子宮肌層“U”形切除治療子宮腺肌病臨床效果

葛 艷 張秀智 宋春環(huán) 瞿心哲 劉永利

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬市立醫(yī)院(221000)

子宮腺肌病是子宮內(nèi)膜基底層向肌層浸潤(rùn)性的形成的良性病變，隨著內(nèi)膜組織的不斷生長(zhǎng)，子宮體積明顯增大，浸潤(rùn)至子宮肌層內(nèi)膜組織隨著月經(jīng)生理性周期發(fā)生出血，導(dǎo)致月經(jīng)過(guò)多、貧血、痛經(jīng)[1-2]。手術(shù)切除子宮是目前主要治療方法之一，但創(chuàng)傷大，對(duì)盆底結(jié)構(gòu)和內(nèi)分泌系統(tǒng)影響較大，對(duì)育齡期婦女剝奪了生育需求[3-4]。因此保留子宮的微創(chuàng)治療成為臨床關(guān)注熱點(diǎn)。子宮肌層“U”形切除術(shù)可保留子宮及其功能，保留卵巢功能，最大程度將病灶切除干凈。本研究探討子宮肌層“U”形切除對(duì)彌漫性子宮腺肌病患者痛經(jīng)、月經(jīng)量過(guò)多的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年3月—2019年3月在本院手術(shù)且術(shù)后病理證實(shí)為子宮腺肌病患者49例臨床資料，均經(jīng)B超或MRI檢查明確診斷，經(jīng)藥物保守治療癥狀無(wú)明顯改善或進(jìn)行性加重，拒絕行子宮全切治療，術(shù)前排除盆腔炎癥、子宮內(nèi)膜癌、合并其它部位腫瘤或嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、肝腎功能不全等疾病。本研究已經(jīng)本院倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情并簽署同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

觀(guān)察組25例，無(wú)再生育要求，自愿接受“U”形子宮肌層切除術(shù)。常規(guī)硬膜外麻醉聯(lián)合腰麻，取下腹部縱切口，直視下探查子宮及其附件，鉗夾宮底提起子宮，止血帶環(huán)扎子宮下段阻斷子宮動(dòng)脈血供，術(shù)中30 min開(kāi)放一次。正中縱形對(duì)稱(chēng)切開(kāi)子宮肌層病變組織至下緣，深度達(dá)子宮內(nèi)膜，沿子宮內(nèi)膜外0.5～1.0 cm環(huán)切保留子宮內(nèi)膜, 保留漿肌層0.8～1.0 cm。切除子宮峽部以上內(nèi)膜外側(cè)及漿肌層內(nèi)側(cè)的子宮腺肌病組織，狀似“U”形，盡可能保留較薄的黏膜與漿膜層。大量生理鹽水沖洗，行子宮成形術(shù)，1號(hào)合成線(xiàn)縫合黏膜層形成完整子宮腔，間斷縫合漿肌層和內(nèi)膜層，關(guān)閉死腔，最后縫合漿膜層。松開(kāi)止血帶，觀(guān)察有無(wú)滲血，大量生理鹽水沖洗腹腔及腹壁切口，無(wú)活動(dòng)性出血關(guān)腹。對(duì)照組24例，傳統(tǒng)子宮腺肌病病灶切除手術(shù)，生理鹽水充分沖洗，恢復(fù)原來(lái)組織解剖結(jié)構(gòu)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

①記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)前后1個(gè)月子宮體積、CA125變化。②分別于治療前、治療后3個(gè)月、6個(gè)月評(píng)價(jià)痛經(jīng)程度，采用問(wèn)卷調(diào)查自我評(píng)價(jià)方法，1～2分無(wú)明顯痛經(jīng)；3～4分輕度疼痛，不影響生活、睡眠，無(wú)需服用止痛藥物；5～6分中度疼痛，不能忍受，影響生活、睡眠，需服用止痛藥物；7～8分重度疼痛，疼痛劇烈，嚴(yán)重影響生活和睡眠，必須服用止痛藥物；9～10分疼痛劇烈不能忍受，不能正常工作和生活[5]。③觀(guān)察治療前后月經(jīng)周期、月經(jīng)期、月經(jīng)量、血紅蛋白(Hb)的變化，月經(jīng)量以經(jīng)期使用衛(wèi)生巾數(shù)量計(jì)算。④隨訪(fǎng)至術(shù)后6個(gè)月，觀(guān)察術(shù)后并發(fā)癥、疾病復(fù)發(fā)和子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

49例均伴繼發(fā)性痛經(jīng)和月經(jīng)量過(guò)多，子宮呈球形增大，體積(725.15±36.5)cm3(512～846 cm3)，年齡(34.3±5.67)歲(26～43歲)；經(jīng)產(chǎn)婦孕次(3.4±0.6)次(1～6次)，產(chǎn)次(2.0±0.4)次(0～5次)。對(duì)照組合并貧血15例，繼發(fā)性痛經(jīng)時(shí)間(10.05±3.65)年(6～16年)；合并卵巢巧克力囊腫5例，盆腔子宮內(nèi)膜異位癥8例；既往止痛治療，12例經(jīng)期采用芬必得、布洛芬、氯酚待因止痛劑，1例有注射哌替啶止痛史。觀(guān)察組合并貧血14例，繼發(fā)性痛經(jīng)時(shí)間(10.3±3. 5)年(6～15年)；合并卵巢巧克力囊腫6例，盆腔子宮內(nèi)膜異位癥7例；既往止痛治療，11例經(jīng)期采用芬必得、布洛芬、氯酚待因止痛劑，1例有注射哌替啶止痛史。兩組基本資料比較無(wú)差異(P>0.05)。

2.2 手術(shù)結(jié)果

兩組子宮腺肌病患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)用時(shí)(43.3±6.4)min(35～79 min)，術(shù)中出血量(76.3±12.6)ml(53～167 ml)。經(jīng)手術(shù)治療后子宮平均體積顯著縮小、痛經(jīng)程度逐漸減輕，CA125水平降低，觀(guān)察組均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后子宮、CA125、痛經(jīng)水平比較

2.3 月經(jīng)量

兩組治療后均月經(jīng)期縮短，月經(jīng)量降低，Hb升高，且觀(guān)察組效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，月經(jīng)周期兩組無(wú)明顯改變(P>0.05)。觀(guān)察組有1例術(shù)后出現(xiàn)閉經(jīng)，測(cè)性激素6項(xiàng)正常，B超檢查示子宮肌層菲薄，隨訪(fǎng)定期復(fù)查B超子宮肌層厚度逐漸恢復(fù)，末次隨訪(fǎng)未發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后月經(jīng)及Hb水平比較

2.4 并發(fā)癥

所有患者術(shù)后7d拆線(xiàn)，腹部傷口愈合良好。術(shù)后觀(guān)察組有1例出現(xiàn)貧血進(jìn)行性加重伴低熱，復(fù)查B超示子宮上方有2cm×3cm大小陰影，考慮縫合死腔關(guān)閉不嚴(yán)導(dǎo)致子宮漿膜和內(nèi)膜層血腫形成，未行特殊治療，術(shù)后3個(gè)月陰影消失，提示血腫自行吸收。所有患者隨訪(fǎng)期間未發(fā)現(xiàn)子宮腺肌病復(fù)發(fā)和子宮內(nèi)膜異位種植現(xiàn)象。

3 討論

全子宮切除術(shù)是子宮腺肌病治愈性治療方法，具有顯著臨床療效[6]。但全子宮切除術(shù)改變盆腔器官解剖學(xué)和功能，尤其對(duì)卵巢功能影響最大，術(shù)中切斷卵巢動(dòng)脈可導(dǎo)致卵巢血液供應(yīng)減少，卵巢優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)量降低，導(dǎo)致雌孕激素水平下降、失衡[7-9]。子宮作為激素靶器官，子宮內(nèi)膜組織含有豐富的雌孕激素受體，具有微循環(huán)調(diào)節(jié)和內(nèi)分泌功能[10]，全子宮切除術(shù)后，激素與受體間失去平衡，影響卵巢功能。術(shù)后患者可出現(xiàn)明顯卵巢衰退、老化、骨質(zhì)流失，出現(xiàn)類(lèi)似更年期現(xiàn)象[11]。子宮體“U”形切除術(shù)治療彌漫性子宮腺肌病可徹底去除病變組織，保留正常子宮肌層和內(nèi)膜層，符合現(xiàn)代女性愛(ài)美需求，且能滿(mǎn)足生理和心理的雙重需要[12]。

本研究觀(guān)察組采用“U”形子宮肌層切除術(shù)后患者子宮平均體積明顯縮小，痛經(jīng)程度減輕，效果優(yōu)于對(duì)照組，具有更佳的臨床效果。分析“U”形子宮肌層切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有以下幾點(diǎn)[13-14]：①可最大程度保留子宮，“U”形子宮肌層切除術(shù)保留正常子宮體及子宮內(nèi)膜，不破壞盆腔結(jié)構(gòu)的完整性，有利于維護(hù)盆底支持，防止術(shù)后盆腔組織脫垂和性生活質(zhì)量。②保留子宮功能，保留子宮內(nèi)膜可保留患者正常月經(jīng)周期，且不破壞下性腺軸內(nèi)分泌系統(tǒng)，預(yù)防卵巢功能衰退。③可維持卵巢功能，不切斷子宮動(dòng)脈上行支，不影響卵巢血供，因此對(duì)卵巢功能無(wú)顯著影響。④術(shù)后并發(fā)癥少，切除術(shù)保留子宮動(dòng)脈上行支，不分離膀胱子宮間隙和處理主韌帶，不損傷膀胱、輸尿管。

血清CA125是子宮腺肌病診斷、療效評(píng)價(jià)和預(yù)后預(yù)測(cè)的主要指標(biāo)[15]，子宮腺肌病患者肌間異位子宮內(nèi)膜有較強(qiáng)分泌CA125功能，導(dǎo)致血清CA125濃度增加。本研究采用“U”形子宮肌層切除術(shù)后患者血清CA125降低、月經(jīng)量減少，提示其術(shù)式可靠的療效。值得注意的是“U”形子宮肌層切除術(shù)也存在一定的弊端：①術(shù)中腺肌病組織挖除不徹底，可導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)和新的子宮內(nèi)膜異位種植，本研究術(shù)后隨訪(fǎng)無(wú)復(fù)發(fā)和子宮內(nèi)膜異位種植現(xiàn)象，分析原因?yàn)樾g(shù)中將子宮肌層清除徹底，保留較薄的黏膜和漿膜層，導(dǎo)致子宮剩余腺肌病組織因血供減少而逐漸萎縮；其次，本文術(shù)中均使用大量生理鹽水沖洗腹腔及腹壁切口，有效預(yù)防了新的異位病灶產(chǎn)生。②切除術(shù)縫合漿膜層和粘膜層時(shí)易留下死腔，導(dǎo)致血腫形成，因此術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密縫合，術(shù)后定期復(fù)查B超及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療。

綜上，子宮肌層“U”形切除術(shù)可明顯改善彌漫性子宮腺肌病患者痛經(jīng)和月經(jīng)過(guò)多癥狀，且可保留子宮結(jié)構(gòu)和功能，適合彌漫性子宮腺肌病治療。