中央回區(qū)腦膜瘤的靜脈保護(hù)

郭彥俊，張正平，李坤正

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，青海 西寧)

0 引言

腦膜瘤大部分為良性腫瘤，是神經(jīng)外科常見(jiàn)的腫瘤之一[1]，其發(fā)病率約占顱內(nèi)腫瘤的20%左右[2]，而中央回區(qū)腦膜瘤是指位于中央前后回及其附近區(qū)域的腦膜瘤。該部位的腦膜瘤位于重要腦功能區(qū)，靜脈密集，毗鄰矢狀竇，且靜脈分布變異性大，解剖復(fù)雜，手術(shù)困難大，全切率低，術(shù)后易復(fù)發(fā)[3-5]。該部位腫瘤常累及矢狀竇、中央靜脈及其該區(qū)域的其他引流靜脈，一旦損傷，常常會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如靜脈性梗死、重度腦水腫等，導(dǎo)致患者肢體偏癱、癲癇發(fā)作等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。對(duì)該部位的腫瘤既要重視全切，降低復(fù)發(fā)率，又要重視對(duì)該區(qū)主要結(jié)構(gòu)及其靜脈的保護(hù)，提高患者的生活質(zhì)量。由于該區(qū)靜脈變異性大，對(duì)中央回區(qū)靜脈的分類及其保護(hù)策略缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)及綜合的保護(hù)策略。通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)及結(jié)合臨床實(shí)踐，現(xiàn)就將中央回區(qū)腦膜瘤的靜脈保護(hù)進(jìn)行探討。

1 中央回區(qū)腦膜瘤的相關(guān)靜脈及其重要性

中央回區(qū)的靜脈包括中1/3 矢狀竇、中央溝靜脈、中央溝前靜脈、中央溝后靜脈、旁中央靜脈、下矢狀竇及其附近的Trolard 靜脈、額后靜脈、頂前靜脈，還包括腫瘤相關(guān)的頸外靜脈引流系統(tǒng)。該區(qū)的靜脈構(gòu)成因人而異，錯(cuò)綜復(fù)雜，變異性大，靜脈屬支較多，靜脈回流路徑迂曲復(fù)雜，與臨近靜脈不易分辨[5]。張功義等[6]認(rèn)為，由于中央回區(qū)腦膜瘤的位置較為特殊，位于中央前后回及其附近，該區(qū)支配人體的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能，術(shù)中一旦損傷皮質(zhì)功能區(qū)及其該區(qū)域的相關(guān)引流靜脈，可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的肢體功能障礙、靜脈性梗死、惡性腦腫脹、靜脈梗死性出血、持續(xù)性癲癇、瘤腔廣泛滲血等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。因此，術(shù)中在全切腫瘤的同時(shí)，嚴(yán)格保護(hù)中央回區(qū)的相關(guān)引流靜脈，是留存患者神經(jīng)功能、提高生活質(zhì)量的保障。

2 中央回區(qū)腦膜瘤引流靜脈的分類

根據(jù)腦膜瘤與周?chē)o脈的關(guān)系并結(jié)合我們的手術(shù)實(shí)踐，將中央回區(qū)腦膜瘤引流靜脈進(jìn)行了如下分類：

2.1 浸潤(rùn)型

引流靜脈被瘤體部分浸潤(rùn)或全部浸潤(rùn)。MRV 或CTV 顯示瘤體已部分浸潤(rùn)或者全部浸潤(rùn)靜脈。這類靜脈通常指的是矢狀竇或較粗大的引流靜脈。

2.2 淺表型

引流靜脈從瘤周經(jīng)過(guò)，位于瘤體的表面。CTV 或MRV 清楚的顯示靜脈的回流方向，管腔無(wú)充盈缺損。大部分是位于皮質(zhì)的引流靜脈，如中央溝靜脈、旁中央靜脈、額前靜脈等。

2.3 包繞型

引流靜脈被瘤體完全包繞，從瘤體中穿過(guò)，CTV 或MRV 顯示引流靜脈從瘤體穿過(guò)，管腔正常或稍狹窄，穿過(guò)瘤體部分可能會(huì)有屬支靜脈?；蛘呤橇鲶w的引流靜脈。在手術(shù)操作中極易損傷。

2.4 混合型

包括上述類型中的兩型或兩型以上，包括有多條靜脈與瘤體有上述關(guān)系。該類型在手術(shù)操作中可能對(duì)靜脈有所取舍，需綜合評(píng)估。

3 中央回區(qū)腦膜瘤引流靜脈的綜合保護(hù)

3.1 術(shù)前保護(hù)

術(shù)前保護(hù)的主要策略是對(duì)靜脈的影像學(xué)評(píng)估，它可以指導(dǎo)手術(shù)入路及制定應(yīng)對(duì)策略，使術(shù)者對(duì)術(shù)中可能遇到的情況有清新的認(rèn)識(shí)。目前對(duì)靜脈血管的影像學(xué)檢查主要有DSA、MRV 和CTV，有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。(1)DSA：是目前公認(rèn)的血管成像診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)[7,8]”，具有高分辨率、實(shí)時(shí)成像的特點(diǎn)，在靜脈期可以清晰的顯示靜脈影像，了解靜脈有無(wú)充盈缺損及其壓迫程度，對(duì)術(shù)前靜脈血管的評(píng)估具有不可替代的作用，特別是對(duì)受侵犯靜脈判斷有無(wú)阻塞應(yīng)常規(guī)檢查。但DSA 為有創(chuàng)操作、耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)且費(fèi)用昂貴、對(duì)于危重病人的實(shí)用性不大[9]，但在顱底血管成像基礎(chǔ)上的介入治療有較大優(yōu)勢(shì)。(2)MRV：具有無(wú)創(chuàng)、安全的特點(diǎn)，可以全方位顯示顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)，但受血流影響易產(chǎn)生偽影，而且檢查時(shí)間長(zhǎng)，不適合危重病人。我們認(rèn)為MRV 可顯示矢狀竇侵犯程度及瘤周靜脈走行情況，可滿足常規(guī)需要。(3)CTV：有無(wú)創(chuàng)、成像速度快、經(jīng)濟(jì)、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，在了解血管情況的同時(shí)，還可以通曉血管與周?chē)M織或者病灶的空間關(guān)系，但是也有其缺點(diǎn)，對(duì)皮質(zhì)靜脈及小血管不能很好的顯示、對(duì)靜脈血管的連續(xù)動(dòng)態(tài)顯示不能達(dá)到以及后期圖像處理過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)偽影等[10]，可作為MRV 禁忌癥的替代檢查。

3.2 術(shù)中保護(hù)

(1)入路、骨瓣設(shè)計(jì)：手術(shù)入路及骨瓣設(shè)計(jì)要考慮病灶部位、大小、矢狀竇受侵犯程度、病灶周?chē)o脈走形等。如病灶于功能區(qū)之下，骨瓣則要開(kāi)大，于病灶周?chē)枪δ軈^(qū)造瘺，進(jìn)而切除病灶。如病灶較大或者大腦鐮雙側(cè)生長(zhǎng)的大腦鐮腦膜瘤，骨瓣應(yīng)跨過(guò)中線，充分暴露腫瘤邊界。矢狀竇受累骨瓣要跨過(guò)矢狀竇，且受累矢狀竇前后各暴露2cm。充分暴露腫瘤有利于術(shù)中止血、徹底切除腫瘤。對(duì)有頸外代償靜脈引流的板障--頭皮靜脈系統(tǒng)應(yīng)避開(kāi)。

(2)顯微技術(shù)的應(yīng)用：腦膜瘤大部分為良性腫瘤，與周?chē)X組織界限清，但隨著腫瘤的增長(zhǎng)，腫瘤界面與腦表面的蛛網(wǎng)膜關(guān)系發(fā)生改變，出現(xiàn)皮質(zhì)浸潤(rùn)、瘤周水腫及皮質(zhì)血管供血等。肉眼下分離不易使腫瘤組織完全切除，且易損傷皮質(zhì)表層血管，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、癲癇等并發(fā)癥增加。相關(guān)臨床研究[11,12]報(bào)道，顯微技術(shù)的應(yīng)用可使分離最大程度在腫瘤表面進(jìn)行，完整切除腫瘤，可以有效保護(hù)靜脈竇和引流靜脈，使皮質(zhì)得以保護(hù)，提高手術(shù)療效。

(3)受累矢狀竇的處理：中央回區(qū)腦膜瘤多受累中1/3 矢狀竇，盲目切除或者結(jié)扎將會(huì)引起嚴(yán)重的腦水腫及功能障礙。浸潤(rùn)程度不同有不同的處理方式：浸潤(rùn)矢狀竇外側(cè)壁的腫瘤，切除腫瘤后予電凝燒灼；浸潤(rùn)竇側(cè)角的腫瘤，血管鉗夾持腫瘤邊緣，邊間斷水平褥式縫合邊切除腫瘤；侵犯竇腔，經(jīng)DSA 證實(shí)的假性閉塞，可切除該段矢狀竇，用人工硬腦膜或自體靜脈血管或人工血管予以修補(bǔ)，修補(bǔ)過(guò)程中預(yù)防空氣栓塞，該處理目前仍有爭(zhēng)議，有臨床研究稱，有50%的靜脈發(fā)生延遲性血栓形成，人工血管發(fā)生率更高；經(jīng)DSA 證實(shí)的真性閉塞，結(jié)扎前受浸矢狀竇兩側(cè)夾閉15-20min，無(wú)皮層靜脈淤血及腦腫脹時(shí)可結(jié)扎受浸矢狀竇兩側(cè)并予切除。

(4)瘤周引流靜脈的處理：中央回區(qū)的引流靜脈盡可能保留，越是粗大的靜脈更應(yīng)得到妥善的保護(hù)[13]，預(yù)防惡行腦水腫的發(fā)生。瘤周靜脈破裂、出血時(shí)應(yīng)避免電凝，予凝膠海綿壓迫止血；若引流靜脈與腫瘤緊密粘連或引流靜脈騎跨腫瘤之上，則銳性分離靜脈兩側(cè)，使其游離之后被覆腦棉，腫瘤兩側(cè)分別切除腫瘤，殘余靜脈壁的瘤組織電凝燒灼，瘤腔徹底止血后靜脈下放置凝膠海綿予以保護(hù)；在確認(rèn)為腫瘤的引流靜脈后，可在切斷腫瘤的供血?jiǎng)用}后予以電凝切除；腫瘤周邊的靜脈，在切除腫瘤前，濕腦棉覆蓋予以保護(hù)，如有粘連，待分塊切除瘤組織壓力減小后再予銳性分離，有殘留可予電凝燒灼；對(duì)于腫瘤之下的引流靜脈，可能涉及到大腦內(nèi)靜脈系統(tǒng)，在腫瘤分塊切除時(shí)不可向上拽曳，避免撕裂靜脈。

3.3 術(shù)后保護(hù)

頭高位，逐步抬高床頭。對(duì)有頸外代償引流靜脈系統(tǒng)的患者術(shù)后頭部包扎松緊適度，避免阻礙頭皮靜脈回流。常規(guī)應(yīng)用預(yù)防癲癇發(fā)作、緩解腦血管痙攣及鎮(zhèn)靜類藥物。維持血壓稍低于正常水平，據(jù)我們經(jīng)驗(yàn)，收縮壓維持在平時(shí)血壓的10%--15%。保持血漿白蛋白水平，維持血藥利用度，減輕水腫。術(shù)后次日給予鼻飼飲食，刺激胃腸蠕動(dòng)。

3.4 神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用

自1889 年，莫斯科大學(xué)解剖學(xué)教授Zernov 成功研制世界第一臺(tái)腦立體定向儀以來(lái)，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展已有100 余年，隨著對(duì)腦膜瘤認(rèn)識(shí)的加深和科技的進(jìn)步，神經(jīng)外科向精準(zhǔn)、微創(chuàng)的方向快速推進(jìn)，借助于神經(jīng)導(dǎo)航，它可以讓術(shù)者精準(zhǔn)的熟悉病灶的部位、大小、周?chē)X功能區(qū)以及圍繞病灶的神經(jīng)和血管，為術(shù)者制定手術(shù)切口、手術(shù)入路、術(shù)者需要避開(kāi)的功能區(qū)及如何保護(hù)神經(jīng)、血管等。有相關(guān)臨床研究[14-17]認(rèn)為，使用神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)輔助切除腫瘤，可以更好的保護(hù)病灶周?chē)难?、神?jīng)等，提高腫瘤切除率，降低手術(shù)并發(fā)癥，使手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間縮短，使患者生活質(zhì)量得到顯著提高。

總之，在中央回區(qū)腦膜瘤的治療中，完整徹底的切除病灶是降低腫瘤復(fù)發(fā)率、提高生活質(zhì)量的重要保障。隨著對(duì)腦膜瘤研究的進(jìn)一步深入，顯微技術(shù)的熟練掌握以及在神經(jīng)導(dǎo)航的輔助下，通過(guò)對(duì)引流靜脈的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的全方位保護(hù)，可以最大程度地保留中央回區(qū)靜脈，提高手術(shù)質(zhì)量，降低腫瘤復(fù)發(fā)率，使患者的生活質(zhì)量得到提高。期盼將來(lái)開(kāi)發(fā)出一種快速、簡(jiǎn)便、安全、無(wú)創(chuàng)、低廉的檢查設(shè)備，同時(shí)可以通過(guò)顯示器實(shí)時(shí)掌握病灶的切除程度、病灶周?chē)墓δ軈^(qū)以及周?chē)难苌窠?jīng)等，方便術(shù)者及時(shí)了解手術(shù)進(jìn)度、改善手術(shù)方案。如果靜脈血管無(wú)法保留，可以有一種生物血管來(lái)替代，又能避免靜脈血栓的發(fā)生。作為一名神經(jīng)外科醫(yī)師，也應(yīng)該苦練基本功，積累經(jīng)驗(yàn)，充分熟練應(yīng)用先進(jìn)的技術(shù)，更好地為患者服務(wù)。那么，靜脈的保護(hù)將更加完美，中央回區(qū)腦膜瘤的治療將更加安全、徹底。