促性腺激素釋放激素拮抗劑在輔助生殖技術中的應用研究進展

孫曉曉，張翠蓮

(鄭州大學人民醫(yī)院河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州)

0 引言

20 世紀80 年代初澳大利亞的Alan Trounson 醫(yī)生引入了超促排卵的概念{葉靜，2015 #27}，輔助生殖技術進入了全新的時代，極大的提高了助孕患者的成功率。但在臨床促排卵過程中，早發(fā)黃體生成素(luteinizing hormone，LH)峰會使卵子在未完全發(fā)育成熟時提前排出，從而影響成熟卵子的質量及數(shù)量，甚至未獲得可利用胚胎，導致周期取消[1]。促性腺激素釋放激素激動劑長方案及促性腺激素釋放激素拮抗劑均可以有效抑制LH 峰且具有不同的特點。2014 年拮抗劑在國內全面上市，近幾年通過各生殖中心的不斷學習應用和經(jīng)驗積累，拮抗劑的應用已逐漸成熟，但在具體臨床應用中仍存在一些爭議，本文將從周期預處理、扳機、促性腺激素(gonadotropi，Gn)劑量等拮抗劑方案應用的重要環(huán)節(jié)方面，結合國內外文獻進行綜述，以期為拮抗劑的最佳用法提供理論依據(jù)。

1 周期預處理

拮抗劑方案中，因沒有長方案對垂體的抑制作用，促卵泡生成素(Follicle Stimulating Hormone，F(xiàn)SH)水平往往在前次月經(jīng)周期的黃體晚期伴隨黃體功能的退化即有緩慢升高，此時不同竇卵泡的FSH 閾值不盡相同，較為敏感、FSH 閾值偏低的竇卵泡從黃體晚期即開始發(fā)育，造成下一月經(jīng)卵泡發(fā)育的同步性較差，最終導致獲卵數(shù)目、成熟卵子和可用胚胎數(shù)減少 ，通過預處理糾正和改善早卵泡期竇卵泡的不均一性對于改善患者IVF 治療結局是一項積極有效的措施，同時有利于周期規(guī)劃，增加方案的靈活性[2-4]，但也有學者認為行口服避孕藥(OCP)預處理后內源性LH 水平降低，可能影響子宮內膜容受性。目前常用的預處理藥物主要包括OCP、雌激素、GnRH-A 等。一項隨機對照研究，納入OCP+拮抗劑組(n=110)、拮抗劑組(n=111)、長方案組(n=111)3 組，發(fā)現(xiàn)3 組間獲卵數(shù)及優(yōu)質胚胎數(shù)相似，OCP 預處理可以很好地進行周期控制[5]，但也有文獻表明，OCP 預處理延長了Gn 刺激時間、增加了Gn 用量[6]。高齡及低反應患者往往卵泡募集不規(guī)律，獲卵少，可利用胚胎少，應用拮抗劑方案前行周期預處理顯得尤為重要。一些針對卵巢低反應的患者的研究也表明，在黃體期給予預處理后，在下一個周期可提高獲卵數(shù)及可移植胚胎數(shù)[7]，降低周期取消率，臨床妊娠率有上升的趨勢[8]，Guivarc'h-Leveque A 等人也證實了其安全性[9]。對卵巢功能不全的患者，在行拮抗劑方案前3 月給予補佳樂 2mg/天，結果發(fā)現(xiàn)雌激素預處理可以降低卵巢功能不全患者FSH 水平，提高獲卵數(shù)及成熟卵子數(shù)[10]。但高反應及正常反應患者是否行OCP 預處理，存在爭議。2017 年一項納入正常反應人群和多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)S 人群的meta 分析顯示，拮抗劑固定方案應用OCP 預處理的持續(xù)妊娠率與激動劑長方案相當，拮抗劑靈活方案應用OCP 預處理的持續(xù)妊娠率顯著更低[11]。2010 年一項納入6 項正常反應人群研究的meta 分析顯示，應用拮抗劑方案進行OCP 預處理，持續(xù)妊娠率顯著低于未進行OCP 預處理組[12]，這可能是預處理影響了內膜容受性的結果。Pereira N 等人在正常反應人群進行OCP 預處理和雌激素預處理的對比研究發(fā)現(xiàn)，兩種預處理對妊娠結局無影響，但雌激素預處理可見減少刺激時間[13]。由此我們可以看出，在高齡及低反應人群，行拮抗劑方案前進行預處理似乎是可行的方案，但在正常人群和高反應人群還需要我們進一步研究和探討。

2 Gn 的啟動劑量

卵巢對FSH 有一個最低的劑量要求，低于此閾值，即使無限的延長用藥的時間，卵泡也不會發(fā)育，劑量增加到閾值以上10%-30%就可引起卵泡正常發(fā)育，再增加劑量只會引起卵巢過度的反應[14]，Gn 的用量需要根據(jù)患者的年齡、AFC、基礎FSH 和體表面積綜合決定。拮抗劑方案Gn 劑量的選擇主要是依據(jù)卵巢反應性行“遞增”或“遞減”及“個體化”方案的選擇。一項前瞻性RCT研究[15]，納入225 名年齡＜30 歲的PCOS 患者，根據(jù)FSH 給藥方案的不同分為3 組(遞增方案：75 IU FSH×6 天，然后以37.5 IU增量；遞減方案：225 IU FSH×3 天→150 IU×3 天，根據(jù)卵泡生長情況以75 IU 或150 IU 維持到hCG 日；序貫調整方案：d1：150 IU →d2：75 IU →d3：150 IU，以此規(guī)律變化一直到d6，根據(jù)卵泡生長情況以75 IU 或150IU 維持到hCG 日)每組75 人，評估不同給藥方案下患者的治療結局發(fā)現(xiàn)：與遞增方案相比，應用遞減方案的Gn 用量(P＜0.001)和Gn 刺激天數(shù)(P＜0.001)顯著降低，臨床妊娠率、著床率和活產率相當。AMH＞4.6ng/mL 的PCOS 患者對Gn 產生抗性，需要加大劑量，但要預防OHSS 的發(fā)生[16]。COS 中卵泡的發(fā)育依賴于外源性Gn 的刺激，若外源性Gn 量過低，將使一部分對FSH 敏感性較低的卵泡不能同步發(fā)育而產生一種低反應的現(xiàn)象，這部分患者增加外源性Gn 用量即可增加同步化發(fā)育的卵泡數(shù)，所以對于拮抗劑方案尤其是卵巢低反應患者，一般選擇大劑量啟動Gn，優(yōu)化卵泡同步性，提高獲卵數(shù)。

3 扳機策略

扳機是促進卵母細胞發(fā)育成熟的最后階段和促進卵母細胞減數(shù)分裂恢復的關鍵時刻，掌握良好的扳機時機，對獲得一批優(yōu)質卵母細胞及胚胎十分重要。扳機太早，獲卵少、卵母細胞成熟度差，扳機太晚，卵母細胞過成熟，激素水平增高、增加OHSS 的風險，同時影響子宮內膜容受性，影響妊娠結局。扳機的時機我們需要考慮主導卵泡大小、LH 水平、雌孕激素水平以及前次促排卵周期情況等綜合抉擇。

主導卵泡大小是臨床中常用的衡量扳機時機的參考指標，自然周期排卵前卵泡直徑一般為18-20mm，所以COS 中常用當2-3個主導卵泡直徑達17 mm 或者18 mm 以上進行扳機作為“理想”標準[17]。一項探究拮抗劑方案扳機時機對妊娠結局影響的前瞻性隨機研究，患者被隨機分為2 組：早期HCG 注射組(208 例)，即當3 個以上主導卵泡直徑達17mm，給予人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG) 10 000IU 扳機；推遲HCG注射組(205 例)，當主導卵泡直徑達到17mm，2d 以后給予HCG。結果顯示推遲組＞17mm 卵泡數(shù)，HCG 日E2，P 水平顯著增加；但繼續(xù)妊娠率和胚胎著床率下降[18]。

雌孕激素水平也是扳機參考的一項重要指標。雌激素過高時，多卵泡發(fā)育，預期OHSS 發(fā)生風險大，可以適當提前扳機，雌激素水平經(jīng)歷峰值后到達平臺期或開始下降，可能標志著提前排卵，也可以適當扳機[17]。晚卵泡期孕激素水平增高，內膜提早進入分泌期改變，可能會使胚胎與子宮內膜發(fā)育不同步，從而影響子宮內膜容受性，影響妊娠結局，尤其拮抗劑方案，因不能抑制內源性LH水平，發(fā)生內膜提前發(fā)育的可能性大，所以需根據(jù)孕激素水平適當提前扳機[19]。

還有很多影響扳機時間的因素，比如LH 的升高，可能意味著內源性LH 峰的出現(xiàn)，提前排卵，應考慮適當提前扳機。一項研究[20]對55 例拮抗劑方案IVF 患者行內膜組織學檢測并進行相關分析，結果提示啟動日LH 水平越高，Gn 用藥時間越長，內膜發(fā)育不同步的可能性越大。綜合來看拮抗劑扳機時機需要考慮主導卵泡大小、LH 水平、雌孕激素水平以及前次促排周期情況等綜合抉擇，但延遲扳機可能會影響子宮內膜的容受性，進而影響結局，但仍需要大量的高質量研究去進一步證明。

過去幾十年，激動劑長方案一直是應用比較廣泛的促排卵方案，但因其垂體抑制的作用，需要外源性的HCG 作用于LH 受體，引起LH 峰，促進卵泡的最終成熟，但其半衰期長，持續(xù)刺激黃體產生超生理激素的雌孕激素，增加了卵巢過度刺激綜合征(Ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)的發(fā)生風險。后來有學者發(fā)現(xiàn)促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin-releasing hormone-agonists，GnRH-a)可以直接刺激內源性LH 峰，促進卵泡生長，由于LH 水平升高持續(xù)時間短，避免了HCG 引其的OHSS風險，但因GnRh-aLH 高峰持續(xù)時間短，其隨后的負反饋抑制內源性的LH 和FSH 水平，造成黃體功能不足，可能影響新鮮周期結局。有學者提出加強黃體支持，比如在原來黃體支持基礎上添加雌孕激素、添加HCG 黃體支持等，但目前仍缺乏直接證據(jù)證明其有效性。楊碩[21]等人在高齡人群中應用GnRh-a 結合小劑量HCG 雙扳機，沒有增加OHSS 風險，得到了滿意的妊娠結局。目前拮抗劑的扳機類型選擇還需要根據(jù)患者情況進行個體化定制。

4 移植策略與黃體支持

拮抗劑方案是否行全胚冷凍一直是有爭議的，一項納入530個移植周期(新鮮移植351 個周期；全胚冷凍移植179 周期)的前瞻性隊列研究表明，拮抗劑行方案冷凍周期結局更優(yōu)[22]，同時也有研究表明，拮抗劑方案新鮮周期加強黃體支持可以達到和冷凍移植相當?shù)娜焉锫?，但需要考慮扳機日孕酮水平對子宮內膜容受性的影響[23]。2 種移植策略各有優(yōu)缺點，我們在進行移植方案選擇時需要考慮新鮮移植的內膜容受性及全胚冷凍的風險，權衡利弊，同時期待更高質量的研究進行研究。

由于超促排卵本身對黃體功能的影響以及拮抗劑對黃體功能的影響，拮抗劑在進行新鮮周期時往往需要增加黃體支持，尤其是GnRh-a 扳機時，這基本得到普遍認可，主要方法包括單次添加HCG、多次添加HCG、強化雌孕激素等，具體哪種方案更優(yōu)目前仍缺乏高質量研究。對2000-2016 年的文獻進行檢索，最終納入4篇符合標準的RCT 研究，其中1 篇顯示添加雌激素可以提高種植率，余3 篇提示添加雌激素并對拮抗劑方案種植率、妊娠率并無影響[24]。刁飛揚等人的研究表明，拮抗劑方案行激動劑扳機后淡出添加雌孕激素無法替代HCG[25]，所以拮抗劑方案黃體支持是否添加雌激素還有待研究。

5 小結

拮抗劑方案在國內的應用已逐漸成熟，用法多趨向于靈活用法。在高反應人群和低反應人群中的應用也取得了很好的療效，大大降低高反應人群的OHSS 發(fā)生風險，降低低反應患者的周期取消率、Gn 用量及時長，越來越受青睞，甚至有人預言，以后將是拮抗劑時代。但關于拮抗劑方案應用的幾個環(huán)節(jié)把控，還需要更多臨床數(shù)據(jù)研究，更加很好地去應用拮抗劑方案，提高臨床效率及有效性，更加安全合理的把拮抗劑方案應用于臨床。