關(guān)于優(yōu)化全科醫(yī)生心理管理策略的探究

郝帥，李嶸,2，徐美琪，延瑩，吳戈,2★，馮鞏

（1. 西安醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)院，陜西 西安；2. 西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，陜西 西安；3. 西安醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)研究所，陜西 西安；4.陜西師范大學(xué)，陜西 西安）

0 引言

全科醫(yī)生作為基本衛(wèi)生服務(wù)的骨干力量以及居民健康的“守門(mén)人”，其綜合能力和素質(zhì)與基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、分級(jí)診療的實(shí)施緊密相連，是加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)、推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵[1]。人們?cè)谙硎芪镔|(zhì)生活的同時(shí)，對(duì)精神生活的需求也日益提高，由此帶來(lái)的精神壓力也日益增大。目前，由于基層大多數(shù)有常見(jiàn)情緒或心理問(wèn)題的患者比例增加，全科醫(yī)生所采取的心理管理策略越來(lái)越被重視。本文就全科醫(yī)生心理管理策略展開(kāi)論述，以便提高全科醫(yī)生心理管理水平，造?；颊叩男纳斫】?，更好地為社區(qū)患者服務(wù)。

1 當(dāng)前全科醫(yī)生心理管理存在的問(wèn)題

全科醫(yī)生在日常診療工作中，面對(duì)患者情緒問(wèn)題進(jìn)行心理管理時(shí)，有以下問(wèn)題值得關(guān)注：①在實(shí)際臨床工作情況，患有情緒方面問(wèn)題的患者數(shù)量眾多，而全科醫(yī)師在此方面花費(fèi)的治療時(shí)間通常高于平均水平。目前，全科醫(yī)生主要通過(guò)傾聽(tīng)、理解、支持、安慰、建議、忠告，或者其他方式去試圖搭建與患者進(jìn)行情緒交流的平臺(tái)，以建立良好的治療關(guān)系[2]。因此，如何幫助全科醫(yī)生在有限的時(shí)間內(nèi)更有效地提高治療的效率和質(zhì)量，是值得關(guān)注的問(wèn)題。②迄今為止，為全科醫(yī)生所開(kāi)發(fā)的用于情緒問(wèn)題的心理管理方法通常都是專(zhuān)業(yè)心理治療的簡(jiǎn)化方案，如咨詢(xún)、認(rèn)知行為治療和問(wèn)題解決治療[3]。然而，這種簡(jiǎn)化方案一旦運(yùn)用到實(shí)際中，就需要全科醫(yī)生有高水平的技能對(duì)治療方案進(jìn)行及時(shí)調(diào)整修改。因此，探索更加適合全科醫(yī)生心理管理的方案顯得尤為重要。③轉(zhuǎn)診作為當(dāng)前協(xié)作診療的重要策略和方法在臨床實(shí)踐中存在不足和困難，尤其是轉(zhuǎn)診途徑利用的缺乏[4]。大部分全科醫(yī)師表示與精神心理科醫(yī)師沒(méi)有接觸，部分提到從未使用過(guò)轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，小部分認(rèn)為精神障礙患者交給專(zhuān)科醫(yī)師處理更好[5]，因此，提高心理管理方面的轉(zhuǎn)診能力，對(duì)于管理好精神心理問(wèn)題具有重大的意義。④心理管理，其實(shí)對(duì)全科醫(yī)師要求極高，除了醫(yī)學(xué)知識(shí)外，更需要人文素養(yǎng)和心理學(xué)、社會(huì)學(xué)等方面的知識(shí)，然而全科醫(yī)生是否有足夠的興趣和積極性去學(xué)習(xí)新的心理管理方法是值得思考的問(wèn)題。

2 全科醫(yī)生在心理管理過(guò)程中應(yīng)當(dāng)抓住的關(guān)鍵要點(diǎn)

全科醫(yī)生在心理管理過(guò)程中應(yīng)當(dāng)抓住的關(guān)鍵要點(diǎn)包括：建立積極的治療關(guān)系、幫助患者理解他們的問(wèn)題和促進(jìn)行為、思想或情緒的改變。

2.1 建立積極的治療關(guān)系

在這種關(guān)系中，患者可以自由地討論情感問(wèn)題，并朝著解決問(wèn)題的方向努力。積極的治療關(guān)系與臨床結(jié)果的聯(lián)系是心理治療研究中最有力的發(fā)現(xiàn)之一，在認(rèn)知行為治療中與在心理動(dòng)力和其他心理治療中同等重要[6-7]。

積極的治療關(guān)系是患者和醫(yī)生，或者心理治療師共同努力的結(jié)果。而與之相關(guān)的患者因素有：形成良好人際關(guān)系的能力、積極的參與、無(wú)猜疑、以及為達(dá)成一致的治療目標(biāo)而為之努力的意愿[8]。這些因素需要全科醫(yī)生應(yīng)用全科醫(yī)學(xué)的知識(shí)和技能去診斷疾病和維護(hù)患者健康。

2.2 形成對(duì)問(wèn)題的共同理解

針對(duì)患者的心理癥狀和存在問(wèn)題，通過(guò)醫(yī)患雙方的交談，使得患者對(duì)自己的情況和治療方案有較為科學(xué)全面的了解。研究發(fā)現(xiàn)，與許多心理治療和心理狀況相比，對(duì)患者的問(wèn)題進(jìn)行清晰、恰當(dāng)?shù)母拍罨瘻贤ㄅc有益的臨床結(jié)果相關(guān)[9]。

訪(fǎng)談，對(duì)于醫(yī)患雙方形成對(duì)問(wèn)題的共同理解具有十分重要的作用。通過(guò)訪(fǎng)談，患者可以有效降低對(duì)自己病癥的焦躁所產(chǎn)生的壓力，可以更加提高對(duì)醫(yī)生的信任度，從而更積極的配合治療方案，提高治療效果。對(duì)大部分患者來(lái)說(shuō)，醫(yī)生的解釋是專(zhuān)業(yè)且可以信任的[10]。重要的是，他們?nèi)绾蜗嘈拍闶且粋€(gè)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生，相信你所提供的治療方案是值得信任的。而這種信任往往對(duì)治療效果具有非常重要的作用，這就是我們?yōu)槭裁磸?qiáng)調(diào)要建立起醫(yī)患雙方對(duì)問(wèn)題的共同理解的原因。

對(duì)問(wèn)題新的理解也可間接地暗示以前沒(méi)有考慮過(guò)的到的新行為，這反過(guò)來(lái)可能會(huì)導(dǎo)致臨床變化。因此，給患者講述情緒管理方面的知識(shí)是必要的，既可以增強(qiáng)患者的理解能力，也更有利于患者自我控制與自我調(diào)節(jié)能力的提高，對(duì)于疾病預(yù)防和控制也有極大的幫助和好處。

2.3 促進(jìn)行為、思想或情緒的改變

第三個(gè)關(guān)鍵要點(diǎn)是促進(jìn)行為、思想或情緒的改變，同時(shí)它也是所有專(zhuān)業(yè)心理治療的最耗時(shí)的要素。例如醫(yī)學(xué)研究生尋求專(zhuān)業(yè)心理幫助的意愿較高，同時(shí)對(duì)精神健康素養(yǎng)水平有所期待[11]。而為了使個(gè)人的改變策略在日常的全科咨詢(xún)中有所幫助，需要醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行有效傳達(dá)。包括：識(shí)別和評(píng)估驚恐障礙患者的災(zāi)難性想法；對(duì)患有恐懼癥和強(qiáng)迫癥的患者逐步暴露于焦慮的建議；關(guān)于增加重度抑郁癥患者愉悅活動(dòng)的建議；鼓勵(lì)重度抑郁癥患者解決有關(guān)損失、角色沖突和人際交往困難的問(wèn)題等。對(duì)重度抑郁癥患者的抑郁想法的識(shí)別和評(píng)估可能應(yīng)當(dāng)添加到上述內(nèi)容中。然而，這是一個(gè)非常復(fù)雜的技能，簡(jiǎn)單的學(xué)習(xí)和使用不能達(dá)到有效治療的目的，甚至可能起到反向推動(dòng)的不利影響，故不建議在簡(jiǎn)單的日常治療中推廣使用[12]。

使用輔助工具可能有助于提高全科醫(yī)生對(duì)患者臨床治療變化的敏感度，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，調(diào)整治療方案，所以越來(lái)越多地有利于初級(jí)保健的計(jì)算機(jī)自助程序被開(kāi)發(fā)使用[13]。

3 全科醫(yī)生心理管理未來(lái)研究方向

全科醫(yī)生心理管理方法的探索與優(yōu)化需要自然主義研究[14]和對(duì)照試驗(yàn)[15]去論證。自然主義研究（包括針對(duì)個(gè)體的研究和人群的大規(guī)模研究）能夠挖掘出潛在的重要全科醫(yī)生心理管理方法。同時(shí)，成本效益的比較也非常重要，因?yàn)?，如果提高全科醫(yī)生的治療效果的代價(jià)是花費(fèi)其過(guò)多的治療時(shí)間去咨詢(xún)不是很必要的患者情感問(wèn)題，結(jié)果就是打亂了全科醫(yī)生的治療節(jié)奏。那么，初級(jí)護(hù)理顧問(wèn)、心理學(xué)家或訓(xùn)練有素的護(hù)士的存在反而會(huì)更加適宜且劃算。

無(wú)論是對(duì)照試驗(yàn)還是自然主義研究，都需要解決研究全科醫(yī)生心理管理方法所特有的方法學(xué)上的困難。這些問(wèn)題包括與診斷異質(zhì)性或預(yù)后相匹配的干預(yù)措施等相關(guān)的問(wèn)題。

一般心理問(wèn)題是異質(zhì)性的[16]。例如，抑郁和焦慮這兩種不同程度的情緒在人身體和心理上的體現(xiàn)是相互關(guān)聯(lián)且不斷推進(jìn)的。正如目前對(duì)精神病學(xué)人群的研究通常集中于單一的障礙(如重度抑郁癥)，反而對(duì)患者的其他消極情緒的重視程度明顯不足，但是抑郁癥通常是因?yàn)楦鞣N因素引發(fā)[17]，又因?yàn)椴粔蛑匾晱亩粩嗉又亍Ｒ虼?，?duì)于全科醫(yī)生心理管理來(lái)說(shuō)，對(duì)有各種常見(jiàn)情緒問(wèn)題的患者包括自己，都將有利于改進(jìn)自己的治療方法和提高自己的治療效率。盡管全科醫(yī)生心理管理的開(kāi)始很困難，因?yàn)椴粌H需要在治療的初始階段，通過(guò)不斷的討論與患者達(dá)成對(duì)問(wèn)題的共同理解；同時(shí)需要潛移默化的消解患者對(duì)外界的防備心理，達(dá)成主動(dòng)配合治療的目的。

在實(shí)際的治療過(guò)程中，全科醫(yī)生的心理管理體系將會(huì)限制具有明顯的心理變態(tài)的患者的研究，因?yàn)檫@種研究對(duì)于全科醫(yī)生的治療不具有廣泛性。由于患者的自我封閉，全科醫(yī)生的引導(dǎo)產(chǎn)生的作用比較小，假如患者能夠主動(dòng)尋求外界幫助，主動(dòng)配合醫(yī)生的治療，再加上全科醫(yī)生積極的干預(yù)，那么對(duì)于患者的康復(fù)就具有重要的作用。

全科醫(yī)生心理管理的優(yōu)化策略需要確定哪些患者會(huì)自發(fā)改善，哪些患者將受益于全科醫(yī)生的日常心理管理，哪些患者將需要全科醫(yī)生更積極的心理干預(yù)或轉(zhuǎn)診至專(zhuān)家心理治療。

4 總結(jié)

全科醫(yī)生在我國(guó)基層已經(jīng)大力發(fā)展，同時(shí)也花費(fèi)了大量時(shí)間來(lái)管理初級(jí)保健，發(fā)展有效的全科醫(yī)生心理管理有可能對(duì)大量患者產(chǎn)生有益的影響。目前的全科醫(yī)生心理管理在治療和應(yīng)用中缺乏經(jīng)驗(yàn)，相比之下，專(zhuān)家心理治療針對(duì)這種情況有比較充分的研究。全科醫(yī)生對(duì)發(fā)展心理管理技能或許感興趣，但關(guān)于他們應(yīng)該發(fā)展哪些技能的知識(shí)缺乏證據(jù)。發(fā)展基于證據(jù)的全科醫(yī)生心理干預(yù)的研究工作將需要全科醫(yī)生、精神病學(xué)家、心理學(xué)家、方法學(xué)家和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家共同參與。通過(guò)對(duì)全科醫(yī)生會(huì)診進(jìn)行自然主義研究，以確定關(guān)鍵的治療成分，并根據(jù)全科醫(yī)生的情況對(duì)簡(jiǎn)短的治療方案進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)。全科醫(yī)生心理管理方法的優(yōu)化雖依然存在問(wèn)題，但隨著時(shí)間的推移以及優(yōu)化措施的發(fā)展與推廣，對(duì)患者和全科醫(yī)生的潛在好處是巨大的。