影響急診PCI 再灌注獲益時(shí)間窗的危險(xiǎn)因素

鐘高俊，謝東明

(贛南醫(yī)學(xué)院，江西 贛州)

0 引言

急性ST 段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI) 是基于冠狀動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊病變的基礎(chǔ)上發(fā)生的斑塊破裂和斑塊侵蝕，斑塊內(nèi)出血及血栓形成使管腔出現(xiàn)明顯狹窄，冠狀動脈血供急劇減少甚至中斷，從而產(chǎn)生心肌持久而嚴(yán)重的急性缺血，表現(xiàn)為胸前區(qū)壓榨樣疼痛或?yàn)l死感。國內(nèi)外指南[1-4]均建議出現(xiàn)類似癥狀及早就診，并在確診后首選急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Primary percutaneous coronary intervention，PPCI)，在短時(shí)間內(nèi)開通梗死的相關(guān)血管，挽救缺血的心肌，改善患者的預(yù)后。目前均認(rèn)為獲益時(shí)間窗是發(fā)病后的12 小時(shí)以內(nèi)(合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定及進(jìn)行缺血證據(jù)等除外)。一些研究也支持本指南推薦，Hochman 等人對心肌梗死后3-28 天患者行PCI 治療，中位隨訪4 年；結(jié)果表明，PCI 不能減少患者的死亡率及心衰發(fā)生率。但是也有一些研究表明，心肌梗死發(fā)生時(shí)間即使超過 12 小時(shí)(我們把這些病人定義為超窗患者)，患者進(jìn)行PCI 后仍可以獲益，表現(xiàn)為心肌梗死面積減少，再次心肌梗死發(fā)生率及死亡率降低[5,6]。

臨床數(shù)據(jù)觀察結(jié)果是，心肌損傷標(biāo)志物cTnI 及心功能標(biāo)志物NT-proBNP 同時(shí)顯著升高的超窗心肌梗死患者，其行PCI 將可以獲益，表現(xiàn)為心肌梗死后1 年的死亡率降低。這些研究結(jié)果的不一致性與急診心梗患者的臨床、影像及生化特征等因素有密切相關(guān)。

1 再灌注獲益時(shí)間窗與心肌缺血的耐受影響因子

1.1 高齡、女性

因機(jī)體的差異，必然導(dǎo)致在心肌梗死后再灌注獲益時(shí)間窗的不同，高齡是PCI 術(shù)預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著年齡的提高心肌缺血的耐受性減弱，有研究顯示，接受急癥PCI 術(shù)的患者中，高齡患者術(shù)后院內(nèi)死亡事件發(fā)生率較高，≥80 歲患者的死亡率是較年輕患者高5 倍，占所有死亡人數(shù)的30%左右[7-10]。這也與高齡患者一般生理功能狀況較差，病變程度較復(fù)雜以及常常合并其他多系統(tǒng)疾病有關(guān)。這與Spoon[11]研究提示一樣，高齡患者術(shù)后并發(fā)多系統(tǒng)衰竭非心源性死亡率相關(guān)。此外高齡患者往往對術(shù)者水平及術(shù)后護(hù)理水平要求更高。流行病學(xué)調(diào)查顯示，由于激素調(diào)節(jié)等生理因素影響下，男性冠心病發(fā)病率顯著高于絕經(jīng)期前女性[12]。但女性在絕經(jīng)期后，由于雌激素水平明顯降低，與男性冠心病發(fā)病率的差異縮小，同時(shí)女性血管直徑小于男性，鈣化和迂曲程度高于男性[13]，一些復(fù)雜病變比例較男性高，如慢性完全性閉塞病變，造成術(shù)中干預(yù)成功率低于男性患者[14]，術(shù)后容易出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象[15]。在其他危險(xiǎn)因素校正后，女性患者PCI 術(shù)后心臟不良事件發(fā)生率較高且死亡率高于男性。女性患者術(shù)后常見死亡原因?yàn)樾牧λソ?，而男性患者術(shù)后死亡原因多為惡性心律失常[16]。因此，對于高齡女性患者復(fù)雜病變提高意識，同時(shí)防止術(shù)后再灌注不良導(dǎo)致心肌衰竭的發(fā)生[17]。雄激素有心肌缺血耐受的正性作用，睪酮作為雄激素主要性激素有正性肌力修復(fù)損傷心肌上作用。研究表明，睪酮可以快速改善衰老的小鼠心肌細(xì)胞[18]。年輕男性在急性心肌缺血耐受上有優(yōu)勢，從而影響再灌注時(shí)間窗。

1.2 家族史

冠心病具有家族性疾病特點(diǎn)，急性心肌梗死作為冠心病的主要終點(diǎn)階段。Seidah 等[19]研究表明，作為一種易感因素，相比較與無家族史的同齡同性別患者，病變部位更多更復(fù)雜，影響再灌注獲益時(shí)間窗，可明確增加PCI 術(shù)后在院及長期死亡風(fēng)險(xiǎn)[20]。隨著冠心病的二級預(yù)防的加強(qiáng)，對高危人群進(jìn)行早期干預(yù)篩查及危險(xiǎn)評估，已經(jīng)使得相當(dāng)一部分患者減緩病變的進(jìn)展，使得相對危險(xiǎn)性減小，在急性心肌梗死情況下可以采取更加積極的辦法，包括更早對癥狀的意識，能夠快速就醫(yī)減少缺血時(shí)間的延誤，就診后在二級預(yù)防抗血栓基礎(chǔ)上強(qiáng)化抗凝抗血小板治療，可以更快速的穩(wěn)定急性期高血栓負(fù)荷。

1.3 吸煙

吸煙是明確的冠心病危險(xiǎn)因素，無論是主動還是別動吸煙都可在慢性炎癥反應(yīng)基礎(chǔ)上損傷血管，導(dǎo)致動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊病變，長期的慢性病變增加心血管不良事件的發(fā)生及影響再灌注時(shí)間窗。有研究證實(shí)，吸煙者比同性別同年齡不吸煙者在病變程度明顯更加復(fù)雜[21]，不良事件死亡風(fēng)險(xiǎn)高2～4 倍[22]，同時(shí)PCI術(shù)后繼續(xù)吸煙患者發(fā)生再梗死的概率較戒煙者大大提升。有研究提出吸煙患者長期在缺氧的內(nèi)環(huán)境中，出現(xiàn)所謂的心肌缺氧的適應(yīng)現(xiàn)象，認(rèn)為相對于不吸煙者再灌注獲益時(shí)間窗更長，其中一項(xiàng)可能的原因是相對于不吸煙者，吸煙者發(fā)病年齡相對較低，合并糖尿病、高血壓及多系統(tǒng)功能損害較小，但是調(diào)整這些因素后的差異并不顯著。因此，吸煙者相對于不吸煙者在病變上可能更加復(fù)雜，危險(xiǎn)性更高再灌注時(shí)間窗更短，所以吸煙會影響再灌注時(shí)間窗。

1.4 高血壓、糖尿病

高血壓、2 型糖尿病作為心血管發(fā)病和死亡的重要危險(xiǎn)因素。高水平血壓加重整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，資料顯示血壓水平與PCI術(shù)后死亡率和非致死性不良事件發(fā)生率呈正相關(guān)[23]，其中收縮壓與死亡率較舒張壓及脈壓差相關(guān)強(qiáng)，術(shù)前血壓的控制水平對于患者預(yù)后及獲益再灌注時(shí)間窗有明顯相關(guān)性[24]。高水平血糖通過氧化應(yīng)激和蛋白糖基化學(xué)說損傷血管壁，并加快動脈粥樣硬化的進(jìn)程。糖尿病患者冠脈病變程度更加嚴(yán)重，表現(xiàn)為多支、彌漫性小血管病變，急性病情變化較快，PCI 術(shù)后不良事件發(fā)生率較高，死亡率增加2-5 倍[25]。往往高血壓、糖尿病患者多合并有血脂、腎功能異常等[26]，引起血小板活性增強(qiáng)、小血管疾病、糖尿病性心肌病等周圍神經(jīng)病變，增加PCI 術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)，此外有研究發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死合并糖尿病患者更容易出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，導(dǎo)致術(shù)后死亡率升高。

1.5 高脂血癥與肥胖

高脂血癥在血管粥樣硬化發(fā)生發(fā)展中起重要作用，低密度脂蛋白作為冠狀動脈硬化的主要危險(xiǎn)因素，是心血管事件的重要預(yù)測因子，而高密度脂蛋白水平與心血管事件負(fù)相關(guān)[27]。在心肌梗死急性期，強(qiáng)化調(diào)脂藥物的使用，可以起到穩(wěn)定斑塊改善灌注的作用，特別是在血栓負(fù)荷較重，起到穩(wěn)定血流量維持灌注降低術(shù)后不良事件。ZHOU[28]等報(bào)道，對于急性心肌梗死高風(fēng)險(xiǎn)患者，大劑量他汀類藥物聯(lián)合抗栓藥物可顯著降低急診PCI 無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生。一項(xiàng)薈萃分析顯示早期強(qiáng)化他汀治療與標(biāo)準(zhǔn)他汀治療相比，可以改善即刻心肌灌注水平，術(shù)后無復(fù)流發(fā)生率降低4.2%[29]?？偰懝檀妓揭矔绊懠毙孕募」Ｋ阑颊哳A(yù)后，有研究指出越低水平的膽固醇，心血管事件的發(fā)生率越低，尚無明確的研究結(jié)果表明膽固醇水平與PCI 術(shù)死亡率的相關(guān)性。

1.6 腎功能不全

慢性腎臟疾病也是影響PCI 術(shù)后不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素，特別是終末期腎病，常常合并有尿毒癥心肌病等心肌慢性損傷，高壓力、高容量負(fù)荷以及復(fù)雜的機(jī)體內(nèi)環(huán)境，多伴有心臟增大、心射血量和輸出量減少，增加PCI 術(shù)后發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)[30]。有研究結(jié)果提示，肌酐值＞2.5mg/dl 的患者PCI 術(shù)后發(fā)生不良事件比腎功能正常者高2.6 倍，而需要維持性血液透析患者風(fēng)險(xiǎn)增高至3.94倍[31]。PCI 術(shù)前腎功能檢查是非常必要的，有腎功能損害患者或者維持性血透尿毒癥患者預(yù)后比腎功能正?；颊卟?，術(shù)中造影檢查同樣會加重腎功能的損害。另有研究發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死合并慢性腎臟病患者接受PCI 術(shù)行光學(xué)相干斷層掃描檢查，提示腎功能不全有顯著的促進(jìn)全身血管動脈硬化斑塊的進(jìn)展和破裂作用[32]。

1.7 慢性阻塞性肺疾病

在一項(xiàng)關(guān)于慢性阻塞性肺疾病組與非慢性阻塞性肺疾病組病例隊(duì)列研究中，調(diào)整其他相關(guān)變量后，伴有慢阻肺患者長期死亡率、心源性猝死及心肌梗死的發(fā)生率明顯增加。通過肺功能的測量評估患者危險(xiǎn)程度，危險(xiǎn)程度越高PCI 術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后越差[33]。可能與慢阻肺引起肺動脈高壓、右心功能不全引起冠脈供血減少，導(dǎo)致心臟血管的病變。

1.8 心血管疾病史

許多動物試驗(yàn)研究證明了心肌細(xì)胞具有缺血預(yù)適應(yīng)現(xiàn)象，在動物上建立急性心肌梗死模型，給予數(shù)秒鐘的缺血及再灌注重復(fù)刺激后，發(fā)現(xiàn)相應(yīng)范圍的心肌梗死面積較前減少，后續(xù)的學(xué)者也證實(shí)了缺血預(yù)適應(yīng)顯著降低心肌細(xì)胞水腫、改善心功能、抑制再灌注心律失常、減少無復(fù)流及微血管栓塞[34-36]。所以可以認(rèn)為有慢性心肌缺血或者有心梗病史患者，心肌細(xì)胞對長時(shí)間缺血的耐受性增強(qiáng)，心肌梗死的面積減少，起到了保護(hù)性作用，其再灌注治療獲益的時(shí)間窗可能會延長[37]。既往有外周動脈疾病的患者，PCI 術(shù)后心血管事件發(fā)生率較高，Parikh 等對866 例伴有外周動脈疾病的冠心病患者進(jìn)行研究表明，術(shù)后患者有較高的再次心肌梗死的發(fā)病率及心源性死亡率[38]。嚴(yán)重心肌梗死或外科冠脈搭橋手術(shù)史患者一般血管狀態(tài)比較差，再次心肌梗死灌注治療獲益時(shí)間窗可能縮短。

2 急性心?；颊吲R床生化及心電圖特征

目前急診判斷心肌梗死主要以心肌酶、肌鈣蛋白、心衰標(biāo)志物等生化指標(biāo)隨著臨床癥狀的推移動態(tài)變化。而這些特征也在一定程度上初步反應(yīng)心肌梗死的嚴(yán)重程度，預(yù)測不良事件的發(fā)生，并影響再灌注時(shí)間窗的長短。Wang 等[39]試驗(yàn)證實(shí)患者術(shù)前N 端腦鈉肽水平是不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由炎癥反應(yīng)學(xué)說，Erdogan[40]等試驗(yàn)認(rèn)為炎癥因子在無復(fù)流發(fā)生機(jī)制中的重要性。其中反映全身炎癥反應(yīng)的中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比值是一項(xiàng)重要危險(xiǎn)指標(biāo)，組織的急性炎癥損傷導(dǎo)致中性粒細(xì)胞大量釋放炎癥介質(zhì)，有實(shí)驗(yàn)證實(shí)該比值作為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素與無復(fù)流現(xiàn)象、院內(nèi)近期主要心血管事件及遠(yuǎn)期預(yù)后相關(guān)，比值＞3.3 在預(yù)測無復(fù)流的敏感度和特異度分別為74%和83%，可以對STEMI 患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層[41]。Huczek[42]等證實(shí)凝血機(jī)制的異常激活導(dǎo)致凝血因子的大量形成，高水平的血漿組織因子、血漿組織因子途徑抑制物也具有一定的預(yù)測價(jià)值。

心電圖作為急性心肌梗死初診的首要檢查手段，根據(jù)Birnbaum 心電圖缺血4 種分級[43]，對心肌梗死分型、危險(xiǎn)分層、靶血管定位、治療效果及預(yù)后評估有十分重要的應(yīng)用價(jià)值。有研究指出，入院心電圖呈3 級缺血的急性ST 段抬高型心肌梗死患者梗死面積較大，心功能和預(yù)后差，需要采取更加積極的治療措施[44]。三級缺血主要表現(xiàn)為大于2 個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高伴QRS 終末部分扭曲，即Rs 形態(tài)導(dǎo)聯(lián)S 波消失或qR 形態(tài)導(dǎo)聯(lián)J 點(diǎn)位于R 波高度50%以上。此外，不同部位的心肌梗死對心臟的病理生理學(xué)影響差異較明顯，前壁心梗對心肌的收縮力影響較明顯，預(yù)后差，而下壁心梗易發(fā)生緩慢性心律失常，提示不同部位心?？赡軐π募」δ芗霸俟嘧@益時(shí)間產(chǎn)生影響[45]。最新國內(nèi)及國際指南指出，對伴有急性心衰或心源性休克或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者無論心梗發(fā)病時(shí)間長短，推薦行直接PCI。

3 風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)的應(yīng)用

理想的評分系統(tǒng)應(yīng)該具備評估因素容易獲取、便于分析的特點(diǎn)，包括敏感的指標(biāo)，在短時(shí)間內(nèi)獲得較高的準(zhǔn)確危險(xiǎn)分層。目前國外常用的評分系統(tǒng)有EuroSCORE 評分、EuroSCORE Ⅱ評分、SYNTAX 評分、SYNTAX Ⅱ評分，以及較少應(yīng)用的ACC-NCDR 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測評分系統(tǒng)[46]、Mayo 臨床評估系統(tǒng)、紐約風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)[47]、Michigan[48]評分系統(tǒng)等。國內(nèi)指南對于急性心肌梗死患者風(fēng)險(xiǎn)分層及適宜的血運(yùn)重建選擇推薦使用EuroSCORE Ⅱ評分、SYNTAX評分、SYNTAX Ⅱ評分[2]，這些評分系統(tǒng)都包含足夠多的危險(xiǎn)因素，對心肌梗死患者決策有很高的價(jià)值，遠(yuǎn)期預(yù)后評估相對準(zhǔn)確，但對于急診PCI 盡量減少就診至血管開通時(shí)間應(yīng)用過于復(fù)雜，并且包含PCI 術(shù)中多項(xiàng)造影冠脈解剖結(jié)果，不適用于PCI 術(shù)前評估實(shí)施侵入性再灌注治療指導(dǎo)價(jià)值。

4 總結(jié)

綜上所述，急性ST 段抬高型心梗越短的時(shí)間得到再灌注治療預(yù)后越好，而最佳的再灌注時(shí)間窗與患者的臨床特征、提示病變程度的生化指標(biāo)及冠脈造影結(jié)果等因素有密切相關(guān)。對于帶有相關(guān)危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)高度重視可能不良事件的發(fā)生，對于不同發(fā)病時(shí)間后就診的患者采取不一樣的再灌注治療，提供精準(zhǔn)化、個(gè)性化策略，同時(shí)積極處理相關(guān)危險(xiǎn)因素。