兒童新型冠狀病毒感染疾病疑似病例的管理建議

賓松濤，胡曉琴，何文姬,2*，張霞

(1.昆明市兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科，云南 昆明；2.云南省兒童重大疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，云南 昆明)

1 定義

1.1 疑似病例

1.1.1 流行病學(xué)史

(1)發(fā)病前2 周內(nèi)在武漢地區(qū)或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅行史或居住史。

(2)發(fā)病前2 周內(nèi)曾接觸過(guò)來(lái)自武漢地區(qū)或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或呼吸道癥狀的患者。

(3)發(fā)病前2 周內(nèi)與已確診或疑似COVID-19 病例有密切接觸史。

(4)有聚集發(fā)?。撼嘶純和?，周?chē)€有其他發(fā)熱或呼吸道癥狀患者，其中有疑似或確診COVID-19 病例。

(5)孕母有疑似或確診COVID-19 的新生兒。

(6)到過(guò)2 周內(nèi)診斷出COVID-19 的急診/門(mén)診或病房，且未進(jìn)行有效防護(hù)[5]。

1.1.2 臨床表現(xiàn)

(1)發(fā)熱、乏力、干咳，部分患兒可以無(wú)發(fā)熱或低熱。

(2)上述影像學(xué)表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為能更清晰顯示肺部病變。表現(xiàn)為肺外側(cè)帶磨玻璃影為特點(diǎn)，也可表現(xiàn)斑片狀高密度影，或?qū)嵶冇芭c磨玻璃影共存，呈斑片狀致密影夾雜周?chē)ゲＡв案淖?。少?shù)呈類(lèi)支氣管肺炎改變，表現(xiàn)為肺葉內(nèi)散在點(diǎn)狀或斑片狀密度不均高密度影，下葉病灶常較上葉重，肺外后帶較肺尖部、中央?yún)^(qū)多見(jiàn)。重型患兒可有雙肺多發(fā)肺葉病灶[6,7]。

(3)發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档停蛄馨图?xì)胞計(jì)數(shù)減少。

滿(mǎn)足任何一條流行病學(xué)史，且符合任何2 條臨床表現(xiàn)；無(wú)流行病學(xué)史，滿(mǎn)足3 條臨床表現(xiàn)。

1.2 確診病例

疑似病例，具備以下病原學(xué)證據(jù)之一者：

1.2.1 鼻咽拭子、痰液、糞便或血液等標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光PCR 檢測(cè)SARS-CoV-2 核酸陽(yáng)性；

1.2.2 上述標(biāo)本病毒基因測(cè)序與已知的 SARS-CoV-2 高度同源；

1.2.3 上述標(biāo)本分離培養(yǎng)到 SARS-CoV-2 顆粒。

提示具有流行病學(xué)依據(jù)的疑似病例，即使鼻咽拭子實(shí)時(shí)熒光PCR 檢測(cè) SARS-CoV-2 核酸陰性也不宜輕易排除診斷，應(yīng)增加下呼吸道標(biāo)本或多次重復(fù)上呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)。

2 疑似病例管理流程

2.1 預(yù)檢分診預(yù)檢分診人員進(jìn)行二級(jí)防護(hù)

醫(yī)用防護(hù)服、醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)眼罩/面罩、醫(yī)用乳膠手套、防護(hù)鞋、工作帽。所有進(jìn)入醫(yī)院患兒及陪同家長(zhǎng)均需預(yù)檢分診，患者以家庭為單位，需間隔1.5 米以上。

2.2 發(fā)熱門(mén)診醫(yī)護(hù)人員均進(jìn)行二級(jí)防護(hù)

在發(fā)熱門(mén)診實(shí)行一室一診制，候診患者以家庭為單位，需間隔1.5 米以上。就診過(guò)程中懷疑為疑似病例時(shí)，經(jīng)院內(nèi)專(zhuān)家組認(rèn)定后啟動(dòng)疑似病例流程，收治隔離病房。

2.3 急診科 醫(yī)護(hù)人員均進(jìn)行二級(jí)防護(hù)

重癥、危重癥患兒來(lái)院時(shí)，在急診預(yù)檢分診護(hù)士護(hù)送下進(jìn)入急診區(qū)，先在防護(hù)條件下隔離患兒及陪同家長(zhǎng)并實(shí)施必要的急救措施，同時(shí)詢(xún)問(wèn)流行病學(xué)史，就診過(guò)程中懷疑為疑似病例時(shí)，經(jīng)院內(nèi)專(zhuān)家組認(rèn)定后啟動(dòng)急診疑似病例流程：收治隔離病區(qū)的單間重癥病房。

2.4 隔離病房[8]為單間病房

醫(yī)生、護(hù)士及保潔人員均實(shí)行三級(jí)防護(hù)：穿戴一次性工作帽、醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)面罩或全面型呼吸防護(hù)器或正壓式頭套、防護(hù)服外加一次性防滲透隔離衣、一次性乳膠手套、一次性鞋套，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。隔離病房為單間病房，收治疑似病例，實(shí)行一患一陪制，其陪護(hù)人員為固定人員。放射科提供專(zhuān)用通道及固定一間CT 室為疑似病例檢查用。疑似病例行胸部CT 檢查前，先由醫(yī)護(hù)人員電話通知CT 室，并告知患兒的基本信息以及是否需要鎮(zhèn)靜，CT 室確認(rèn)后決定是否通知麻醉醫(yī)生，醫(yī)技人員及麻醉醫(yī)生按要求做好三級(jí)防護(hù)后通知預(yù)約的醫(yī)護(hù)人員護(hù)送患兒走專(zhuān)用通道進(jìn)行胸部CT 檢查，護(hù)送人員也需要按要求做好防護(hù)，檢查后由專(zhuān)門(mén)人員對(duì)患兒經(jīng)過(guò)的通道及CT 室進(jìn)行消毒。盡快采集鼻咽拭子進(jìn)行核酸檢測(cè)，第一天呈陰性，第二天進(jìn)行第二次鼻咽拭子核酸檢測(cè)。如果核酸檢測(cè)結(jié)果提示陽(yáng)性，按傳染病轉(zhuǎn)運(yùn)流程轉(zhuǎn)到定點(diǎn)醫(yī)院治療。疑似病例中提示具有流行病學(xué)依據(jù)的病例，即使鼻咽拭子實(shí)時(shí)熒光 PCR 檢測(cè) SARS-CoV-2 核酸陰性也不宜輕易排除診斷，增加糞便、血液、下呼吸道標(biāo)本或多次重復(fù)上呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)，增加病毒基因測(cè)序及分離培養(yǎng)。疑似病例處理檢測(cè)SARS-CoV-2核酸，還需要檢測(cè)其他病原體，包括其他病毒、細(xì)菌、非典型病原體。若SARS-CoV-2 核酸經(jīng)多種方法多次檢測(cè)仍為陰性的患兒視病情輕重現(xiàn)在居家隔離2 周，口服藥物治療或者繼續(xù)住院按其他病原體的肺炎診療。居家隔離的患兒在隔離期間如有癥狀加重，到定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)熱門(mén)診就診；繼續(xù)住院治療肺炎的患兒后期如有必要?jiǎng)討B(tài)檢查多部位標(biāo)本的SARS-CoV-2 核酸，如發(fā)現(xiàn)有陽(yáng)性結(jié)果，送定點(diǎn)醫(yī)院治療。

3 治療

治療方案按照兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范(2019)年版[9]。

3.1 治療原則

病原體治療為主，對(duì)癥和支持治療為輔。住院期間動(dòng)態(tài)檢查淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及百分比。

3.2 一般資料

臥床休息，對(duì)癥支持治療；維持水、電解質(zhì)及內(nèi)環(huán)境平衡；檢測(cè)生命體征。

3.3 霧化治療

α1b 干擾素霧化治療，每日2 次。

3.4 肺功能檢查

不安排肺功能檢查。

支氣管鏡診療[10]：符合以下緊急適應(yīng)證的患兒需要嚴(yán)格甄別及分級(jí)防護(hù)下才行支氣管鏡診療術(shù)[6]：①?lài)?yán)重氣道梗阻需行支氣管鏡檢查明確病因及介入治療解除梗阻，如喉鳴伴呼吸困難、疑喉軟化、喉璞、異物、占位性(血管瘤、囊腫、腫瘤等)疾病、中心氣道狹窄或軟化、管內(nèi)占位或外壓、氣管食管瘺等；②疑氣管支氣管異物者；③重癥肺炎經(jīng)積極抗感染治療效果欠佳，高熱不退和(或)胸部影像學(xué)檢查無(wú)改善或進(jìn)行性加重，需要支氣管鏡到達(dá)病變部位采集標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)診斷和介入治療者；④疑廣泛性塑型性支氣管炎者；⑤大咯血的病因診斷及搶救；⑥撤離呼吸機(jī)困難需明確病因者；⑦胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂者；⑧氣道燒灼傷需急診探查者；⑨非固體物質(zhì)吸入，如溺油、溺糞等；⑩急診心胸外科圍手術(shù)期患兒的氣道評(píng)估和管理；困難氣道需引導(dǎo)氣管插管者。

3.5 重癥、危重癥病例

3.5.1 治療原則

強(qiáng)調(diào)有效的氧療后呼吸支持，重視基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥及繼發(fā)感染，重要器官的功能支持。

3.5.2 呼吸支持

根據(jù)患患兒呼吸困難的程度以及低氧血癥的緩解程度，及時(shí)調(diào)整呼吸支持的方法，包括鼻導(dǎo)管、面罩吸氧、高流量鼻導(dǎo)管吸氧、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣、有創(chuàng)機(jī)械通氣，在有創(chuàng)機(jī)械通氣中警惕呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，在人機(jī)不合拍時(shí)需要鎮(zhèn)靜劑肌松。

3.5.3 循環(huán)支持

休克患兒進(jìn)行充分液體復(fù)蘇，改善微循環(huán)，使用血管活性藥物，同時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。

3.5.4 每日復(fù)查血常規(guī)，動(dòng)態(tài)檢查淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及百分比。

3.5.5 床旁胸片動(dòng)態(tài)觀察肺部病變的變化情況。

3.5.6 糖皮質(zhì)激素治療

影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過(guò)度激活狀態(tài)的患者，酌情短期內(nèi)(3-5 日)使用糖皮質(zhì)激素，劑量不超過(guò)相當(dāng)于甲潑尼龍1-2mg/kg/日。

3.6 抗病毒治療

影像學(xué)呈病毒性肺炎改變時(shí)，病原學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果且淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)呈進(jìn)行性下降時(shí)，可酌情考慮使用洛匹那韋/利托那韋，用法用量為：14d 至6 個(gè)月的嬰幼兒，推薦劑量為每次16/4mg/kg 或300/75mg/m2，每日兩次；6 個(gè)月至18 歲兒童，推薦劑量為每次230/57.5mg/m2，每日兩次，但不能超過(guò)成人推薦劑量(每次400/100mg，每日兩次)

4 出院標(biāo)準(zhǔn)[4]

4.1 體溫恢復(fù)正常3 天以上；

4.2 呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；

4.3 肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善。

5 出院后注意事項(xiàng)

出院后仍需要加強(qiáng)患兒、陪同家長(zhǎng)與其他家庭成員的防護(hù)，保持室內(nèi)通風(fēng)，建議應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行在家14 天自我健康狀況監(jiān)測(cè)，佩戴口罩。

考慮到SARS-CoV-2 的檢測(cè)仍有局限性，對(duì)于臨床高度疑似的COVID-19 病例，需要做嚴(yán)格的隔離觀察并給予有效的治療。后期回顧社區(qū)后開(kāi)展疑似病例的甄別和管理優(yōu)化，為社區(qū)的防控提供新的依據(jù)[5]。目前新冠病毒特異性血清抗體(IgM 和IgG)檢測(cè)方法已經(jīng)上市[11]，尚未用于臨床，此方法既可以彌補(bǔ)核酸檢測(cè)的不足，提高新冠病毒感染的確診率，又可以避免采集鼻咽拭子標(biāo)本所冒被感染的風(fēng)險(xiǎn)，采集血液標(biāo)本簡(jiǎn)便而安全。希望盡快用于臨床?？傊?，規(guī)范疑似病例的管理可最大程度減少漏診，對(duì)防控工作極為有利。