女性盆底功能障礙康復(fù)訓(xùn)練研究進(jìn)展*

陳 慶,張 欣,謝秀英

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科(西安710003)

盆底功能障礙(Pelvic floor dysfunction，PFD)的定義是盆底功能異常,可能由結(jié)構(gòu)異常、潛在疾病或身體創(chuàng)傷引起。其在中老年婦女中的發(fā)病率較高，在我國約為30%～40%。盆底功能障礙作為一類疾病，包括尿失禁、大便失禁、盆腔器官脫垂、性功能障礙、腰骶部疼痛和慢性盆腔疼痛等[1]，嚴(yán)重影響女性的身心健康及生活質(zhì)量。盆底功能障礙發(fā)生的主要機(jī)制與盆底缺陷或者盆底支持組織松弛導(dǎo)致盆底支持結(jié)構(gòu)損傷、退化或者功能障礙有關(guān)，其主要危險因素，包括吸煙、頻繁的劇烈運(yùn)動、高體質(zhì)量指數(shù)和高臀圍。近年來，隨著我國老齡化人口的劇增及生活方式改變，PFD的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢。目前關(guān)于PFD的治療，主要分為手術(shù)和非手術(shù)治療兩大類。對重度患者一般采用手術(shù)矯正，而對于輕、中度患者來說，一些非手術(shù)方式的治療方法往往對盆底功能恢復(fù)產(chǎn)生較好的效果[2]。盆底康復(fù)訓(xùn)練(Pelvic floor rehabilitation,PFR)就是一種對輕、中度PFD比較有效的治療方法。PFR是在整體理論的指導(dǎo)下，綜合運(yùn)用一些康復(fù)治療手段，對盆底結(jié)構(gòu)進(jìn)行訓(xùn)練、加強(qiáng)及功能恢復(fù)。它是一種基于證據(jù)的一種循證的、低風(fēng)險的、微創(chuàng)的療法，尤其對于懷孕和哺乳期的患者，PFR可作為盆底功能障礙的一線治療選擇[3]。目前盆底康復(fù)的手段主要包括：凱格爾訓(xùn)練、陰道啞鈴訓(xùn)練、生物反饋以及電刺激、磁刺激、中醫(yī)治療等。本文現(xiàn)對PFD康復(fù)治療進(jìn)展綜述如下。

1 凱格爾(Kegel)訓(xùn)練法

凱格爾運(yùn)動也被稱為盆底肌訓(xùn)練，是在1948年由Amold Kegel首次提出的。原理是通過以一定的頻率、強(qiáng)度有意識地主動收縮、放松盆底肌群，以增強(qiáng)括約肌和恥尾肌的收縮支撐功能。具體方法為：首先收縮會陰部、尿道和肛門部肌肉5～10 s，然后放松，5～10 s后重復(fù)上述步驟?；颊哂?xùn)練時可采取平臥位、坐位以及站位，15 min/次,2～3次/d。通過主動鍛煉，有助于受損肌細(xì)胞的神經(jīng)支配，增強(qiáng)盆底肌收縮力。膀胱過度活動和尿失禁是影響女性生活質(zhì)量的常見慢性疾病。研究[4]表明，凱格爾訓(xùn)練是治療膀胱過度活動和尿失禁的一線方法，并可用于盆底器官脫垂患者的輔助治療。羅希等[5]通過對120例孕婦進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)孕期凱格爾運(yùn)動可以提高順產(chǎn)率、縮短產(chǎn)程、促進(jìn)分娩后排尿、降低尿失禁發(fā)生率。孫智晶等[6]則發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后早期開展盆底康復(fù)鍛煉能明顯改善產(chǎn)后婦女盆底功能，促進(jìn)盆底組織修復(fù)，預(yù)防PFD的發(fā)生。孫美艷等[7]的研究也證實(shí)產(chǎn)后進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練有利于提高盆底肌肉張力,降低壓力性尿失禁發(fā)生率,改善盆底功能,對產(chǎn)后康復(fù)具有非常積極的意義。雖然盆底肌訓(xùn)練對改善患者的盆底肌力，緩解肌疲勞具有較好效果，但單純采用盆底肌訓(xùn)練康復(fù)療法對依從性及自我管理有一定要求，多數(shù)人很難堅(jiān)持。

2 陰道啞鈴訓(xùn)練

陰道啞鈴一詞，最早源于健身器材啞鈴，因其形狀與啞鈴極為相似。它是由高級醫(yī)用無毒硅膠材質(zhì)制成，兩端有兩個小球，中間則是一條纖細(xì)的韌帶連接。陰道啞鈴主要通過物理方式，來達(dá)到盆底肌鍛煉的目的。具體使用方法，將其放入陰道后，在重力作用下，陰道肌肉會收縮，首次使用鍛煉10 min即可，然后循序漸進(jìn)，逐漸增加時間及強(qiáng)度。大量研究表明，陰道啞鈴訓(xùn)練可以有效改善產(chǎn)后盆底組織器官功能,有利于產(chǎn)婦盆底肌力的恢復(fù)[8]。馬靜等[9]則發(fā)現(xiàn)陰道啞鈴聯(lián)合生物反饋技術(shù)訓(xùn)練對女性輕、中度壓力性尿失禁具有明顯療效。此外，與單純的Kegel訓(xùn)練相比，陰道啞鈴訓(xùn)練可以減少枯燥乏味感，能更好地提高育齡婦女的生活質(zhì)量和幸福指數(shù)。

3 盆底生物反饋療法

生物反饋療法是通過電子儀器將收集到的一些內(nèi)臟活動信息轉(zhuǎn)換成人們可接受的視覺、聽覺信息，提供給受試者。生物反饋療法是治療盆底疾病的有效方法，如排便障礙及尿失禁等,并且生物反饋療法的有效性和安全性已經(jīng)在排便障礙、糞便失禁、提肛綜合征的治療中得到驗(yàn)證[10]。隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，對于梗阻型腸道功能紊亂性便秘患者，生物反饋儀治療的總有效率可達(dá)79.41%[11]。此外，研究還發(fā)現(xiàn)生物反饋治療對于盆底肌無規(guī)律收縮及收縮規(guī)律具有較好的控制和調(diào)節(jié)作用[12-13]。生物反饋治療儀在治療女性PFD方面有很多優(yōu)勢，例如臨床療效明確、并發(fā)癥少、操作簡單、無痛苦、患者易接受等[14]。目前生物反饋治療在臨床上得到了大量應(yīng)用。

4 盆底電刺激療法

盆底電刺激療法主要是通過使用不同頻率的電流來刺激盆底肌肉和神經(jīng)，以達(dá)到提高盆底肌興奮性，增強(qiáng)肌力的目的。盆底電刺激是治療尿失禁、產(chǎn)后盆腔臟器脫垂的主要方法。陰部神經(jīng)電刺激就是其常采用的方法之一。研究表明低壓低頻電刺激陰道，對女性壓力性尿失禁具有較好的治療效果[15]。韋小珍等[16]通過觀察195例采用盆底神經(jīng)肌肉電刺激治療的產(chǎn)后PFD患者，發(fā)現(xiàn)治療前后盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維的收縮時間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,與治療前相比，疲勞度也顯著改善，總治愈率可達(dá)85.1% 。研究[17]表明，相對于單純采用生物反饋或電刺激方案，兩者聯(lián)合治療盆底功能障礙性疾病更具有優(yōu)勢。謝曉敏[18]通過比較單純盆底肌肉功能鍛煉與盆底功能鍛煉結(jié)合電刺激生物反饋療法對產(chǎn)后婦女盆底功能障礙的治療效果，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療對盆底I類、II類肌纖維力的改善明顯高于單純治療；并且聯(lián)合治療組尿失禁、子宮脫垂發(fā)生率亦明顯低于單純鍛煉組。陳艷梅等[19]通過對中老年女性子宮脫垂的干預(yù)研究，也證實(shí)盆底康復(fù)鍛煉與生物反饋電刺激相結(jié)合對于改善中老年輕、中度子宮脫垂具有良好的治療效果。因此，目前臨床上多采用生物反饋聯(lián)合電刺激治療盆底功能障礙性疾病。

5 盆底磁刺激療法

20世紀(jì)90年代開始，磁刺激技術(shù)就開始用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診療，大量的應(yīng)用也證明了磁刺激的臨床安全性。磁刺激是通過電磁脈沖刺激神經(jīng)纖維，產(chǎn)生神經(jīng)沖動，引起所支配的肌肉收縮。磁刺激在治療PFD時主要發(fā)揮盆底肌修復(fù)和骶神經(jīng)調(diào)控功能。并且盆底磁刺激在治療壓力性尿失禁時，是一種相對安全、簡便、無痛、非侵入性的方法。有研究[20]表明，功能性磁刺激在治療女性尿失禁方面，臨床效果明顯。但在盆底器官脫垂方面有待進(jìn)一步探討與臨床研究。

6 中醫(yī)治療

中醫(yī)是我國傳統(tǒng)文化的隗寶，尤其在治療女性慢性疾病方面，往往有獨(dú)特療效。依據(jù)中醫(yī)理論，女性PFD的病因在于沖任不固、提攝無力。因此，治療上倡導(dǎo)補(bǔ)腎固陽，益氣升陽[21]。目前對于PFD的治療，中醫(yī)往往以補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合盆底康復(fù)訓(xùn)練等多種方式進(jìn)行治療[22]。許多研究[23-24]都表明補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合盆底肌康復(fù)訓(xùn)練或聯(lián)合生物反饋電刺激等治療女性盆底功能障礙，療效顯著，并且與單純盆底康復(fù)鍛煉或生物反饋電刺激相比，效果明顯。此外，佟英奇等[25]觀察到針灸聯(lián)合早期盆底肌康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)產(chǎn)后盆底肌功能恢復(fù)，改善排尿狀況,減少產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生率。這可能與針灸刺激可引起相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段的神經(jīng)免疫內(nèi)分泌、微環(huán)境改變相關(guān)[26]。這些研究表明中藥治療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練在治療PFD上具有明顯優(yōu)勢。

7 健康教育及心理疏導(dǎo)

調(diào)查表明,雖然目前PFD在女性中的發(fā)生率較高，但大多女性對PFD這一疾病認(rèn)知卻極其有限[27]。這一方面導(dǎo)致女性在這一疾病發(fā)生后，就診率較低，另一方面，由于對 PFD損傷程度及康復(fù)治療的重要性認(rèn)識不足，導(dǎo)致病情加重。因此，積極開展相關(guān)健康教育對于女性盆底功能障礙性疾病的早期防治具有重要意義。針對PFD發(fā)生的高危因素，如高齡、肥胖、便秘等[28]，通過多種途徑積極對女性進(jìn)行健康宣教，使其改變生活方式及習(xí)慣，達(dá)到預(yù)防PFD發(fā)生的目的。此外，許多患有PFD的女性會產(chǎn)生焦慮、自卑、抑郁等消極情緒，這些負(fù)面情緒不僅影響治療效果，更危害女性身心健康。在治療過程中正確的心理疏導(dǎo)不僅能夠幫助患者解除心理負(fù)擔(dān)，還能提高療效。鄭燕華等[29]發(fā)現(xiàn)盆底康復(fù)鍛煉結(jié)合心理干預(yù)，可以使PFD患者得到更有效治療。雖然采用盆底物理治療手段可以成功地解決許多盆底及性功能障礙的情況，但盆底康復(fù)領(lǐng)域的發(fā)展趨勢，必然是根據(jù)生物-心理-社會模型去改進(jìn)和完善這些技術(shù)。許多研究已經(jīng)證明，在PFD治療過程中，采用生物-心理-社會模型治療方法，對患者的整體健康至關(guān)重要[30-31]。

8 結(jié) 語

當(dāng)前隨著我國人口老齡化的不斷加速，PFD的發(fā)病率呈逐年遞增趨勢。我國已成為PFD的第一大國，但PFD在我國的就診率卻不高。這一異?，F(xiàn)象很可能與中國女性傳統(tǒng)觀念及對于該疾病的認(rèn)識不足有關(guān)。很多女性對這一疾病存在錯誤認(rèn)識，相信隨著健康宣傳的普及，PFD的就診率會逐漸提高。盆底功能康復(fù)治療是目前大多數(shù)輕、中度PFD首選的治療方法。雖然PFD康復(fù)治療方法眾多，且各有特點(diǎn)，但許多研究均證實(shí)多種方法聯(lián)合比單一方法更有效。此外，隨著人們對中醫(yī)藥的重視，中醫(yī)將在治療女性盆底功能障礙性疾病中發(fā)揮越來越重要的作用。隨著我國經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和女性對自身健康的日益關(guān)注，女性對 PFD治療的要求也會越來越高。隨著對PFD研究的深入，新的康復(fù)治療理念及技術(shù)將會不斷出現(xiàn)。例如，依據(jù)精準(zhǔn)醫(yī)療理念，未來將針對不同個體制定出相應(yīng)的個體化治療方案，提高PFD的治愈率，提高患者的生活質(zhì)量，保護(hù)女性生殖健康。