飛秒激光輔助與常規(guī)超聲乳化治療白內(nèi)障的最新比較研究

王丹

(遂寧市中心醫(yī)院眼科,四川 遂寧)

0 引言

白內(nèi)障手術(shù)是世界上最常見的眼科手術(shù)，預(yù)計(jì)到2020 年將達(dá)到3200 萬(wàn)例[1]，白內(nèi)障是由于各種原因如老化，遺傳、局部營(yíng)養(yǎng)障礙、免疫與代謝異常，外傷、中毒等導(dǎo)致的晶狀體內(nèi)部代謝紊亂，進(jìn)而使晶狀體蛋白質(zhì)變性產(chǎn)生混濁，渾濁的晶狀體干擾了光線正常投射在視網(wǎng)膜上，由于這種原因而導(dǎo)致患者出現(xiàn)視物模糊[2]。超聲乳化術(shù)是目前去除白內(nèi)障的首選方法，傳統(tǒng)的白內(nèi)障手術(shù)通過(guò)超聲乳化實(shí)施，具體步驟包括：使用刀片或角膜刀做角膜切口；使用鑷子或彎曲針頭手動(dòng)打開前囊(囊切開術(shù))；用超聲能量將白內(nèi)障晶狀體破碎；通過(guò)切碎器切碎晶狀體內(nèi)部物質(zhì)；抽吸晶狀體物質(zhì)，植入人工晶狀體(IOL)，最后抽吸并清除黏連性的、殘存的晶狀體皮質(zhì)碎片[3]。飛秒激光是一種通過(guò)光破壞作用工作的以脈沖形式運(yùn)轉(zhuǎn)的低能量紅外激光，其中組織吸收的激光能量會(huì)引起快速膨脹，產(chǎn)生微空泡和聲沖擊波，飛秒激光像切割工具一樣，通過(guò)排發(fā)射數(shù)千個(gè)氣泡，從而在作用面形成一個(gè)解剖平面。其形成的1053 nm 的近紅外波長(zhǎng)不會(huì)被光學(xué)透明的組織(例如角膜)吸收，而僅影響光束焦點(diǎn)處的組織[4]。從而引起形態(tài)變化。自從Zoltan Nagy 在2009 年將飛秒激光引入白內(nèi)障手術(shù)[5]以來(lái)，飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)的病例數(shù)越來(lái)越多，嘗試通過(guò)在白內(nèi)障手術(shù)中引入飛秒激光技術(shù)的醫(yī)生也越來(lái)越多。飛秒激光提供的預(yù)測(cè)能力、準(zhǔn)確性、較低的并發(fā)癥發(fā)生率以及優(yōu)質(zhì)人工晶體的引入，為通過(guò)這種方式治療白內(nèi)障鋪平了道路。飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)(FLACS)自被引入以來(lái)，已被證明是一項(xiàng)安全的技術(shù)，可在標(biāo)準(zhǔn)和復(fù)雜白內(nèi)障病例中提供很高的準(zhǔn)確率。相較于普通常規(guī)的手工撕囊進(jìn)行的超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)，飛秒激光憑借其特性引入白內(nèi)障手術(shù)，對(duì)手術(shù)操作過(guò)程、術(shù)后療效及對(duì)相關(guān)眼球組織將帶來(lái)相應(yīng)改變，因此本文擬結(jié)合飛秒激光技術(shù)的相關(guān)定義、其輔助白內(nèi)障手術(shù)的相關(guān)操作步驟等內(nèi)容對(duì)飛秒激光技術(shù)輔助與常規(guī)超聲乳化治療白內(nèi)障進(jìn)行相關(guān)的比較研究。

1 飛秒激光輔助與常規(guī)超聲乳化治療白內(nèi)障的相關(guān)比較

1.1 飛秒激光輔助撕囊及手工撕囊的差別以及對(duì)囊壁的影響

飛秒激光技術(shù)的引入允許白內(nèi)障摘除術(shù)中許多手術(shù)步驟的自動(dòng)化，使其具有潛在的優(yōu)勢(shì)，即可以通過(guò)更高的手術(shù)精度和可重復(fù)性來(lái)減少并發(fā)癥并獲得更好的手術(shù)療效[6,7]，飛秒激光精度高，穩(wěn)定性好，但飛秒激光運(yùn)用于白內(nèi)障手術(shù)仍然存在一些禁忌癥：角膜和/或青光眼手術(shù)史，以及某些解剖特征，例如深陷眼，駝背，震顫和肥胖[8]。因此，術(shù)前應(yīng)充分排除手術(shù)可能的禁忌癥。在囊切開術(shù)中，創(chuàng)建一個(gè)精確，安全且可重復(fù)的囊切開術(shù)是白內(nèi)障手術(shù)和人工晶體植入成功的前提。與人工撕囊術(shù)相比[9]，已證明飛秒激光可以形成形狀特別且可復(fù)制的囊切開術(shù)，具有特定的幾何形狀和圓形度[10]。大量研究證實(shí)，這些非侵入性地形成的圓形囊開口有助于改善人工晶體(IOL)在囊內(nèi)的重疊。由于飛秒激光可以產(chǎn)生完美的圓形，較小的撕囊，因此可以更好地固定晶狀體并防止眼內(nèi)晶狀體旋轉(zhuǎn)，傾斜和偏心等可能性的發(fā)生[11]。有學(xué)者在8684 個(gè)大樣本量的基礎(chǔ)上觀察得到飛秒激光造成囊壁放射狀撕裂的概率為0.43%，然而文獻(xiàn)報(bào)道的人工超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)造成放射狀的撕裂的概率為2.32%[12,13]。Roberts 等學(xué)者[14]做了飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)與傳統(tǒng)超聲乳化手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，該實(shí)驗(yàn)顯示盡管飛秒激光輔助手術(shù)組后囊破裂明顯減少，但這項(xiàng)研究證實(shí)了飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)(FLACS)與常規(guī)超聲乳化手術(shù)(CPS)治療方式之間的無(wú)顯著差異。然而，Abell 等人[15]發(fā)現(xiàn)，與CPS 相比，飛秒激光輔助性白內(nèi)障手術(shù)使前囊撕裂的風(fēng)險(xiǎn)增加，這反映了切囊切緣類似于郵票邊緣的顯微解剖[16,17]。同樣，在Roberts 的實(shí)驗(yàn)中也得出激光輔助治療組的前囊撕裂率更高(3%比1.5%)，但是，這在統(tǒng)計(jì)上并不顯著[14]。

1.2 FLACS 與CPS 對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞、玻璃體及內(nèi)部相差的影響

角膜內(nèi)皮在維持角膜透明性和正常厚度方面起著重要作用[18]。超聲乳化時(shí)間和能量是影響內(nèi)皮細(xì)胞損傷的最重要因素[19,20]。在超聲乳化術(shù)中使用超聲會(huì)由于聲波和熱損傷引起的機(jī)械損傷而導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷[21]。因此，已經(jīng)應(yīng)用了許多新技術(shù)來(lái)減少有效超聲乳化時(shí)間(EPT)和所需的超聲乳化能量，從而可以減少角膜內(nèi)皮損傷。Mencucci 等[22]發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)超聲乳化手術(shù)中內(nèi)皮細(xì)胞的損失約為4%至25%。Taka′cs 等在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究中證實(shí)，與傳統(tǒng)超聲乳化技術(shù)相比，接受FLACS 的患者角膜腫脹和內(nèi)皮細(xì)胞損傷更少[23]，Alio 等學(xué)者比較了飛秒激光完成透明角膜切口的穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)實(shí)際主切口的長(zhǎng)度，弦長(zhǎng)和表面角度以及副切口的長(zhǎng)度和表面角度在手術(shù)后1 天和1 個(gè)月內(nèi)是穩(wěn)定的[24]。Chen 通過(guò)對(duì)飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)與常規(guī)超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)治療硬核白內(nèi)障的臨床療效得出：與傳統(tǒng)的超聲乳化術(shù)相比，飛秒激光輔助性白內(nèi)障手術(shù)使用的超聲乳化力更低，并降低了角膜水腫和內(nèi)皮細(xì)胞丟失的可能性，從而為患有硬核白內(nèi)障的患者提供了更快的視覺康復(fù)[25]。在對(duì)玻璃體的影響方面，玻璃體丟失是一種常見手術(shù)并發(fā)癥，伴有囊狀黃斑水腫，視網(wǎng)膜脫離，出血，青光眼，傷口并發(fā)癥和眼內(nèi)炎的風(fēng)險(xiǎn)增加，這使其成為比較白內(nèi)障手術(shù)方法安全性的極佳指標(biāo)[26,27]。Scott 等學(xué)者通過(guò)對(duì)人工超聲乳化術(shù)與飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)的玻璃體損失率比較分析實(shí)驗(yàn)得出：從人工超聲乳化術(shù)轉(zhuǎn)換為飛秒激光輔助性白內(nèi)障手術(shù)后，玻璃體損失明顯減少[28]。由于玻璃體損失增加了白內(nèi)障手術(shù)的其他嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此這一新發(fā)現(xiàn)對(duì)白內(nèi)障手術(shù)的安全性具有重要意義。有研究表面，使用飛秒激光系統(tǒng)進(jìn)行弧形角膜切開術(shù)治療時(shí)，散光顯著降低[29,30]，Lee 通過(guò)研究飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)與常規(guī)超聲乳化術(shù)衍射多焦點(diǎn)人工晶狀體的屈光度和像差測(cè)量結(jié)果，得出：飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)組的散光變化更可預(yù)測(cè)；飛秒組的內(nèi)部高階像差(HOA)較低，該組的患者更滿意；飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)和常規(guī)超聲乳化術(shù)在原理上沒有區(qū)別，因此，屈光結(jié)果沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[31]。

1.3 FLACS 與CPS 的超聲乳化能量及相關(guān)參數(shù)的比較

術(shù)中降低超聲乳化超聲能可減少長(zhǎng)期眼部并發(fā)癥，例如角膜內(nèi)皮細(xì)胞損失和黃斑囊樣水腫[32,33]。Abell 等學(xué)者通過(guò)1852 只眼進(jìn)行FLACS，對(duì)2228 只眼進(jìn)行CPS 觀察EPT 情況，得出FLACS的眼睛中EPT 顯著降低[34]。Saeedi 通過(guò)對(duì)FLACS 與CPS 中累計(jì)分散能(CDE)的比較得出：與常規(guī)超聲乳化相比，在Alcon LenSx平臺(tái)上使用FLACS 會(huì)導(dǎo)致超聲乳化能量適度降低，最明顯的是在特定的手術(shù)情況下。盡管在大型研究中總體而言，這種適度的降低具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在臨床上可能并不重要[35]。Yesilirmak 等學(xué)者[36]同樣在145 例FLACS 患者和425 例常規(guī)手術(shù)患者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性比較非隨機(jī)臨床研究得到了相似的結(jié)果。目前分析FLACS 對(duì)內(nèi)皮的影響最?？紤]的參數(shù)包括中央角膜厚度(CCT)，內(nèi)皮細(xì)胞密度和內(nèi)皮細(xì)胞密度損失[37]。術(shù)后早期FLACS 中的內(nèi)皮細(xì)胞損失似乎顯著低于CPS[38,39]，但也存在實(shí)驗(yàn)未能顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[40,41]。Bascaran 通過(guò)飛秒激光輔助和常規(guī)白內(nèi)障手術(shù)之間能量和角膜內(nèi)皮的差異對(duì)比實(shí)驗(yàn)認(rèn)為與CPS 相比，F(xiàn)LACS 在超聲乳化參數(shù)方面顯示出顯著改善。 FLACS 和CPS 之間的角膜內(nèi)皮測(cè)量沒有顯著差異[37]。

2 展望與未來(lái)

飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)是安全有效的，同時(shí)與常規(guī)超聲乳化術(shù)相比具有一定的優(yōu)勢(shì)，F(xiàn)LACS 仍是一項(xiàng)尚在發(fā)展中的年輕技術(shù)，外科醫(yī)生可以為患者提供兩種安全有效的白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)(FLACS，CPS)但較高的成本及較低的普及率是外科醫(yī)生和臨床中心今后發(fā)展FLACS 的主要障礙。