妊娠合并血小板減少中西醫(yī)研究進(jìn)展

侯璇璇，蔡平平

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南；2.山東省立醫(yī)院中醫(yī)科，山東 濟(jì)南）

0 引言

妊娠期血小板減少沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在我國妊娠期2 次血常規(guī)檢查中血小板總數(shù)低于100×109/L 即可診斷為血小板減少[1]。發(fā)生率為6.6%-11.6%[2]，是僅次于貧血的妊娠期血液系統(tǒng)并發(fā)癥，也是導(dǎo)致妊娠期出血性疾病常見的原因之一。大多數(shù)專家認(rèn)為，妊娠期女性特殊的生理狀態(tài)以及各種內(nèi)外科合并癥是引起血小板較少的主要原因，多數(shù)妊娠合并血小板減少患者無明顯癥狀，部分患者出現(xiàn)皮膚黏膜出血、繼發(fā)感染等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可以引發(fā)流產(chǎn)、早產(chǎn)等，甚至有分娩時產(chǎn)道裂傷出血、產(chǎn)后大出血、顱內(nèi)出血等風(fēng)險[3]，對母嬰結(jié)局十分不利。本研究通過查閱文獻(xiàn)，將近幾年西醫(yī)、中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合對妊娠合并血小板減少的研究進(jìn)展作一綜述。

1 西醫(yī)研究進(jìn)展

妊娠合并血小板疾病主要有妊娠期血小板減少癥、原發(fā)免疫性血小板減少性紫癜和子癇前期/HELLP 綜合征，在以下疾病較少見，如血栓性血小板減少性紫癜、骨髓異常增生綜合征、再生障礙性貧血和藥物誘導(dǎo)血小板減少等[4]。

1.1 妊娠期血小板減少癥（gestational thrombocytopenia,GT）

妊娠期血小板減少癥（GT）又稱為妊娠相關(guān)性血小板減少（PAT），約占妊娠合并血小板減少的60%-70%[5]，也稱良性血小板減少癥。其發(fā)病機(jī)制不明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，GT 可能是妊娠期女性血容量增加、血液稀釋、血液高凝狀態(tài)、凝血功能亢進(jìn)等原因?qū)е卵“逑鄬π詼p少[6]，大多數(shù)GT 患者無臨床表現(xiàn)，常首發(fā)妊娠中晚期，多于產(chǎn)后12 周內(nèi)自行恢復(fù)，對母嬰影響較小，屬于一種良性自限性疾病。GT 主要是一種排他性診斷，須排除其他原因?qū)е碌难“鍦p少。臨床上主張孕期定期觀察血小板數(shù)目變化，通常無特殊處理。

1.2 子癇前期/HELLP 綜合征

先兆子癇也是妊娠期婦女常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重時可以引起HELLP 綜合征，約占妊娠合并血小板減少的15%-20%[7]，HELLP綜合征是孕婦妊娠晚期的一種危重并發(fā)癥，以血小板減少、溶血和肝酶升高主要臨床特征，主要臨床表現(xiàn)有惡心嘔吐、上腹部疼痛、水腫、或者是尿血及消化道出血。研究發(fā)現(xiàn)可能是子癇前期患者持續(xù)高壓狀態(tài)，血管痙攣導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，激活凝血，導(dǎo)致血小板的損耗過多引起[8]。子癇前期/HELLP 綜合征對孕婦及胎兒的影響主要是羊水過少、羊水污染、胎兒生長受限、胎盤早剝等[9]。對于孕周較小、癥狀較輕患者可以臨床密切觀察，若病情惡化應(yīng)當(dāng)在孕6 個月前切除脾臟甚至立刻終止妊娠。

1.3 原發(fā)免疫性血小板減少癥(idiopathic thrombocytepenicpurpura，ITP)

原發(fā)免疫性血小板減少癥也稱為特發(fā)性血小板減少性紫癜 (ITP) ，其特征是外周血中血小板減少、骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙、皮膚和黏膜出血，一般沒有無明顯的肝脾腫大[10]，約占妊娠合并血小板減少的1%-4%[11]。妊娠合并ITP 的具體發(fā)病機(jī)制還不太明確，考慮與免疫機(jī)制紊亂關(guān)系密切，還有調(diào)查顯示與孕婦年齡、孕次和產(chǎn)次有關(guān)[12]。有學(xué)者認(rèn)為自身抗體可以使巨核細(xì)胞分化受阻和凋亡異常，從而引起血小板的生成減少[13]。ITP 對妊娠主要影響是出血傾向，如皮膚粘膜瘀點瘀斑、鼻出血、牙齦出血等，更有出現(xiàn)消化道出血、腦出血甚至是全身出血的風(fēng)險[14]。ITP 對胎兒及新生兒的影響：抗血小板抗體可通過胎盤屏障，引起胎兒或新生兒被動免疫性血小板減少[15]，輕者可以引起新生兒皮膚出血點或者頭皮血腫，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致新生兒消化道及顱內(nèi)出血[16]。其一線治療藥物主要為糖皮質(zhì)激素和免疫球蛋白，必要時可以輸注血小板[17]。

1.4 血栓性血小板減少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP)

血栓性血小板減少性紫癜（TTP）是罕見的致死性疾病，臨床表現(xiàn)主要是三聯(lián)征（微血管性溶血性貧血、進(jìn)行性血小板減少、神經(jīng)系統(tǒng)異常）或五聯(lián)征（三聯(lián)征加發(fā)熱和腎臟損害）[18]。發(fā)病原因尚不明確，目前認(rèn)為是血管內(nèi)皮受到損傷，血管性血友病因子 (vWF)裂解蛋白酶（ADAMTS13）缺乏，出現(xiàn)大量血管性血友病因子大分子多聚體，導(dǎo)致血小板在內(nèi)皮下聚集形成透明血栓，引起血小板消耗性減少[19]。部分遺傳性TTP 患者在首發(fā)于妊娠期間，說明妊娠是引發(fā)TTP 的原因之一[20]。本病雖然發(fā)病率不高，但發(fā)病急，危險性大，嚴(yán)重威脅孕婦及胎兒的生命安全，因此一旦確診TTP 應(yīng)盡快治療，近年來血漿置換和血漿輸注顯著改善了TTP 患者的預(yù)后，生存率高達(dá)80%-90%[21]。

2 中醫(yī)研究進(jìn)展

妊娠合并血小板減少中醫(yī)學(xué)中并無專門論述，近代醫(yī)家多從特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）進(jìn)行論治，根據(jù)本病出血的臨床特點，可歸于“血證”、“發(fā)斑”、“紫癜”、“肌衄”、“葡萄疫”等范疇，歷代醫(yī)家對其論述頗多。《經(jīng)驗麻科》曰：“按此癥心胃兩經(jīng)熱毒熏蒸于內(nèi)，庸師皆謂重疹也，而用藥不對，則火愈熾而發(fā)斑也”，體現(xiàn)了“發(fā)斑”與熱毒的密切關(guān)系?！鹅`樞·百病始生》說道：“陽絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血”，提出了關(guān)于絡(luò)血傷溢的理論。

2.1 病因病機(jī)

《景岳全書·血證》云：“動血之由，惟火惟氣耳”，將血證的病機(jī)概括為“火盛”和“氣傷”，對臨床有很大的指導(dǎo)意義。近代醫(yī)家認(rèn)為本病的病因復(fù)雜，多由感受外邪、情志過極、勞欲體虛所致，其病機(jī)以肝、脾、腎虛損為本，以熱毒、血瘀為標(biāo)。周永明教授[22]認(rèn)為ITP 主要病機(jī)為脾腎兩虛，腎為先天之本，精血之根，脾為后天之本，氣血生化之源，若腎陰不足，陰虛火旺，灼傷脈絡(luò)，迫血妄行；脾氣虛無力統(tǒng)攝血液，血溢脈外，發(fā)為本病。柴鐵玲等[23]認(rèn)為本病病機(jī)關(guān)鍵是熱毒傷陰動血，自擬涼血解毒飲，效果頗佳。操儒森等[24]認(rèn)為慢性ITP 以虛為主，其基本病機(jī)是陰虛和氣陰兩虛，若急性加重，多因外感風(fēng)熱之邪所致。

2.2 中醫(yī)治療

黃世林教授[25]經(jīng)過多年臨床觀察，認(rèn)為濕濁始終是ITP 的重要病理因素，辯證分為濕熱型和脾虛型，并根據(jù)疾病的不同發(fā)展階段，分期治療。ITP 急性期以濕熱型為常見，治療以清熱利濕為本；慢性期多為脾虛型，治療時重在益氣健脾。

楊淑蓮教授[26]發(fā)現(xiàn)因病情纏綿難愈，臨床多數(shù)患者易出現(xiàn)焦慮、易怒抑郁等情志異常，并認(rèn)為難治性ITP 關(guān)鍵在肝，辯證分為：肝膽火旺型、肝郁脾虛型、陰虛火旺型，以小柴胡湯為基礎(chǔ)方，臨床根據(jù)不同癥狀隨癥加減。

周延峰教授[27]以《血證論》“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛”為原則，將ITP 分為以下5 種癥型：氣陰兩虛型、氣不攝血型、血熱妄行型、瘀血阻絡(luò)型、陰虛火旺型，分別治以補(bǔ)氣養(yǎng)陰、補(bǔ)氣攝血、清熱涼血、活血化瘀、滋陰降火，臨床癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，血小板計數(shù)得到提高。

鄧成珊教授[28]認(rèn)為虛、熱、瘀的病機(jī)伴隨貫穿ITP 整個過程，故治療上以益氣溫陽、涼血解毒、活血化瘀為法，用藥經(jīng)驗上分別用四君子湯或當(dāng)歸補(bǔ)血湯合六味地黃湯、犀角地黃湯、土大黃和紫草等。

此外，妊娠合并血小板減少疾病應(yīng)用中藥應(yīng)還要注意安全用藥的問題，對于傷胎、礙胎的中藥要慎用或者禁用，禁用藥主要指毒性較強(qiáng)、可以導(dǎo)致胎兒畸形甚至死胎藥物；慎用藥則主要是指攻下藥、行氣藥、溫里藥、活血祛瘀藥中的部分藥物，雖然毒性較小，但也有傷胎之弊[29]。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

高玉東等[30]在對照組糖皮質(zhì)激素和免疫球蛋白的基礎(chǔ)上加用中藥治療，治療后實驗組有效率74.35±22.13%，高于對照組69.76±21.27%，且對于中醫(yī)證候的改善實驗組明顯優(yōu)于對照組；張文淵[31]將70 例ITP 患者隨機(jī)分為治療組（38 例）和對照組（32例），對照組采用糖皮質(zhì)激素治療，實驗組在采用糖皮質(zhì)激素+當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療，治療后兩組總有效率分別為94.7%、75%，實驗組的療效更佳。

4 單藥治療

中醫(yī)認(rèn)為花生紅衣具有補(bǔ)血止血的功效，而且花生紅衣具有價格低廉、服藥方便等優(yōu)點，故臨床上常用于治療各種原因引起的血小板減少。研究表明花生紅衣中的甾醇酯和甘油酯，能抑制纖維蛋白溶解、促進(jìn)骨髓生成血小板，增強(qiáng)毛細(xì)血管收縮能力[32]。還有研究發(fā)現(xiàn)花生紅衣萃取液精制后可治療血小板減少性紫癜病甚至是內(nèi)臟出血，取得很好的臨床療效[33]。

5 小結(jié)

妊娠合并血小板減少可以由多種疾病引起，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療多采用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、脾切除及輸血等，但是有些治療方法會對孕婦或胎兒造成負(fù)面的影響，如過量會增加新生兒上腭裂發(fā)生的風(fēng)險，早期妊娠應(yīng)用糖皮質(zhì)激素還會增加早產(chǎn)及妊娠期糖尿病的發(fā)生率[34]；免疫抑制劑在停藥后很容易復(fù)發(fā)，而且有較大的毒副作用，甚至還存在誘發(fā)腫瘤的風(fēng)險[35]。中西醫(yī)結(jié)合在防治激素依賴、降低治療副作用等方面有一定優(yōu)勢[36]，但是妊娠合并血小板減少的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合研究但缺少大樣本的調(diào)查與循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。在今后的研究中，中西醫(yī)應(yīng)如何更好地結(jié)合，使診治療效達(dá)到新的層次，是今后研究中應(yīng)廣泛關(guān)注的問題。