MSCTA 對(duì)肝癌寄生血管的研究進(jìn)展

宗倩倩，許傳斌，張武，徐鵬

（佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯）

0 引言

肝臟有關(guān)的疾病是臨床中比較普遍的多發(fā)性病變，在常見(jiàn)的惡性腫瘤當(dāng)中，原發(fā)性肝癌的發(fā)病率僅次于肺癌[1]。原發(fā)性肝癌在發(fā)病的早期不易被發(fā)現(xiàn)，其分化程度較低，一般患者在第一次檢查時(shí)病情就已經(jīng)到了中晚期，只有約五分之一的患者能夠經(jīng)過(guò)外科手術(shù)的方式把病灶切除，對(duì)于不能經(jīng)過(guò)手術(shù)切除的患者，通常利用經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化學(xué)栓塞術(shù)(TACE)。為了使病灶的栓塞治療達(dá)到理想的效果，并且預(yù)防誤栓及漏栓的意外，在進(jìn)行介入手術(shù)之前，要對(duì)病灶的供養(yǎng)血管的起源及走行進(jìn)行了解。國(guó)內(nèi)外很多文獻(xiàn)資料顯示：在醫(yī)學(xué)影像技術(shù)不斷發(fā)展的背景下，多層螺旋CT 的分辨率越來(lái)越高，對(duì)肝癌病灶血管的診斷中，MSCTA 可以清晰的顯示出肝癌病灶的寄生血管的起源、血管變異特點(diǎn)及其他合并癥等，為患者制定合適的治療方法，選擇適當(dāng)手術(shù)方案等方面提供了準(zhǔn)確的指導(dǎo)作用。現(xiàn)對(duì)MSCTA 對(duì)肝癌寄生血管的研究進(jìn)展綜述如下。

1 肝癌病灶的血供特點(diǎn)

腹腔干發(fā)出肝總動(dòng)脈，再由肝總動(dòng)脈延續(xù)為肝固有動(dòng)脈，這種肝癌病灶供養(yǎng)血管是比較常見(jiàn)的起源[2]，但是，在一部分病例當(dāng)中，肝癌病灶不僅由肝動(dòng)脈進(jìn)行供養(yǎng)，腫瘤細(xì)胞可以通過(guò)對(duì)肝臟周圍組織的侵潤(rùn)，使病灶內(nèi)的小血管與周圍結(jié)構(gòu)的末梢血管吻合形成肝癌病灶的寄生血管，達(dá)到病灶從其他組織當(dāng)中得到血液供應(yīng)的目的。有關(guān)資料表示，當(dāng)病灶生長(zhǎng)突破肝臟被膜，或者從沒(méi)有被膜覆蓋區(qū)向著右側(cè)腎后間隙生長(zhǎng)時(shí)，同側(cè)的腎上腺動(dòng)脈可成為病灶的寄生血管[3,4]。膈下動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈、胰十二指腸動(dòng)脈弓等26 條血管是當(dāng)前發(fā)現(xiàn)的肝臟腫瘤病灶常見(jiàn)寄生血管。并且研究發(fā)現(xiàn)，在小肝癌中約有21%的病例門(mén)靜脈作為腫瘤的供養(yǎng)血管，隨著腫瘤病灶的生長(zhǎng)，漸漸生成動(dòng)脈供養(yǎng)血管，并且其動(dòng)脈血管逐漸成為最主要的供養(yǎng)血管，而門(mén)靜脈漸漸分布于腫瘤的周圍，一部分作為病灶的引流血管。另外，病灶內(nèi)動(dòng)脈血管與外周靜脈血管之間的交通支也是肝癌腫瘤血管的特點(diǎn)之一。

2 MSCTA 對(duì)肝癌寄生血管的研究進(jìn)展

肝臟CT 血管成像是在多層螺旋CT 進(jìn)行容積掃描下的技術(shù)創(chuàng)新。在20 世紀(jì)，國(guó)內(nèi)外應(yīng)用MSCTA 對(duì)肝癌血管進(jìn)行成像的病例比較少。單鴻等[5]對(duì)52 例肝患者進(jìn)行MSCTA 檢查，有41 例病例可顯示肝癌寄生血管，統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果顯示MSCTA 與DSA的檢查結(jié)果相差無(wú)異。所以可以認(rèn)為MSCTA 能夠?qū)崿F(xiàn)顯示肝癌寄生血管的目的。MSCTA 檢查所需時(shí)間短，四分鐘左右就可以完成，簡(jiǎn)捷便利、檢查費(fèi)用低，患者在檢查過(guò)程中不會(huì)感到痛苦等優(yōu)點(diǎn)。檢查完成后，計(jì)算機(jī)中得到大量的原始數(shù)據(jù)，在原始數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上對(duì)所要觀察的目標(biāo)進(jìn)行全方位的重建，綜合利用最大密度投影（MIP）、容積重建（VRT）、曲面重建（SSD）等后處理技術(shù)全面了解病灶特點(diǎn)[6]。彭秀斌等[7]對(duì)70 例肝癌患者進(jìn)行腹部MSCTA檢查，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算不同后處理方式的圖像顯示情況，結(jié)果顯示MIP 對(duì)肝癌病灶內(nèi)細(xì)小血管的顯示效果好，但是其僅能顯示二維層面，對(duì)相鄰小血管的位置關(guān)系顯示不好。SSD 可顯示三維結(jié)構(gòu)，容易對(duì)相鄰血管間的關(guān)系進(jìn)行辨別，但是其對(duì)細(xì)小血管的分辨率比較低。VRT 具備以上兩種技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)病灶的大小，相鄰血管的關(guān)系顯示好。所以應(yīng)用容積重建（VRT）技術(shù)可以對(duì)肝癌寄生血管的來(lái)源、走形進(jìn)行多方位的測(cè)量與觀察，能夠使目標(biāo)血管的管徑與血管畸形情況進(jìn)行準(zhǔn)確的顯示。但是，利用后處理顯示血管也有一些不可避免的缺點(diǎn)。曾文兵[8]研究表示，重建血管的質(zhì)量與重建層厚、層距呈負(fù)相關(guān)，與造影劑的濃度成正相關(guān)，另外，檢查時(shí)間也會(huì)影響重建血管的分辨率。所以為了使重建血管的質(zhì)量更高，在對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行重建時(shí)選擇的層厚要小，這樣可以清晰顯示肝癌病灶內(nèi)部的滋生血管及側(cè)支血管。

另外，王琨等[9]應(yīng)用西門(mén)子128 層螺旋CT 對(duì)近30 例原發(fā)性肝癌患者進(jìn)行血管成像，研究結(jié)果表明：MSCTA 可對(duì)肝癌寄生血管的起源、長(zhǎng)度、走形、與周圍血管之間夾角進(jìn)行準(zhǔn)確顯示。因此對(duì)MSCTA 中的后處理技術(shù)進(jìn)行綜合應(yīng)用，可以對(duì)血管系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行清晰顯示，診斷腫瘤血管的走形及侵犯情況，對(duì)介入手術(shù)起到術(shù)前指導(dǎo)意義。孟靜[10]利用16 層螺旋CT 進(jìn)行肝臟動(dòng)態(tài)掃描，并通過(guò)后處理技術(shù)對(duì)肝癌寄生血管進(jìn)行重建，研究顯示肝癌病灶的位置、病理類型、病灶的大小與腫瘤寄生血管的起源存在相關(guān)性，膈下動(dòng)脈通常作為肝左外葉病灶的寄生血管，肋間動(dòng)脈通常作為靠近肝被膜病灶的寄生血管。所以，對(duì)肝癌患者術(shù)前進(jìn)行MSCTA 檢查，可以對(duì)病灶供養(yǎng)血管的來(lái)源進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷，進(jìn)而對(duì)患者介入手術(shù)效果進(jìn)行精確的評(píng)估。另外，OZGEN[11]等表示，患者術(shù)前進(jìn)行MSCTA 檢查，使手術(shù)操作更加地有目的性，提升手術(shù)的治療效果，減少病人并發(fā)癥出現(xiàn)的幾率。

肝癌患者發(fā)生動(dòng)靜脈瘺時(shí)肝內(nèi)的癌細(xì)胞容易通過(guò)血行播散的方式向其他組織轉(zhuǎn)移，所以對(duì)肝癌動(dòng)靜脈瘺的影像學(xué)診斷是非常重要的。褚云[12]等表示，肝臟MSCTA 檢查對(duì)肝內(nèi)細(xì)小血管的動(dòng)靜脈瘺顯示效果比較差，會(huì)造成一些病灶被漏診，然而MSCTA 對(duì)門(mén)靜脈的主支及左右分支的顯示效果比較好，可以起到對(duì)肝內(nèi)腫瘤的血管及門(mén)靜脈進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估的作用。所以通過(guò)靜脈血管重建可以進(jìn)行肝臟的解剖分段，進(jìn)而對(duì)病灶進(jìn)行精確的定位，對(duì)門(mén)靜脈及上腔靜脈內(nèi)的癌栓進(jìn)行診斷，有利于患者術(shù)前治療方案及血管途徑的選擇[10,13]。

3 肝癌寄生血管的其它影像學(xué)檢查方法

肝癌寄生血管成像常用的其他檢查方法有：數(shù)字減影血管造影（DSA），彩色超聲多普勒（CDF），磁共振血管成像技術(shù)（MRA）。現(xiàn)分別進(jìn)行如下綜述。

3.1 數(shù)字減影血管造影 (DSA)

臨床認(rèn)為血管成像最準(zhǔn)確的是檢查方法是數(shù)字減影血管造影(DSA)，DSA 在對(duì)肝癌寄生血管的顯示上比其他它的影像學(xué)檢查更加可靠，對(duì)小血管的顯示率更高。但此方法的檢查費(fèi)用一些人負(fù)擔(dān)不起，并且檢查具有有創(chuàng)性，對(duì)操作醫(yī)生的個(gè)人能力要求較高，患者及醫(yī)生所受輻射劑量比較大，在操作過(guò)程中有一定的危險(xiǎn)性[14,15]。

3.2 彩色超聲多普勒（CDF）

彩色超聲多普勒（CDF）檢查費(fèi)用大多數(shù)人都能夠接受，屬于無(wú)創(chuàng)性檢查，能夠?qū)δ繕?biāo)血管的血液流動(dòng)方向、流速等指標(biāo)進(jìn)行觀察與測(cè)量。然而CDF 檢查中肝癌寄生血管診斷的準(zhǔn)確性對(duì)超生醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的依賴性比較大[16]。并且，CDF 對(duì)血管的顯示受患者胃腸蠕動(dòng)及脂肪的影響，現(xiàn)階段CDF 對(duì)肝臟細(xì)小血管及深層血管的顯示能力不佳。

3.3 磁共振血管成像 (MRA)

最近幾年來(lái)，MRA 檢查作為一種無(wú)創(chuàng)性檢查方法，被越來(lái)越多的人接受[17]。MRA 檢查對(duì)人體沒(méi)有電離輻射，不需要使用造影劑，避免了腎毒性及碘過(guò)敏反應(yīng)的出現(xiàn)。但整個(gè)掃描過(guò)程所消耗的時(shí)間比較長(zhǎng)，且受患者呼吸運(yùn)動(dòng)及消化道蠕動(dòng)等不可自控運(yùn)動(dòng)的影響，會(huì)使圖像的質(zhì)量比較差，并且對(duì)于一些細(xì)小血管顯示不準(zhǔn)確，比如：膈下動(dòng)脈，肝動(dòng)脈細(xì)小分支等。

4 小結(jié)

在腹部血管顯示方面，MSCTA 已經(jīng)成為臨床中經(jīng)常用到的檢查方法。應(yīng)用MSCTA 對(duì)肝癌寄血管進(jìn)行評(píng)估，可詳細(xì)了解腫瘤血供特點(diǎn)、靜脈癌栓情況及其它合并癥。近幾年，多層螺旋CT 掃描技術(shù)朝著分辨率高、檢查速度快的方向發(fā)展，MSCTA 對(duì)細(xì)小血管的顯示能力也越來(lái)越高，并且把MSCTA 檢查作為肝癌患者術(shù)前的常規(guī)檢查，有利于臨床在進(jìn)行介入手術(shù)前評(píng)估患者的治療效果，給器材類型和操作方法的選擇帶來(lái)指導(dǎo)作用，進(jìn)而有利于患者達(dá)到良好的治療效果，使介入手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的概率降低。