PCOS患者IVF-ET助孕結(jié)局及與血清E2、TPO-Ab、TG-Ab、AMH水平關(guān)系

田維娟 鄧春燕 李 俊 保麗霞 蔡雙紅

云南省第二人民醫(yī)院(昆明，650021)

多囊卵巢綜合征(PCOS)在育齡婦女中發(fā)生幾率達5%～10%，在無排卵性不孕中占60%～75%[1-3]。PCOS特征主要為胰島素抵抗、長期無排卵以及高雄激素，對體外受精-胚胎移植(IVF-ET)為當(dāng)前PCOS治療方案之一。有研究指出[4]，甲狀腺自身抗體(ATA)檢測陽性及雌激素(E2)大幅度降低可影響IVF-ET結(jié)局，抗苗勒管激素(AMH)可用于卵巢儲備功能評估。本文以行IVF-ET 助孕的PCOS患者為研究對象，探討其血清E2、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)、甲狀腺球蛋白抗體(TG-Ab)及AMH水平與助孕結(jié)局關(guān)系，為臨床評估IVF-ET 治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2019年2月本院行IVF-ET 助孕PCOS患者360例資料回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①與PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]相符；②意識正常，自愿行IVF-ET且首次；③有完整指標(biāo)檢查數(shù)據(jù)；④對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生殖系統(tǒng)畸形；②合并染色體異常、子宮內(nèi)膜異位癥或者輸卵管積水；③具有卵巢手術(shù)或者子宮手術(shù)史。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2 研究方法

1.2.1分組依據(jù)使用人絨毛膜促性腺激素(HCG)日血清E2分為低E2組(<513 pmol/L)、中E2組(513～2055 pmol/L)與高E2組(>2055 pmol/L)。TPO-Ab與TG-Ab檢測結(jié)果≥1種陽性，即納入ATA陽性組，兩者均為陰性納入ATA陰性組，陽性標(biāo)準(zhǔn)為血清TPO-Ab>34 IU/ml，TG-Ab>115 IU/ml。依據(jù)血清AMH水平，分為高AMH組(≥7 ng/ml)、中AMH組(1 ng/ml≤AMH<7 ng/ml)與低AMH組(<1 ng/ml)。

1.2.2超促排卵治療于前1個月經(jīng)周期內(nèi)黃體中期始，患者皮下注射達必佳(Ferring GmbH)0.1 mg/d，并在降調(diào)節(jié)20 d后陰道B超檢查，予以果納芬(Merck Serono SA Aubonne Branch)與尿促性素(麗珠集團麗珠制藥廠)治療，并當(dāng)有≥3個主導(dǎo)卵泡直徑18mm 時，當(dāng)晚7點靜脈注射艾澤(MerckSeronoS.p.A.)250μg 或予以250μg艾澤+2000 IU HCG(上海第一生化藥業(yè))，37 h后行陰道穿刺取卵術(shù)，常規(guī)體外受精，術(shù)后第3 d或5 d胚胎移植,術(shù)后常規(guī)黃體支持。

1.2.3助孕結(jié)局判定①臨床妊娠：移植后30 d陰道B超檢查，發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)孕囊或者經(jīng)手術(shù)病理檢查為絨毛組織；②早期流產(chǎn)：臨床妊娠12周前出現(xiàn)自然流產(chǎn)[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較低E2組、中E2組與高E2組，ATA陽性組與ATA陰性組，高AMH組、中AMH組與低AMH組一般資料、助孕結(jié)局(受精率、移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、臨床妊娠率以及早期流產(chǎn)率)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 各組一般資料比較

不同E2水平組，ATA陽性與陰性組，不同AMH水平組患者年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)及PCOS病程比較無差異(P>0.05)。見表1。

表1 各組一般資料比較

資料 AMH 低組(n=78) 中組(n=182) 高組(n=100) F P 年齡(歲)33.7±3.733.4±3.733.5±3.60.1740.840BMI(kg/m2)22.4±2.322.4±2.422.3±2.30.0870.917PCOS病程(年)2.4±0.42.4±0.42.3±0.32.7250.067

2.2 不同血清E2水平組助孕結(jié)局比較

中E2組受精率及臨床妊娠率均高于低E2組和高E2組(P<0.05)，而低E2組與高E2組無差異(P>0.05)。見表2。

表2 不同血清E2水平孕婦助孕結(jié)局比較

2.3 不同ATA表達孕婦助孕結(jié)局比較

ATA陽性組受精率低于陰性組，早期流產(chǎn)率高于陰性組(P<0.05)。見表3。

表3 不同ATA表達孕婦助孕結(jié)局比較

2.4 不同AMH水平孕婦助孕結(jié)局比較

移植胚胎數(shù)與優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)低AMH水平孕婦最低，中水平孕婦居中，高水平孕婦最高(P<0.05)。見表4。

表4 不同AMH水平孕婦助孕結(jié)局比較

3 討論

超促排卵期間，血E2下降一般因常規(guī)用藥產(chǎn)生的E2水平自發(fā)性下降或降低促性腺激素用量后產(chǎn)生[7]。相關(guān)報道指出[8]，促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)降調(diào)節(jié)長方案實施中，4%患者產(chǎn)生E2水平自發(fā)性下降，獲卵數(shù)相對較少，更低于新鮮胚移植妊娠率，并認為體內(nèi)顆粒細胞出現(xiàn)自發(fā)凋亡可抑制卵母細胞成熟，影響卵母細胞與最終胚胎質(zhì)量，具有較低臨床妊娠率。亦有研究表明[9]，注射HCG前患者E2下調(diào)與卵泡閉鎖或有提前黃素化趨勢有關(guān)，可影響受精率以及卵裂率，提高異常受精風(fēng)險，最終造成妊娠率低。有報道稱[10]，E2自發(fā)性下降能夠造成獲卵數(shù)減少、臨床妊娠率與受精率減小。分析其原因，可能由于卵泡中顆粒細胞絕對數(shù)降低或細胞為芳香化酶活性減弱，抑制了雌激素合成。本研究E2水平中等的患者受精率相對更高，與上述觀點相符，說明HCG日血清E2水平513～2055 pmol/L時受精率與臨床妊娠率較佳。

ATA主要包含TPO-Ab、TG-Ab，育齡期婦女檢出率高。相關(guān)研究指出[11]，甲狀腺功能正常女性亦存在6%～20% ATA陽性檢出。接受IVF-ET治療的PCOS患者ATA陽性率更高，可能引起不良治療結(jié)局。但目前臨床尚未明確ATA影響IVF-ET結(jié)局的具體機制，是否造成不利影響尚有一定爭議。本研究ATA陽性組受精率低于陰性組，早期流產(chǎn)率高于陰性組，提示ATA陽性可能增加了PCOS患者IVF-ET早期流產(chǎn)風(fēng)險，且不利于受精。甲狀腺自身免疫功能異常會引起甲狀腺功能障礙，損害女性生殖能力。人體內(nèi)TPO-Ab和甲狀腺過氧化物酶結(jié)合后可減弱酶活性，導(dǎo)致補體效應(yīng)產(chǎn)生，使淋巴細胞介導(dǎo)的相應(yīng)細胞裂解作用得到激活，損害甲狀腺細胞，最終影響甲狀腺功能[12]。以往研究指出[13]，ATA可以和胎盤組織抗原直接結(jié)合，干擾滋養(yǎng)層細胞增殖以及分化等過程；甲狀腺自身免疫功能異?？蓪?dǎo)致T細胞功能障礙，使子宮內(nèi)膜容受性減小，母體對胚胎產(chǎn)生的免疫排斥作用提高。

AMH在整個月經(jīng)周期處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，其對卵巢儲備功能具有預(yù)測價值[14]。相關(guān)報道指出[15]，AMH表達水平與PCOS嚴(yán)重程度有正相關(guān)性。然而，臨床尚未明確AMH影響PCOS產(chǎn)生、卵泡發(fā)育以及參與胚胎質(zhì)量調(diào)控的具體機制。有研究發(fā)現(xiàn)[16]，隨著血清AMH水平升高，PCOS患者IVF-ET優(yōu)胚率與有效胚胎率升高。本研究中，高AMH水平組移植胚胎數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)更高，說明高水平AMH更利于增加IVF-ET移植胚胎數(shù)，獲得更多優(yōu)質(zhì)胚胎。但本研究存在非多中心研究、非大樣本研究等不足，有待后續(xù)進一步深入研究。

綜上，血清E2、TPO-Ab、TG-Ab水平及AMH表達可對PCOS患者IVF-ET 助孕結(jié)局產(chǎn)生較大影響，提示臨床可通過合理調(diào)控以改善IVF-ET 助孕結(jié)局，減小早期流產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險。