累與完善。