中醫(yī)藥治療中風(fēng)后抑郁的臨床研究概況

潘桂恒，譚文瀾，林自進(jìn)，覃旭勝

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，廣西 南寧；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧)

0 引言

腦卒中系全球最常見(jiàn)的腦血管疾病之一，流行病學(xué)調(diào)查顯示我國(guó)該病發(fā)生率為1～2‰[1]，該病高發(fā)于中老年人，隨著社會(huì)人口老齡化的不斷發(fā)展，該數(shù)據(jù)將呈上升趨勢(shì)。腦卒中易并發(fā)抑郁、肺部或尿路感染、深靜脈血栓形成等多種嚴(yán)重并發(fā)癥。卒中后抑郁又稱(chēng)中風(fēng)后抑郁，其嚴(yán)重影響患者機(jī)體功能的恢復(fù)，導(dǎo)致認(rèn)知功能和機(jī)體功能的減退，不僅影響患者預(yù)后，而且增加其家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。該并發(fā)癥是卒中后常見(jiàn)的心理障礙[2-4]，以淡漠、興趣下降、心境低落、睡眠障礙、體質(zhì)量減輕、注意力下降等為主要臨床表現(xiàn)，甚者出現(xiàn)早醒、無(wú)價(jià)值感、幻想、幻覺(jué)、自殺等癥狀[5]。目前，中風(fēng)后抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)世界衛(wèi)生組織 “國(guó)際疾病分類(lèi)第10 版”(ICD-10)、美國(guó)精神醫(yī)學(xué)會(huì)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第 4 版(DSM-Ⅳ)、《中國(guó)精神疾病分類(lèi)方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3 版(CCMD-3)[6]以及最新的 2016AHA/ASA 科學(xué)聲明[7]。中風(fēng)后抑郁治療方法較多，主要分為中醫(yī)藥療法及西醫(yī)藥療法兩大類(lèi)。中醫(yī)藥是我國(guó)千百年來(lái)的瑰寶，對(duì)該病的療效確切，具有“簡(jiǎn)、便、效、廉”等特點(diǎn)。本文就中風(fēng)后抑郁的中醫(yī)藥研究進(jìn)展進(jìn)行簡(jiǎn)要概述。

1 病因病機(jī)

腦卒中當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，因陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，上犯于腦所引起的以突然昏仆，不省人事，半身不遂，口舌斜，言語(yǔ)不利，偏身麻木為主要表現(xiàn)的一類(lèi)病證，又名卒中。古文獻(xiàn)中無(wú)“卒中后抑郁”一詞，結(jié)合其臨床表現(xiàn)，歸屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”之范疇?！秲?nèi)經(jīng)》有“五氣之郁”的論述，如《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》提出：“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之?！贝送?，書(shū)中記載了“情志之郁”，如《素問(wèn)·舉痛論》言：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣?！痹兜は姆āち簟穼⒂糇C列為專(zhuān)篇，提出了氣、血、熱、食、濕、痰“六郁”之說(shuō)。明代虞摶在《醫(yī)學(xué)正傳》中率先采用郁證作為獨(dú)立的病證名稱(chēng)。明代以后，醫(yī)家們逐漸把“情志之郁”作為郁證的主要內(nèi)容。如《古今醫(yī)統(tǒng)大全·郁證門(mén)》：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端?！薄毒霸廊珪?shū)·雜證謨·郁證》將“情志之郁”稱(chēng)為因郁而病，著重論述了怒郁、思郁、憂(yōu)郁三種郁證的證治?！杜R證指南醫(yī)案·郁》所載的病例，均屬情志之郁，治療用藥?kù)`活，提出“郁證全在病者能移情易性”情志療法的觀(guān)點(diǎn)。本病多由謀慮不遂、郁怒憂(yōu)思、悲愁恐懼等七情過(guò)極，導(dǎo)致氣機(jī)郁結(jié)，其中以悲憂(yōu)惱怒最易致??；或素體肝旺，或體質(zhì)素弱，臟氣失調(diào)，復(fù)加情志刺激，易發(fā)郁證。如《雜病源流犀燭·諸郁源流》言：“諸郁，臟氣病也，其源本于思慮過(guò)深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉[8]?！倍酗L(fēng)后郁證，實(shí)屬肝氣郁結(jié)最常見(jiàn)[9]。

在病因病機(jī)方面，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為，中風(fēng)后郁證屬“中風(fēng)”與“郁證”二者之合病，“郁證”為“中風(fēng)”之變證，屬于“因病致郁”；強(qiáng)調(diào)其病因無(wú)非虛與實(shí)，因中風(fēng)患者多為步入老年之人，多已肝腎虧虛。腎主骨而生髓，腦為髓海，正如《靈樞·大惑論》言：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精，……而與脈并于系，上屬于腦”。腎之精氣不足，髓海失養(yǎng)，“元神之府”發(fā)揮失調(diào)，發(fā)為中風(fēng)后郁證；腎精不足，精不化血，水不涵木，致使肝陰不足，陰不斂陽(yáng)，肝體失養(yǎng)，肝火上炎，亦可發(fā)為抑郁；故肝腎虧虛為虛。肝腎虧虛，氣化失權(quán)，聚濕生痰，痰濕內(nèi)蒙清竅，致心神失養(yǎng)，阻滯氣機(jī)，致肝氣郁結(jié)，皆可發(fā)為郁證；痰濕阻滯氣機(jī)，瘀血內(nèi)生，瘀留于腦而不去，新血不生，氣機(jī)不暢，故發(fā)郁證；肝氣郁結(jié)，郁而化火，肝火上沖，擾亂心神，神明失用，發(fā)為郁證；肝腎虧虛，陰不制陽(yáng)，陽(yáng)亢化風(fēng)，內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)，上擾清竅，神明失用，而發(fā)郁證；故風(fēng)、火、痰、瘀為實(shí)。

2 辨證分型

對(duì)于中風(fēng)后郁證的辨證分型，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)者們普遍認(rèn)為中風(fēng)后郁證分氣郁、血郁及痰郁三大證型，其中氣郁分為實(shí)證和虛證，虛證又細(xì)分為肺氣郁滯證、肝氣郁結(jié)證和脾氣郁結(jié)證，臨床上實(shí)屬肝氣郁結(jié)證最為多見(jiàn)[10]。欣悅[11]將郁證分為肝郁氣滯、肝郁脾虛、肝郁痰阻、心脾兩虛及心腎不交等五個(gè)證型，并闡述了每個(gè)證型的癥狀特點(diǎn)。胡天時(shí)等[12]認(rèn)為郁證包括痰熱 阻滯、胸陽(yáng)郁阻、肝郁氣滯、氣血淤阻和郁熱傷絡(luò)動(dòng)血等五個(gè)證型，且認(rèn)為肝郁氣滯證在臨床上最常見(jiàn)。李霞等[13]認(rèn)為中風(fēng)后患者由于長(zhǎng)期臥床，氣滯不舒，故發(fā)為郁證，治療上建議采用疏肝理氣的治法。楊林[14]認(rèn)為中風(fēng)后郁證基本病機(jī)系肝氣郁結(jié)，將中風(fēng)后郁證分為肝郁痰阻、肝郁氣滯、肝郁血瘀、肝郁化火、肝郁血虛、肝郁脾虛、肝郁氣虛、肝郁腎虛等八個(gè)證型。蘇杰等[15]將中風(fēng)中后郁證分為心脾兩虛、肝氣郁結(jié)、心腎不交、腎虛肝郁、心膽氣虛、心腎陽(yáng)虛和瘀阻痰結(jié)等七大證型。綜上所述，肝氣郁結(jié)證在郁證或中風(fēng)后郁證的眾多證型中占比最大。

3 中醫(yī)藥治療

3.1 中藥湯劑

程奇武[16]使用半夏白術(shù)天麻湯合甘麥大棗湯治療風(fēng)痰阻絡(luò)型中風(fēng)后抑郁，結(jié)果顯示半夏白術(shù)天麻湯合甘麥大棗湯治療風(fēng)痰阻絡(luò)型中風(fēng)后抑郁療效顯著優(yōu)于單用鹽酸氟西汀，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。蔡秀英等[17]使用半夏白術(shù)天麻湯合甘麥大棗湯治療風(fēng)痰阻絡(luò)型中風(fēng)后抑郁患者，結(jié)果顯示，與單純西藥組相比，半夏白術(shù)天麻湯合甘麥大棗湯能顯著緩解患者的抑郁癥狀。謝汪傳等[18]運(yùn)用養(yǎng)血解郁醒腦湯結(jié)合西藥舍曲林治療中風(fēng)后抑郁患者，隨訪(fǎng)2 個(gè)月，觀(guān)察SDS 評(píng)分和神經(jīng)功能損傷評(píng)分，結(jié)果顯示，與單純西

藥組相比，聯(lián)合用藥組在緩解抑郁癥狀、促使神經(jīng)功能修復(fù)等方面療效更佳。李巖[19]使用甘麥大棗湯治療該病，認(rèn)為該療法在緩解患者焦慮、抑郁癥狀等方面較純西藥組療效更為可靠，且安全性更高。高黎等[20]對(duì)柴胡加龍骨牡蠣湯治療中風(fēng)后抑郁進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析，結(jié)果顯示，單用柴胡加龍骨牡蠣湯或聯(lián)合抗抑郁藥治療中風(fēng)后抑郁效果優(yōu)于單用抗抑郁藥，且中藥的使用可顯著降低服藥期間患者的不良反應(yīng)。何保軍等[21]將中風(fēng)后抑郁患者隨機(jī)分成治療組及對(duì)照組，兩組患者均服用氟西汀，治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合服用中藥溫膽湯，隨訪(fǎng)40 天，結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療能夠明顯緩解中風(fēng)后抑郁患者的神經(jīng)、精神癥狀，臨床療效確切。

3.2 中成藥

中成藥對(duì)中風(fēng)后抑郁亦有確切療效。羅純等[22]使用解郁丸聯(lián)合氟西汀治療中風(fēng)后抑郁患者34 例，結(jié)果顯示，解郁丸合氟西汀在總有效率、抑郁情況的改善及神經(jīng)功能的恢復(fù)方面，明顯優(yōu)于單用氟西汀。李志強(qiáng)等[23]使用舒肝顆粒聯(lián)合通督調(diào)神針?lè)ㄖ委熤酗L(fēng)后抑郁肝氣郁結(jié)兼痰瘀阻絡(luò)證患者110 例，結(jié)果顯示，該療法有效地緩解患者的抑郁癥狀，改善患者的日常生活能力，進(jìn)而改善患者的生活質(zhì)量，效果顯著。陳小芳等[24]運(yùn)用“復(fù)方菖蒲液”藥氧吸入治療中風(fēng)后抑郁54 例，結(jié)果表明，“復(fù)方菖蒲液”藥氧吸入能加快中風(fēng)后抑郁患者的恢復(fù)，療效確切。王海淵等[25]將 83 例腦中風(fēng)后抑郁患者隨機(jī)分為對(duì)照組42 例和觀(guān)察組41 例，對(duì)照組采用氟哌噻噸美利曲辛片治療，觀(guān)察組采用舒肝解郁膠囊聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片治療，結(jié)果顯示，治療組療效更佳。

3.3 中醫(yī)康復(fù)

中醫(yī)康復(fù)系指運(yùn)用中醫(yī)的方法對(duì)老年人、殘疾人和某些慢性疾病進(jìn)行的康復(fù)措施，主要包含針刺、灸法、電針、磁療、穴位注射等方面[26]。許銳[27]通過(guò)針灸療法對(duì)郁證肝氣郁結(jié)型、肝郁犯脾型、心脾兩虛型和肝腎陰虛型的中風(fēng)后抑郁患者進(jìn)行辨證論治，并與西藥鹽酸氟西汀膠囊對(duì)比，以日常生活活動(dòng)量表(ADL)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)為觀(guān)察指標(biāo)，結(jié)果顯示，針刺組能有效緩解中風(fēng)后患者的抑郁狀態(tài)，促進(jìn)患者早日回歸社會(huì)。鄧艷莉等[28]運(yùn)用溫和灸治療中風(fēng)后抑郁肝氣郁結(jié)證患者80 例，結(jié)果顯示，與單純口服鹽酸氟西汀(百優(yōu)解)相比，溫和灸不僅能改善患者的抑郁、早醒、悲觀(guān)失望等癥狀，而且能提高患者的神經(jīng)功能康復(fù)水平和自理能力。冼益民等[29]采用電針治療肝氣郁結(jié)、氣虛血瘀型缺血性中風(fēng)后抑郁患者，結(jié)果顯示，普通針刺能明顯改善缺血性中風(fēng)后抑郁患者的抑郁癥狀，而聯(lián)合電針大椎穴、百會(huì)穴后，療效更顯著。周麗華等[30]運(yùn)用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)中風(fēng)后抑郁患者進(jìn)行治療，治療4 周后發(fā)現(xiàn)，不管是高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，還是低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，對(duì)中風(fēng)后抑郁患者的療效均比傳統(tǒng)的抗抑郁藥物顯著，且安全性更高。

4 討論

西醫(yī)對(duì)中風(fēng)后抑郁病因和發(fā)病機(jī)制的研究較為深入，治療該疾病的方法多樣，療效確切。中醫(yī)對(duì)郁證的治療已有上千年基礎(chǔ)，形成一套豐富的辨證論治體系，治愈的患者亦不計(jì)其數(shù)。但我們也應(yīng)看到，中醫(yī)藥的療效未能得到更客觀(guān)化及標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)價(jià)，其基礎(chǔ)研究較難實(shí)施。在臨床運(yùn)用中，中西醫(yī)各具優(yōu)缺點(diǎn)，西醫(yī)療法起效迅速，但不良事件頻發(fā)，中醫(yī)藥療效顯著，但相關(guān)作用機(jī)制尚未明確。若能綜合中醫(yī)和西醫(yī)的優(yōu)點(diǎn)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，在提高療效的同時(shí)減少毒副作用，那將是廣大患者的福音。