前哨淋巴結(jié)定位在子宮內(nèi)膜癌手術(shù)中應(yīng)用的研究進(jìn)展

鄧?guó)櫲?，葉元

（桂林醫(yī)學(xué)院，廣西 桂林）

0 引言

隨著子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率不斷提升，加強(qiáng)了對(duì)該病的診斷和研究，但尚無(wú)完全有效的治療手段，且并為確定統(tǒng)一切除范圍和標(biāo)準(zhǔn)，治療效果不理想。而SLN 活檢技術(shù)的應(yīng)用，提升了對(duì)該病的有效診斷率，SLN 是最先接收區(qū)域淋巴引流的一組淋巴結(jié)，也是腫瘤細(xì)胞到達(dá)的第一站淋巴結(jié)，經(jīng)過(guò)SLN 在達(dá)到下一站淋巴結(jié)，相關(guān)研究表明[1]，若SLN 未發(fā)生轉(zhuǎn)移，引流區(qū)域的淋巴結(jié)一般會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)階段對(duì)SLN 定位技術(shù)的使用，可在術(shù)中實(shí)施對(duì)SLN 進(jìn)行定位，而切除定位后的SLN 對(duì)其進(jìn)行活檢，醫(yī)生可根據(jù)具體的活檢結(jié)果判斷SLN 引流取淋巴是否轉(zhuǎn)移，并確定是否繼續(xù)切除淋巴結(jié)。該技術(shù)的應(yīng)用不僅可對(duì)病變淋巴進(jìn)行有效定位，而且可確定切除范圍，對(duì)控制病情和減少手術(shù)并發(fā)癥具有重要意義[2]。而本文主要針對(duì)SLN 檢測(cè)技術(shù)和檢出率等在子宮內(nèi)膜癌中應(yīng)用研究進(jìn)行綜述。

1 SLN 檢測(cè)技術(shù)

現(xiàn)階段SLN 檢測(cè)技術(shù)主要包含麻醉后正式手術(shù)前的SLN 繪圖以及SLN 活檢[3]。子宮內(nèi)膜癌手術(shù)前采用診斷性刮宮方式檢驗(yàn)病例，難以明確具體病灶所在位置，因此，采用SLN 繪圖染色方式無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，而常用方式有子宮內(nèi)膜下注射、宮底部注射以及宮頸注射，其中宮頸注射中，主要注射位置選擇有三種：一是，3 點(diǎn)+9點(diǎn)；二是，2 點(diǎn)+4 點(diǎn)+8 點(diǎn)+10 點(diǎn)；三是，3 點(diǎn)+6 點(diǎn)+9 點(diǎn)+12 點(diǎn)。我國(guó)在具體注射位置尚未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)，國(guó)外同樣未確定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。若在林場(chǎng)診斷中，單純使用宮頸注射篩查，會(huì)導(dǎo)致部分SLN遺漏[4]，影響切除效果。

SLN 檢測(cè)的主要原理為，手術(shù)前在腫瘤周圍注射核素示蹤劑或染料，其中，常用核素示蹤劑為放射性元素锝Technetium-99(Tc-99)，而常用染料包含亞甲藍(lán)、異硫藍(lán)、吲哚氰藍(lán)綠試驗(yàn)(indocyanine gxeen，ICG) 等，示蹤劑主要注射位置在宮頸或?qū)m底漿膜下肌層或?qū)m腔鏡引導(dǎo)下的腫瘤周圍，并使用顯影設(shè)備觀察SLN 切除狀況，在SLN 切除后利用免疫組織化學(xué)染色，可判斷有無(wú)淋巴腫瘤轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，該技術(shù)與以往采用的淋巴轉(zhuǎn)結(jié)清除術(shù)相比，可完全必要切除淋巴，病變組織清除率高。有關(guān)文獻(xiàn)表明[3]，若SLN 的檢驗(yàn)結(jié)果為陰性，不采用大面積淋巴結(jié)清掃手術(shù)可降低患者遠(yuǎn)期死亡率，對(duì)患者的生活質(zhì)量改善效果顯著。關(guān)于示蹤劑的具體使用劑量，目前廣泛推薦使用1～4mL[5]，具體注射量應(yīng)更具注射方式和注射位置進(jìn)行確定。而從注射開(kāi)始至檢測(cè)顯影時(shí)間的間隔，應(yīng)結(jié)合使用方式差異性進(jìn)行區(qū)分，具體而言放射性同位素標(biāo)記應(yīng)在1～24h，若采用亞甲藍(lán)等染料和吲哚菁綠等，一般應(yīng)控制在10～20min[6]，并控制注射深度，要求不可過(guò)深，顯像延遲時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，防止出現(xiàn)淋巴床彌漫性染色，以次降低SLN 染色難度，提升檢測(cè)準(zhǔn)確性。而主要使用的檢測(cè)方式包含三種，即近紅外線相機(jī)識(shí)別吲哚菁綠熒光染色、γ 探測(cè)針探測(cè)放射性同位元素[7]和亞甲藍(lán)染色直接觀測(cè)。三項(xiàng)技術(shù)目前尚未成熟，依舊存在使用問(wèn)題。同位素Tc-99 主要問(wèn)題包含：局部放射濃度過(guò)高，易影響對(duì)宮旁轉(zhuǎn)移淋巴的檢測(cè)，會(huì)增加患者額外受線劑量，并且該方式價(jià)格高昂缺乏經(jīng)濟(jì)性，而亞甲藍(lán)染色控制難度大。與同位素和亞甲藍(lán)相比，ICG 負(fù)面影響小，國(guó)內(nèi)外眾多文獻(xiàn)推薦使用該方式進(jìn)行SLN繪圖[8]。

2 SLN 檢測(cè)率相關(guān)分析

2.1 SLN 檢出率

SLN 檢出率較高，相關(guān)文獻(xiàn)表明[9]，一般Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者在注射藍(lán)色染料后，其檢出率可高達(dá)62.1%，而Mais V 等[10]人，在腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)中，注射藍(lán)色染料后其識(shí)別率可高達(dá)82%，明顯高于開(kāi)腹子宮切除術(shù)的41%?，F(xiàn)階段，對(duì)SLN 熒光法識(shí)別前沿權(quán)威研究結(jié)果，是Sinno[11]等對(duì)吲哚箐綠染料熒光現(xiàn)象法和異硫藍(lán)比色顯像法對(duì)內(nèi)膜癌患者的SLN 識(shí)別情況的比較，研究中將64 例子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行研究，最終研究結(jié)果顯示78.9%患者采用熒光顯像法可清晰顯示雙側(cè)SLN 狀況，而比色現(xiàn)象法中，清晰顯示比例為42.2%，兩種方式有明顯差異。因此該研究相關(guān)人員認(rèn)為熒光顯像法對(duì)內(nèi)膜癌SLN 具有較高的識(shí)別率。

2.2 SLN 敏感度

子宮屬于女性盆腔中部器官，具有雙向或雙側(cè)淋巴引流特點(diǎn)，診斷中應(yīng)分側(cè)進(jìn)行評(píng)估，而要準(zhǔn)確判斷患者相關(guān)區(qū)域的淋巴結(jié)受累情況，為病情治療提供指導(dǎo)，必須保證對(duì)SLN 的檢測(cè)準(zhǔn)確率，因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)SLN 敏感度的研究。

Rossi 等[12]人對(duì)SLN 檢測(cè)敏感度的研究中，將385 例子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行SLN 檢測(cè)，全部患者中至少檢測(cè)出包含1 枚SLN 的患者有293 例，其檢出率為86%，對(duì)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，共有36 例，而其SLN 檢出例數(shù)為35 例，陰性預(yù)測(cè)值計(jì)算結(jié)果為99.6%。而Lin 等[13]人對(duì)部分患者進(jìn)行Meta 分析和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，得出SLN 的總檢測(cè)率為83%，采用示蹤劑吲哚箐率的檢出率為93%，而敏感度為91%，結(jié)合多個(gè)查閱文獻(xiàn)進(jìn)行分析，SLN 的檢出率范圍在80%～100%，其假隱形率通常在為0～15%，而敏感度總體在86%～100%[14]。隨著各項(xiàng)檢測(cè)方式的不斷改進(jìn)，注入物和注射點(diǎn)的不斷規(guī)范化，以及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷提升，近年來(lái)，SLN檢測(cè)率也在不斷提升，并且與SLN 檢測(cè)敏感度相關(guān)。

3 子宮內(nèi)膜癌手術(shù)對(duì)SLN 定位的應(yīng)用

相關(guān)研究表明[15]，淋巴結(jié)清掃術(shù)是癌癥治療中常用方式，該方式與早期子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后效果并無(wú)明顯相關(guān)性，而淋巴結(jié)狀況與患者無(wú)病生存率和總生存率相關(guān)，但淋巴清掃術(shù)對(duì)患者淋巴有無(wú)轉(zhuǎn)移不能有效檢測(cè)。因此，為判斷患者淋巴轉(zhuǎn)移狀況，確定臨床病例分期，以及輔助后期患者治療，將SLN 檢測(cè)引入子宮內(nèi)膜癌病情觀測(cè)中。

SLN 定位可有效反應(yīng)患者引流區(qū)淋巴結(jié)狀況，利于臨床治療中有目的和有選擇的切除相應(yīng)淋巴組織，根據(jù)SLN 診斷結(jié)果確定切除淋巴的位置和范圍，可較少不必要切除，并且可降低手術(shù)并發(fā)癥，證明其在病情檢測(cè)中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。鄒果芳等[16]等人在“前哨淋巴結(jié)繪圖在子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用”中，將67 例子宮內(nèi)膜癌患者做為觀察對(duì)象，并用亞甲藍(lán)跟蹤識(shí)別SLN，并根據(jù)患者的病情狀況確定具體手術(shù)方式，與術(shù)前2h 在子宮內(nèi)膜下3.6.9.12 點(diǎn)方向分別刺入1cm，并在各個(gè)位置注射1cm 亞甲藍(lán)，全部患者均實(shí)施全身靜脈麻醉，術(shù)中打開(kāi)腹腔后，顯示患者淋巴引流區(qū)域，沿以染為藍(lán)色的淋巴管解剖，確定最先變藍(lán)淋巴結(jié)，即SLN 位置，切除后并取出，然后繼續(xù)清除，術(shù)后對(duì)SLN 進(jìn)行免疫組化病理學(xué)檢查，并對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，檢測(cè)出總體及雙側(cè)盆腔SIN 檢出率為82.0%，其敏感度為87.5%，而其假陰性率為12.5%，檢查中進(jìn)行SLN 統(tǒng)計(jì)，多集中與閉孔窩和額外血管周圍，研究表明該方式操作簡(jiǎn)單，且具有較高靈敏度，可將其作為檢測(cè)淋巴轉(zhuǎn)移常規(guī)方式[17]。

梁斯晨、王志啟[18]等人在對(duì)北京大學(xué)人民醫(yī)院自2015 年7月至2016 年9 月收治的76 例子宮內(nèi)膜癌患者行SLN 檢測(cè)中，術(shù)前將不同SLN 示蹤劑，包含納米炭和ICG 等分別注入子宮中四個(gè)位置，其中，納米炭注射位置為3、6、9 和12 點(diǎn)方向，而ICG 分別注射于子宮頸2、4、8 和10 點(diǎn)位置，術(shù)中對(duì)染色狀況進(jìn)行觀察，并切除SLN，行系統(tǒng)淋巴清掃和子宮切除術(shù)，術(shù)后對(duì)患者病例狀況進(jìn)行檢測(cè)，并根據(jù)SLN 檢查結(jié)果判斷盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，計(jì)算分析，其檢出率為95%，雙側(cè)檢出率為85%，而將納米炭與ICG 聯(lián)合98%，聯(lián)合使用兩種示蹤劑方式效果更為明顯，統(tǒng)計(jì)其敏感度75%，而其陰性預(yù)測(cè)則則為96%，并且38 例雙側(cè)檢出SLN 患者敏感度和陰性預(yù)測(cè)值均高達(dá)100%，可見(jiàn)SLN 檢測(cè)方式靈敏度高，可有效檢測(cè)出患者病情狀況，這與陳家瑜[19]等人的研究結(jié)果一致，均認(rèn)為應(yīng)對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者采用SLN 檢測(cè)。

4 展望

在缺乏確切臨床試驗(yàn)證明清除淋巴結(jié)可改善預(yù)后效果前提下，隨著微創(chuàng)治療理念和精準(zhǔn)治療的發(fā)展，子宮內(nèi)膜癌治療中SLN檢測(cè)技術(shù)得到廣泛應(yīng)用，臨床實(shí)踐與相關(guān)文獻(xiàn)研究[20]中也證明SLN 應(yīng)用前景廣泛。但目前依舊存在爭(zhēng)議性問(wèn)題，如對(duì)患者僅采用SLN 切除術(shù)后其生存質(zhì)量狀況以及預(yù)后效果；對(duì)有高危險(xiǎn)因素的SLN 患者實(shí)施SLN 切除的安全性，還需加大研究。目前我國(guó)關(guān)于子宮內(nèi)膜SLN 檢測(cè)的研究已經(jīng)取得了較高水平，并隨著技術(shù)進(jìn)步不斷深入，可見(jiàn)，該技術(shù)有廣泛的使用前景。

5 結(jié)論

現(xiàn)階段對(duì)SLN 檢測(cè)的有效應(yīng)用已經(jīng)成為定位淋巴的重要方式，可確定需求切除淋巴范圍，對(duì)改善患者病變，控制淋巴轉(zhuǎn)移和延長(zhǎng)患者生存期具有重要意義。將其應(yīng)用有子宮內(nèi)膜癌手術(shù)中，利用檢測(cè)方式的高敏感度，判斷盆腔淋巴有無(wú)轉(zhuǎn)移，利于提升手術(shù)治療成功率。但尚且存在不分具有爭(zhēng)議性問(wèn)題，還需加強(qiáng)對(duì)技術(shù)的研究，從而保證其檢測(cè)效率和使用安全性。