小兒喘息性疾病的診斷與臨床治療進展

姜寧寧，班曉敏

（南寧市第六人民醫(yī)院，廣西 南寧）

0 引言

小兒喘息性疾病是兒科臨床中較為常見的一類呼吸道疾病，它的臨床癥狀是呼吸過程中發(fā)出的一種連續(xù)續(xù)、粗鳴、高調(diào)的聲音，是基于氣道狹窄時氣道通過而形成湍流所致。而導(dǎo)致這種喘息癥狀的因素有哮喘、感染性疾病所致的呼吸系統(tǒng)、氣管乃至支氣管出現(xiàn)發(fā)育異常和異物、呼吸系統(tǒng)一些罕見病證。其中最具有代表性的疾病有小兒支氣管哮喘病、喘息性支氣管炎、毛細支氣管炎，這三者之間有著緊密的關(guān)系，患兒常常伴發(fā)癥狀有變應(yīng)性鼻炎、變應(yīng)性皮炎等一些致敏表現(xiàn)，并極大有遺傳因素的可能性，而這三種疾病都同樣有著一致的高反應(yīng)性[1]。由于此類疾病病因復(fù)雜，對小兒身心發(fā)育造成很大影響，也因此引起了各個學(xué)者及臨床醫(yī)務(wù)工作者的深切關(guān)注，伴隨醫(yī)學(xué)事業(yè)取得長足發(fā)展及相關(guān)研究得到進一步深入，對喘息性疾病患兒的發(fā)病機制、診斷及臨床治療也不斷效果?，F(xiàn)筆者就小兒喘息性疾病的診斷及治療研究進展作以綜述如下。

1 發(fā)病機制

1.1 喘息性支氣管炎的發(fā)病機制

是因為嬰幼兒發(fā)育尚未成熟，而導(dǎo)致出現(xiàn)呼吸道比較狹窄，內(nèi)黏膜軟嫩，引起其纖毛運動能力不強，難以排出有害分泌物，從而導(dǎo)致疾病加重[2]。潘建麗[3]等研究表明血25 羥基維生素D[25（OH）D]是導(dǎo)致小兒出現(xiàn)喘息性支氣管炎重要原因之一。當患兒遭到粉塵、花粉、羽毛等一類的過敏應(yīng)變原刺激后，出現(xiàn)呼吸困難及持續(xù)性痙攣咳等臨床癥狀。

1.2 毛細支氣管炎的發(fā)病機制

毛細支氣管炎是現(xiàn)在兒科臨床中小兒比較可見的急性下呼吸道感染，其常發(fā)生在3 歲歲之內(nèi)的小兒，并常以6 個月以內(nèi)嬰幼兒較為多見。臨床表現(xiàn)最為常見有喘憋、息促、而這些主要因素由病毒感染導(dǎo)致，從中最主要為呼吸道合胞病毒感染引起[4-6]。除此之外，副流感病毒、腺病毒、流感病毒、呼腸病毒與鼻病毒等都能導(dǎo)致毛細支氣管炎。目前此病的發(fā)病機制仍較為復(fù)雜，但是目前主要共識有：①Th1/Th2 免疫應(yīng)答失衡機制。與抗原提呈系統(tǒng)(APC)的功能狀態(tài)與其所產(chǎn)生的調(diào)控細胞因子的平衡紊亂有密切關(guān)系。IgE 介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)過程與TH2 的過度活動有關(guān)[7]②神經(jīng)免疫應(yīng)答機制。P 物質(zhì)（NGF）的產(chǎn)生釋放是因為有了上皮于炎癥細胞一起被感染后導(dǎo)致，導(dǎo)致受體的表達進一步加強，使得P 物質(zhì)產(chǎn)生刺激，出現(xiàn)P 物質(zhì)受體（NK1）上調(diào)，從而新循環(huán)得到激發(fā)，最終出現(xiàn)長時間變異調(diào)節(jié)改變和氣道炎癥及高反應(yīng)性[8]。

1.3 小兒支氣管哮喘的發(fā)病機制

小兒支氣管哮喘是一種因慢性炎癥感染導(dǎo)致呼吸道痙攣性反應(yīng)，是兒科臨床常見病，其臨床主要癥狀有反復(fù)性的喘息和咳嗽，倘若未能及時得到有效的救治，將會給患兒的身心發(fā)育帶來嚴重影響[9]。其中大部分病因是基于肥大細胞、嗜酸性粒細胞和T 淋巴細胞等多種細胞共同作用而導(dǎo)致的慢性氣道炎癥改變的呼吸系統(tǒng)疾病，除外還有某些因素存在的可能。本病發(fā)病機制雖較為復(fù)雜，但氣道炎癥、免疫失衡和氣道的重塑三者是本病最重要的元素[10]。它的臨床癥狀變現(xiàn)為頻繁咳嗽，伴或不伴有哮鳴音，如若不及時得到有效治療，進而會產(chǎn)生將面色恍白、口唇發(fā)紺，焦躁不寧，臥不得息等一系列低氧血癥表現(xiàn)。

2 臨床診斷

2.1 喘息性支氣管炎的診斷

多發(fā)生在36 個月以內(nèi)的小兒，并以偏胖患兒居多，且經(jīng)常伴發(fā)濕疹和其他過敏反應(yīng)病史。臨床癥狀①常有上呼吸道感染表現(xiàn)，②患兒有低熱現(xiàn)象或正常，③以刺激性干咳為主要表現(xiàn)，平息時喉部可聽到痰鳴音發(fā)出，喘息鳴大，但并無明顯的呼吸困難及喘憋癥狀，夜間或晨起時加重咳喘，若喘息持續(xù)加可導(dǎo)致紫鉗。④可聞及兩肺對稱性的呼吸喘鳴音，發(fā)病后 3 到5 天內(nèi)可以在肺部聞及細濕啰音；⑤胸部X 光閱片，可看出兩肺紋理紊亂、增粗，并伴不同程度斑點狀陰影或肺氣腫征象；⑥血象表現(xiàn)多為白細胞數(shù)目正常，并以淋巴細胞為主[11]。

2.2 毛細支氣管炎的診斷

毛細支氣管炎的臨床癥狀：①發(fā)病快，伴有低熱、打噴嚏、流鼻涕等早期癥狀；②病發(fā)4 天內(nèi)，可快速發(fā)展到喘憋階段，持續(xù)加重喘憋是小兒毛細支氣管炎最重要特征；③發(fā)作有可表現(xiàn)呼吸困難和持續(xù)性的干咳，應(yīng)作為毛細支氣管炎臨床特點列入觀察元素；④喘憋發(fā)生時，患兒伴有出現(xiàn)持續(xù)呼吸困難、咳嗽、焦躁等臨床表現(xiàn)，晨暮喘憋情況最為嚴重；⑤三凹征及鼻翼煽動的發(fā)生，甚者可伴有肝腫大或肺氣腫梗阻、蒼白、發(fā)紺等一些列臨床表現(xiàn)；⑥肺部叩診呈鼓音，聽診可聞及哮鳴音；⑦X 光片征象，見支氣管周圍炎征象，增粗的肺紋理象、可見小的斑片狀影，但并沒有大片實變改變；⑧血氣分析可見氧分壓和二氧化碳分壓降低，病情加重時可見二氧化碳升高[12]。

2.3 小兒支氣管哮喘的診斷

小兒支氣管哮喘的臨床癥狀：①反復(fù)發(fā)作的喘息，且次數(shù)大于每月1 次；②誘發(fā)因素為活動性；③非病毒因素引起的夜間間斷咳嗽；④喘息表現(xiàn)可持續(xù)至36 個月后；⑤對哮喘治療有效，停藥后又極易再發(fā)。對不典型臨床癥狀患兒，應(yīng)具備至少以下一個條件：①可證明氣流存在可逆性受限：支氣管舒張試驗呈陽性，使用短效β2 受體激動劑(SABA)后5min 一秒鐘用力呼氣量(FEV1)增加≥12%；經(jīng)給予抗炎治療可使肺功能得到改善，使用糖皮質(zhì)激素和/(或)抗白三烯藥物治療一個月后，F(xiàn)EV1 可增加≥12%；②支氣管激發(fā)試驗呈陽性：對于可疑哮喘患兒但肺功能正?；蚪咏５挠韬粑兰ぐl(fā)試驗。支氣管激發(fā)試驗陽性結(jié)果提示存在呼吸道高反應(yīng)，而陰性結(jié)果對排除哮喘更有價值；③最大呼氣流量(PEF)每日變異率(連續(xù)監(jiān)測2 半個月)≥13%[13]。

3 臨床治療

3.1 喘息性支氣管炎的臨床治療

除給予止咳平喘和控制感染外，應(yīng)囑患兒加強休息，注意飲水，并保持室內(nèi)空氣流通。 當患兒表現(xiàn)有上呼吸感染或氣管炎時，癥狀有咳痰、咳嗽。而此時的咳痰和咳嗽是讓患兒機體排異的一種方式，將呼吸炎癥形成的分泌物排出身體以外，在確保呼吸道順暢的同時，應(yīng)避免濫用抗生素及鎮(zhèn)咳藥物。導(dǎo)致無法將含有病毒和細菌的痰液排除體外，進而使呼吸道中的炎癥加重[14]。

3.2 毛細支氣管炎的臨床治療

鑒于目前來說針對毛細支氣管炎的治療尚明顯無特效藥，大多采用綜合方法給予。包括對癥抗感染、給予支氣管舒張、針對炎癥反應(yīng)予以控制、化痰止咳等對癥支持療法。①抗感染治療：在實驗室檢查證明此病是基于病毒感染而導(dǎo)致的，給予廣譜抗病毒藥物如利巴韋林持進行治療[15]。②糖皮質(zhì)激素：多采用在抗炎效果顯著并能極大降低毛細血管通透性的新型腎上腺皮質(zhì)激素甲潑尼龍進靜脈滴注，能夠抑制炎癥發(fā)展，進而實現(xiàn)緩解氣道痙攣[16]。除外還可以應(yīng)用布地奈德混懸液吸收從而達到抑制氣道高敏反應(yīng)，使得氣道血管收縮，明顯減輕氣道黏膜水腫反應(yīng)，進而減少黏液分泌，從而實現(xiàn)降低氣道阻力，緩解患兒的喘憋情況，達到縮短病程的治療目的[17]。③支氣管擴張劑：一般采用β 腎上腺素類抑制劑如沙丁胺醇，通過松弛氣管平滑肌，解除支氣管的痙攣進而減輕喘息癥狀，實現(xiàn)對毛細支氣管炎具有顯著的臨床效果。此類藥物可直接作用于支氣管平滑肌，常可以在數(shù)分鐘內(nèi)達到平喘效果，并能維持數(shù)小時，且不良反應(yīng)癥狀少[18]。④硫酸鎂應(yīng)用：硫酸鎂是一種含鎂的化合物，近年有學(xué)者研究表明其可降低非特異性炎癥反應(yīng)，有效防止哮喘患兒氣道重構(gòu)及非結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，從而實現(xiàn)預(yù)防和緩解哮喘癥狀[19]。但由于目前關(guān)于使用硫酸鎂霧化吸入治療毛細支氣管炎的臨床報道比較少，使得在應(yīng)用時機和療效方面均需進一步深入研究。

3.3 小兒支氣管哮喘的治療

①使用沙丁胺醇或特布他林一類β2 受體激動藥來控制發(fā)作期的急性支氣管哮喘，此類藥物可使支氣管平滑肌得到松弛和釋放出調(diào)節(jié)介質(zhì)，從而能夠?qū)崿F(xiàn)支氣管痙攣快速緩解的效果。②采用氨茶堿類藥物治療輕中度癥狀的支氣管哮喘，尤其是在夜間哮喘起到很好的控制作用，因此類藥物可共同與糖皮質(zhì)激素類藥物產(chǎn)生親和力，使糖皮質(zhì)激素受體得到改善，在取得降低糖皮質(zhì)激素的用量減少的同時還可以降低副作用的產(chǎn)生。③糖皮質(zhì)激素：是目前現(xiàn)階段對重癥支氣管哮喘患兒具有良好的治療效果。④白三烯受體拮抗劑：經(jīng)臨床證實，半胱胺酰白三烯是引起哮喘加重和持續(xù)發(fā)作的重要介質(zhì)，抗白三烯類藥物能夠不同程度的緩解哮喘癥狀，同時對伴有過敏性鼻炎的哮喘以及運動誘發(fā)哮喘也有一定療效[20]。

4 小結(jié)

近些年以來，針對于喘息性疾病患兒的發(fā)元素和相關(guān)臨床診斷及治療方法的研究已得到明顯關(guān)注，相關(guān)研究也有所進展。但因為此類疾病有復(fù)雜的發(fā)病機制，且可見反復(fù)發(fā)作，且發(fā)現(xiàn)該病具有明顯呈上行趨勢的發(fā)病率，導(dǎo)致極大影響此病嬰幼兒的呼吸系統(tǒng)發(fā)育和機體生長。所以對此病最好要有一個全面發(fā)病機制的充分認識，才可對此病產(chǎn)生一個明確診斷、合理用藥具有重大指導(dǎo)性。但是，目前對于小兒喘息性疾病在診斷分析，用藥治療及預(yù)防方面仍存有不足之處。因此，需要努力進一步探討和深入研究。