1 例骶骨脊索瘤高齡患者術(shù)后引起疑似艱難梭菌相關(guān)性腹瀉的護(hù)理

古廣梅，陳燕珍，周惠蘭，張偉玲

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 骨腫瘤科，廣東 廣州)

0 引言

艱難梭菌( Clostridium difficile)[1]，為一種革蘭氏染色陽性、可形成芽孢的專性厭氧菌，它是院內(nèi)腹瀉的常見起因，將近1/4 的抗生素相關(guān)性腹瀉與其緊密相關(guān)[2]。正常情況下，艱難梭菌不會(huì)引起疾病，但一旦大量使用青霉素類、頭孢類等抗生素時(shí)，就會(huì)打破人體腸道的微生態(tài)平衡和正常菌群的分布，艱難梭菌就會(huì)趁機(jī)大量繁殖衍生，從而引發(fā)艱難梭菌相關(guān)性腹瀉(CDAD)[3]。我科2018年11 月收治1 例骶骨脊索瘤高齡患者，行臀部-右側(cè)大腿巨大腫瘤廣泛切除、尾骨切除、坐骨神經(jīng)、臀上下血管探查、皮瓣成形術(shù)。術(shù)后十天未解大便，因便秘予輝力灌腸液133mL 灌腸后出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉，經(jīng)過一系列治療后患者嚴(yán)重腹瀉得到控制并康復(fù)出院。為了預(yù)防骶骨脊索瘤高齡患者在術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉的發(fā)生，應(yīng)積極有效且有針對(duì)性的做好預(yù)防措施。鑒于此，針對(duì)骶骨脊索瘤高齡患者術(shù)后引起相關(guān)性腹瀉進(jìn)行總結(jié)，為臨床護(hù)理工作提供參考。

1 病例摘要

患者，林某，女，76 歲，診斷：骶骨脊索瘤？患者因2018 年2月無意中發(fā)現(xiàn)右臀部隆起一包塊，伴腰骶部輕度疼痛感，質(zhì)硬，邊緣不清，不可推動(dòng)，后因腫物逐漸增大，外院MR 示：右側(cè)臀部可見一巨大不規(guī)則腫塊，考慮惡性、肉瘤可能，病理穿刺活檢結(jié)果示：考慮為腫瘤，傾向于間葉源性腫瘤入院。2018 年11 月入院后完善了手術(shù)前的各項(xiàng)檢查，在無任何手術(shù)禁忌癥的情況下在全麻下行臀部-右側(cè)大腿巨大腫瘤廣泛切除、尾骨切除、坐骨神經(jīng)、臀上下血管探查、皮瓣成形術(shù)。術(shù)后飲食：禁食→流質(zhì)→普食，術(shù)后五天內(nèi)傷口引流管連續(xù)引出血性液超過300mL/天，10 天未解大便，在此期間患者訴有腹痛、腹脹、惡心及嘔吐等不適，護(hù)理方面也予指導(dǎo)飲食宣教及腹部順時(shí)針按摩均無效，術(shù)后第10 天遵醫(yī)囑予使用輝力灌腸液133mL 灌腸后解大便一次，量極多，第11 天始后開始出現(xiàn)嚴(yán)重的腹瀉7-8 次/天，為稀爛便，量一般，連續(xù)使用止瀉藥物治療6 天無效，請(qǐng)多學(xué)科會(huì)診、大便培養(yǎng)2 次、大便艱難梭菌培養(yǎng)1 次、產(chǎn)毒素艱難梭菌分子快速檢測(cè)1 次及更改抗生素藥物4次，培養(yǎng)結(jié)果示：疑似艱難梭菌引起的相關(guān)性腹瀉，遵醫(yī)囑啟動(dòng)了抗艱難梭菌治療方案，經(jīng)過抗艱難梭菌治療方案后患者嚴(yán)重腹瀉得到控制，控制在2-3 次/天，糞便為成形便，量一般，于2019 年1 月31 日康復(fù)出院。

2 護(hù)理措施

2.1 手術(shù)后的觀察

注意觀察患者的生命體征、引流量及各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果。手術(shù)后三天內(nèi)均有發(fā)熱，最高體溫是38.5 攝氏度，經(jīng)過冰敷降溫和口服樂松60mg 后體溫可降至正常，并囑患者每日飲水量超過2500mL，Q4h 監(jiān)測(cè)體溫，連續(xù)監(jiān)測(cè)三天。術(shù)后連續(xù)五天傷口引流量引出血性液超過300mL，應(yīng)注意觀察每天傷口引流引出的顏色、量、性質(zhì)，特別是注意觀察術(shù)后三天內(nèi)的引流量，如每小時(shí)超過100mL，連續(xù)3 小時(shí)超過300mL 以上，應(yīng)注意有無出血性休克的可能；及時(shí)觀察患者各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果，有無貧血及低蛋白的癥狀，因艱難梭菌感染患者會(huì)存在明顯的低蛋白血癥，低蛋白血癥的原因可能為艱難梭菌感染后，艱難梭菌在腸道內(nèi)大量迅速繁殖，釋放毒素A 和毒素B，導(dǎo)致胃腸道粘膜損傷和免疫反應(yīng)[4]，從而引起蛋白從腸道丟失。通過檢驗(yàn)患者有輕度貧血及低蛋白的現(xiàn)象，術(shù)后遵醫(yī)囑予靜脈輸注20%白蛋白100mL 6 天，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師及中醫(yī)科會(huì)診，改善患者飲食及口服中藥調(diào)節(jié)身體，復(fù)查時(shí)輕度貧血及低蛋白血癥有所改善。注意傾聽患者的主訴，艱難梭菌的臨床表現(xiàn)主要是腹瀉、腹脹、發(fā)熱、惡心、嘔吐及脫水等癥狀，注意病人有無此癥狀，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。

2.2 注意無菌操作

注意各項(xiàng)操作的無菌原則：醫(yī)生傷口換藥、深靜脈置管換藥、靜脈輸液及會(huì)陰沖洗等各項(xiàng)操作時(shí)應(yīng)注意無菌操作原則，避免感染。因患者傷口接近肛門處，術(shù)后為預(yù)防患者大便時(shí)污染到傷口，術(shù)后予肛門處接肛袋保護(hù)，間隔一天使用衛(wèi)生棉條塞肛交替使用，以免長(zhǎng)期使用肛袋造成肛周皮膚破損。在使用肛袋期間應(yīng)注意觀察肛周皮膚情況，有無紅、腫及糜爛的情況，注意保持皮膚清潔、干燥，可使用賽膚潤(rùn)和3M 噴劑保護(hù)皮膚；針對(duì)老年、高危患者、合并多種基礎(chǔ)病、慢性病和大量使用抗生素等易感患者，予以重點(diǎn)護(hù)理，在接觸這類患者注意手衛(wèi)生消毒；醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬應(yīng)注意手衛(wèi)生。醫(yī)護(hù)人員接觸患者的任何分泌物及體液時(shí)都應(yīng)佩戴一次性手套，用后棄去并洗手，且醫(yī)療器械和護(hù)理設(shè)備應(yīng)盡量專人專用，做好隔離設(shè)施，避免出現(xiàn)交叉感染。

2.3 標(biāo)本檢測(cè)

糞便艱難梭菌培養(yǎng)是一種簡(jiǎn)便、靈敏的檢測(cè)方法[5]，盡早采集患者糞便標(biāo)本送檢，以便及早發(fā)現(xiàn)是否存在感染的風(fēng)險(xiǎn)。必要時(shí)并采集患者病床、地面、個(gè)人物品等標(biāo)本進(jìn)行艱難梭菌培養(yǎng)。每天注意觀察患者腹瀉的次數(shù)、性狀及量，患者有無惡心、嘔吐等不適。嚴(yán)重腹瀉應(yīng)給予輸液支持治療，糾正液體丟失及水電解質(zhì)紊亂，遵醫(yī)囑每天靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液，從而維持水電解質(zhì)平衡。避免與患者直接接觸糞便，戴手套，合理的處理患者的糞便以及其他患者使用過的污染物也是必要的預(yù)防手段。囑患者及家屬要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，注意要養(yǎng)成勤洗手的習(xí)慣。

2.4 抗生素的應(yīng)用

長(zhǎng)期大量應(yīng)用抗生素作用于腸道細(xì)菌的廣譜抗生素可殺滅或抑制腸道內(nèi)乳酸桿菌和雙歧桿菌等正常菌群的細(xì)菌，失去或減弱了對(duì)艱難梭菌的拮抗作用，而對(duì)這些抗生素耐藥的艱難梭菌則大量繁殖，引起菌群失調(diào)，導(dǎo)致抗生素相關(guān)性腹瀉[6]。記錄好患者使用抗生素后的情況，抗生素應(yīng)用比例、抗生素應(yīng)用天數(shù)，記錄患者糞便潛血陽性情況、生化檢查情況。臨床中注意觀察患者使用抗生素后出現(xiàn)腹瀉的情況，如有腹瀉應(yīng)做好記錄，腹瀉的次數(shù)、性狀及量，出現(xiàn)腹瀉次數(shù)超過3 次/天，大便為稀爛，量少時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，是否需要更改抗生素藥物治療，停止使用原致腹瀉的抗生素，如果仍然需要治療原發(fā)感染，應(yīng)使用少用引起抗生素相關(guān)性腹瀉的抗生素藥物，如氨基糖普類、大環(huán)內(nèi)醋類、磺胺類、萬古霉素、四環(huán)素，避免使用克林霉素、頭抱菌素類、廣譜青霉素類，以及在病例中引起腹瀉的抗生素。此患者更改了抗生素藥物4 次，經(jīng)過多次更改抗生素藥物，患者嚴(yán)重腹瀉的情況有所改善，大便每天1-3 次，性狀成形，量一般。對(duì)于抗生素引起相關(guān)性腹瀉的治療，關(guān)鍵在于及早認(rèn)識(shí)，及時(shí)停用原抗生素，糾正水電解質(zhì)紊亂，服用調(diào)整腸道菌群藥物。許多由艱難梭菌感染引起的腸道疾病的患者停用抗生素后效果都很好，且這種方法不會(huì)導(dǎo)致感染的復(fù)發(fā)。

3 總結(jié)

惡性腫瘤患者引起腹瀉發(fā)生率較高，艱難梭菌感染也是其中的重要原因之一，但臨床中辨別相對(duì)困難。近年來，相關(guān)研究表明一些抗生素使用后容易對(duì)引起艱難梭菌感染發(fā)生率增高的可能，原因是抗生素使用腸道菌群感染，而一些抗生素對(duì)厭氧菌效果不好甚至耐藥，從而誘發(fā)艱難梭菌感染。例如環(huán)丙沙星和頭孢曲松的使用會(huì)導(dǎo)致艱難梭菌感染明顯增加[7]。艱難梭菌相關(guān)性腹瀉的致病菌艱難梭菌主要是通過糞口途徑傳播的[8]，且可在空氣中存活數(shù)月甚至數(shù)年，再經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的手及受污染的醫(yī)療器材及環(huán)境等進(jìn)行傳播[9]，故艱難梭菌相關(guān)性腹瀉發(fā)病率較高。因此，必須積極采取有效且有針對(duì)性的護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)。對(duì)于高齡患者在手術(shù)后也極易引起艱難梭菌相關(guān)性腹瀉，在此例患者中通過采用一系列護(hù)理措施、會(huì)診及更改使用抗生素等方案，讓患者嚴(yán)重腹瀉得到了控制并康復(fù)出院。通過此案例對(duì)艱難梭菌相關(guān)性腹瀉的認(rèn)識(shí)及護(hù)理意識(shí)、加強(qiáng)高危易感患者的護(hù)理、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則、手衛(wèi)生、掌握簡(jiǎn)便快捷的檢測(cè)方法以及針對(duì)性的使用抗生素。避免發(fā)生艱難梭菌相關(guān)性腹瀉的關(guān)鍵在于合理使用抗生素，不要長(zhǎng)時(shí)間、大劑量使用抗生素。