冠心病患者行冠狀動(dòng)脈造影或介入治療時(shí)應(yīng)優(yōu)選橈動(dòng)脈途徑

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

北京市朝陽區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 祝海格 吳濤 張桂云

（接8月下）

術(shù)后1小時(shí)后患者就下地活動(dòng)了，經(jīng)觀察，患者橈動(dòng)脈處未出現(xiàn)出血、血腫等并發(fā)癥，患者十分高興。該醫(yī)院的醫(yī)生在我院醫(yī)生指導(dǎo)下學(xué)會(huì)了如何從橈動(dòng)脈途徑做介入術(shù)，他們講，以往他們做介入手術(shù)最怵就是股動(dòng)脈途徑的并發(fā)癥，現(xiàn)在掌握了這個(gè)技術(shù)這種擔(dān)憂就不存在了。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)

1977年9月16日，Gruentzing成功地應(yīng)用他所設(shè)計(jì)的導(dǎo)管做了人類歷史上第一例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA），從此開創(chuàng)了人類介入治療的新紀(jì)元。PTCA是采用經(jīng)股動(dòng)脈（或橈動(dòng)脈）穿刺方法，將球囊導(dǎo)管沿動(dòng)脈插入到冠狀動(dòng)脈狹窄部位，憑借球囊擴(kuò)張力使狹窄的冠狀動(dòng)脈管腔擴(kuò)大，從而改善了冠狀動(dòng)脈供血。PTCA以治療冠狀動(dòng)脈狹窄性病變，在一定程度上緩解了患者的心肌缺血癥狀，但單純球囊擴(kuò)張的主要局限性是由于血管的彈性回縮、血管負(fù)性重塑、平滑肌細(xì)胞增生所致的血管再狹窄問題，導(dǎo)致PTCA術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，血管再狹窄發(fā)生率高達(dá)30%～50%，嚴(yán)重限制了PTCA的進(jìn)一步發(fā)展。此外，PTCA還存在較多潛在的危險(xiǎn)因素，如出現(xiàn)夾層撕裂，甚至急性閉塞，導(dǎo)致急性心肌梗死發(fā)生及CABG的需求增多。為解決PTCA術(shù)后再狹窄及其并發(fā)癥的發(fā)生，此項(xiàng)技術(shù)及器械經(jīng)十余年的不斷改進(jìn)、完善以及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，該項(xiàng)技術(shù)發(fā)展迅速，冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊旋磨術(shù)和旋切術(shù)、冠狀動(dòng)脈激光成形術(shù)、超聲冠狀動(dòng)脈成形術(shù)、自灌注球囊導(dǎo)管等新的介入技術(shù)的開展，尤其是支架的應(yīng)用，有效地解決了PTCA術(shù)后再狹窄及其并發(fā)癥的發(fā)生，開創(chuàng)了心臟治療學(xué)的新紀(jì)元。目前以PTCA和支架術(shù)為主的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）已成為冠心病治療效果好、安全性高、廣泛用于恢復(fù)病變冠狀動(dòng)脈前向血流的主要方法，已成為治療缺血性心臟病的基石，并已部分代替冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。近些年來，隨著藥物洗脫支架（DES）的開發(fā)及利用，大大拓寬了PCI的臨床應(yīng)用指征，大大減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，深受廣大冠心病患者的歡迎。

冠狀動(dòng)脈介入治療途徑的優(yōu)缺點(diǎn)

股動(dòng)脈途徑：（1）優(yōu)點(diǎn)：股動(dòng)脈內(nèi)徑大，定位明顯，穿刺容易，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，是目前冠狀動(dòng)脈造影及介入治療的常規(guī)途徑。（2）不足：①不易壓迫止血，局部血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺及腹膜后血腫等血管并發(fā)癥發(fā)生率高。②術(shù)后需臥床休息、術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)24h，長時(shí)間以同一姿勢(shì)臥床休息，使腰背部肌肉不能松弛，導(dǎo)致患者腰背疼痛。臥床還給患者帶來尿潴留發(fā)生。③由于臥床和下肢動(dòng)靜脈較長時(shí)間受壓可能會(huì)并發(fā)血栓形成。

橈動(dòng)脈途徑：好處：①橈動(dòng)脈位置表淺，沒有重要的血管神經(jīng)伴行，易于壓迫止血，減少出血并發(fā)癥。止血方便，不影響抗凝藥物的使用。②由于前臂和手掌由橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈雙重供血，橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈通過掌深弓和掌淺弓在手掌部相互吻合交通，不易造成遠(yuǎn)端缺血。③穿刺及導(dǎo)管到位成功率高，在97%左右。④造影結(jié)束后只需對(duì)穿刺局部加壓包扎，無需人工壓迫止血。⑤無需臥床休息，避免了因臥床給患者帶來的不適和痛苦(如腰痛、尿潴留)。⑥避免了臥床和下肢動(dòng)靜脈較長時(shí)間受壓可能并發(fā)的血栓形成。⑦術(shù)后活動(dòng)不受限制，患者易于接受；術(shù)后護(hù)理減輕，方便醫(yī)護(hù)人員，明顯減少了醫(yī)務(wù)人員的工作量。⑧減少住院時(shí)間及其費(fèi)用。⑨拓寬了適應(yīng)證，尤其對(duì)于雙側(cè)股動(dòng)脈閉塞的患者，可用經(jīng)橈動(dòng)脈途徑作為替代途徑，為這部分患者贏得介入診治的機(jī)會(huì)。⑩手術(shù)不用暴露陰部，保護(hù)了患者的隱私。

如何從橈動(dòng)脈途徑做介入手術(shù)

①手術(shù)前常規(guī)評(píng)價(jià)尺動(dòng)脈至橈動(dòng)脈的側(cè)支的循環(huán)情況，行Allen試驗(yàn)：用雙手同時(shí)壓迫患者的橈側(cè)和尺側(cè)動(dòng)脈部位，阻斷手部血流致手部缺血，讓患者用力握拳然后松開，放開尺側(cè)壓迫，觀察手部血液循環(huán)恢復(fù)情況，如在5s內(nèi)手部顏色恢復(fù)正常，表示Alien試驗(yàn)正常或陽性，則可行橈動(dòng)脈穿刺，如陰性則改為股動(dòng)脈途徑。需要注意的是，患者松拳時(shí)不要過度松開，以免影響血循環(huán)的觀察。②穿刺前患者右手自然伸直、外展，手背腕部放置紗布卷使手背屈以利穿刺。麻醉要充分，局部用2%利多卡因麻醉后，用橈動(dòng)脈穿刺針做橈動(dòng)脈穿刺，選橈骨莖突近端稍上方橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處為穿刺點(diǎn)，但至少應(yīng)在莖突上方1cm，以減少屈肌韌帶穿刺和穿刺到橈動(dòng)脈的表淺分支。進(jìn)針方向與橈動(dòng)脈走行一致，以30°～45°緩慢進(jìn)針，如見有少許血液回流至針尾部即緩慢退針，直至針尾部有血液涌出。穿刺成功后，通過穿刺針注射一定量的血管擴(kuò)張劑或解痙劑以預(yù)防橈動(dòng)脈痙攣，然后送入導(dǎo)絲，確認(rèn)無阻力后，插入橈動(dòng)脈鞘管。