球狀、環(huán)形雙電極聯(lián)合行經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)療效觀察

邊智淵

(山西省朔州市朔城區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，山西 朔州)

0 引言

隨著生活水平的提高和人均壽命的延長(zhǎng)，良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)的發(fā)病率明顯逐年升高，在引起老年男性排尿障礙的多種病因中，已成為最常見(jiàn)疾病，值得注意的是，其發(fā)病年齡亦出現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，選擇合適的治療方法就顯得尤為重要；輕度良性前列腺增生者可以建議觀察和藥物治療，中、重度良性前列腺增生患者多數(shù)需要外科治療，目前手術(shù)方式較多，各種方法均有其優(yōu)缺點(diǎn)；依據(jù)手術(shù)通道的不同，我們一般將手術(shù)方式分為開(kāi)放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)，隨著“精準(zhǔn)外科”被專家們提出并推崇，微創(chuàng)治療已成為治療BPH的首選方法。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)被視為治療良性BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其也有一定的保守性。由劉春曉教授首創(chuàng)的經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)，目前有經(jīng)尿道剜切法[1-3]和經(jīng)尿道鈥激光法[4]。經(jīng)尿道剜切法采用鏡鞘配合環(huán)形電極的“電刀推切法”在基層醫(yī)院廣為推行[2-3]。我于2013年開(kāi)始使用傳統(tǒng)剜切法為前列腺增生癥患者施行手術(shù)治療，從2014年1月至今，借助等離子電切系統(tǒng)，聯(lián)合應(yīng)用“球狀”電極與“環(huán)形”電極，為237例前列腺增生癥(BPH)患者成功實(shí)施了經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組237例，年齡59～97歲，平均77.3歲。病程0.5～7年，平均4.2年。借助泌尿系彩超估計(jì)前列腺體積(V=左右徑×前后徑×上下徑×0.52)35～100mL，平均72.4mL；估計(jì)前列腺重量(W=左右徑×前后徑×上下徑×0.546)38～117g，平均74.1g。所有病例均符合良性前列腺增生癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，合并原發(fā)性高血壓84例，糖尿病51例，慢性支氣管炎并肺氣腫36例，冠心病19例，腦卒中后遺癥3例，并發(fā)膀胱結(jié)石3例，膀胱腫瘤2例。

1.2 手術(shù)方法

采用Olympus雙極等離子切割系統(tǒng)，電切功率100W，電凝功率60W，電切灌洗液為氯化鈉等滲沖洗液，無(wú)一例行膀胱造口術(shù)?；颊呷〗厥?，經(jīng)尿道插入等離子內(nèi)窺鏡，依次觀察尿道、外括約肌、精阜、前列腺三葉增生程度，查看膀胱內(nèi)有無(wú)腫瘤或異物，以及雙側(cè)輸尿管開(kāi)口部位，此處應(yīng)注意觀查是否存在增生的前列腺中葉，突入膀胱遮住輸尿管開(kāi)口造成其定位困難，從而導(dǎo)致剜切時(shí)發(fā)生誤傷輸尿管開(kāi)口。

依照下列方法剜切前列腺增生腺體：應(yīng)用環(huán)形電極在6點(diǎn)位中葉遠(yuǎn)端與精阜近端之間切開(kāi)尿道粘膜(一般在較貼近中葉遠(yuǎn)端處切開(kāi))，左右擺動(dòng)鏡鞘推動(dòng)左右兩側(cè)葉，找到增生腺體與外科包膜的間隙，顯露局部外科包膜(鏡下反光度較周?chē)袤w強(qiáng)，且其下散在小血管呈枝杈狀走形)后，更換為球狀電極，直視下緊貼腺體，從5點(diǎn)至1點(diǎn)順延左側(cè)包膜平面向前推動(dòng)球狀電極，借助球面滾動(dòng)力量，將增生腺體組織沿外科包膜向膀胱頸部逐步剝離，直至膀胱頸部的增生腺體與外科包膜完整分離，同法從7點(diǎn)至11點(diǎn)處理右側(cè)葉，及6點(diǎn)位的中葉；熟練的術(shù)者此時(shí)可結(jié)合鏡鞘擺動(dòng)幫助加快剝離腺體，但要把握動(dòng)作幅度，防止包膜穿孔；行球面滾動(dòng)剝離的同時(shí)，建議對(duì)包膜上顯露的較大血管予以電凝預(yù)止血；借助球面與腺體、包膜夾角面充分貼合，確切對(duì)夾縫內(nèi)出血點(diǎn)實(shí)施止血，顯著縮短止血時(shí)間，保持術(shù)野清晰，杜絕了環(huán)形電極切穿包膜；在5點(diǎn)到6點(diǎn)之間及6點(diǎn)到7點(diǎn)之間，留存小部分腺體與外科包膜相連，防止經(jīng)剜剝后游離的腺體進(jìn)入膀胱腔，造成后期電切困難；此后更換為環(huán)形電極，于1點(diǎn)至11點(diǎn)將前列腺前葉，從膀胱頸部向精阜對(duì)側(cè)方向逐步切除，直至顯露外科包膜，此處注意保留12點(diǎn)位尿道粘膜；快速電切已剜剝的增生腺體，將6點(diǎn)位兩側(cè)起固定作用的殘留腺體行剜切術(shù)，使用埃里克將碎片狀腺體抽吸干凈，查無(wú)腺體殘留及出血后，置入三腔氣囊導(dǎo)尿管并固定，予以持續(xù)膀胱沖洗。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間60-120min，平均96min；術(shù)中出血15-80mL，平均42mL：術(shù)中未發(fā)生電切綜合征、包膜穿孔等并發(fā)癥；術(shù)后沖洗膀胱1～2天；術(shù)后無(wú)繼發(fā)性出血；術(shù)后留置尿管時(shí)間3～5d，平均4.5d；術(shù)后住院時(shí)間4-11d，平均7.2d；術(shù)后均無(wú)輸血。出院后隨訪1月，最大尿流率(Qmax)術(shù)前4.162mL/s，術(shù)后1個(gè)月上升至16.859mL/s。術(shù)后1例患者拔除尿管后有中度尿失禁，經(jīng)過(guò)持續(xù)盆底肌訓(xùn)練，2個(gè)月后痊愈。

3 討論

在BPH的治療發(fā)展史中，經(jīng)尿道前列腺電切(TURP)經(jīng)過(guò)不斷改進(jìn)，一直被公認(rèn)為外科治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但長(zhǎng)期困擾該術(shù)式的術(shù)中出血較多、經(jīng)尿道前列腺電切綜合征及前列腺增生復(fù)發(fā)問(wèn)題一直未能得到很好解決，仍有一定的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率[1]。近年來(lái)開(kāi)展的由劉春曉教授首創(chuàng)的經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)，由于其能完整切除增生腺體，達(dá)到與開(kāi)放手術(shù)同等效果，從而得到快速推廣應(yīng)用[2-6]。經(jīng)尿道前列腺剜除的方法有鈥激光法[4]和電切環(huán)配合鏡鞘的電刀推切法[2-6]，鈥激光法需要具備大功率鈥激光機(jī)及組織粉碎器，設(shè)備要求高，造價(jià)高，縣級(jí)醫(yī)院購(gòu)置困難，且存在術(shù)中切除不完全，殘留組織塊以及術(shù)中止血不徹底、包膜損傷、膀胱損傷或穿孔、出血、沖洗液外滲、尿失禁、發(fā)熱等并發(fā)癥[5-6]。單純環(huán)形電極配合鏡鞘的電刀推切法，應(yīng)用電切環(huán)切割顯露前列腺包膜后，利用鏡鞘剜除增生腺體，但由于有效接觸面小，同時(shí)存在止血效果差、費(fèi)時(shí)等缺陷，所以存在一定的危險(xiǎn)性。

相信許多同道應(yīng)該深切體會(huì)過(guò)使用環(huán)形電極處理位于腺體與包膜的交界處的出血點(diǎn)的艱難，這正是傳統(tǒng)剜除術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)的原因之一，但我們完全可以借助球狀電極所擁有的球面，與腺體、包膜夾角面充分貼合，加之適當(dāng)推力，很好地解決了此處止血難的問(wèn)題，避免了包膜的損傷，提高了手術(shù)安全性，幫助我們對(duì)增生腺體實(shí)行了整體剜除，大大縮短了手術(shù)時(shí)間。由于此種方式的前列腺剜除是在直視下緊貼腺體沿包膜平面行鈍性剝離，告別環(huán)形電極的銳性剝離，所以更易于低年資醫(yī)師掌握；告別了激光的高大上，降低了成本，在醫(yī)保資金匱乏的前提下，更易于在縣級(jí)醫(yī)院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大力開(kāi)展。

聯(lián)合應(yīng)用“球狀”電極與“環(huán)形”電極行經(jīng)尿道前列腺剜除手術(shù)，術(shù)中注意事項(xiàng)：(1)在精阜近端兩側(cè)尋找外科包膜時(shí)，宜通過(guò)擺動(dòng)鏡鞘達(dá)到目的，其優(yōu)勢(shì)在處理超出精阜平面的側(cè)葉時(shí)更為明顯；(2)正確判斷外科包膜，其肉眼呈亮白色，反光度較強(qiáng)，包膜下散在血管不規(guī)則走行；(3)剜除時(shí)不能忽視止血，沒(méi)有清楚的視野，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足的年輕醫(yī)師，基本無(wú)法完成手術(shù)，且容易損傷包膜或形成增生腺體內(nèi)剜除，迷失方向；(4)由兩側(cè)向12點(diǎn)剜除時(shí)，建議保留12點(diǎn)位周?chē)袤w與外科包膜的粘連，采用剜切的方式切除，可有效防止撕裂12點(diǎn)位精阜對(duì)側(cè)的遠(yuǎn)端尿道粘膜，術(shù)后達(dá)到完美的尿控效果。