超聲圖像特征評(píng)分預(yù)測(cè)胎盤植入性疾病類型的價(jià)值

季雯晶

南京明基醫(yī)院有限公司(210019)

胎盤植入性疾病(PAS)易導(dǎo)致產(chǎn)后出血、圍產(chǎn)期子宮切除[1]。依據(jù)胎盤植入子宮肌層深度分為粘連型、植入型以及穿透型。植入型和穿透型的產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血量、子宮切除率均高于粘連型[2]，因此，產(chǎn)前對(duì)PAS產(chǎn)婦準(zhǔn)確評(píng)估，可充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，基層醫(yī)院早期及時(shí)轉(zhuǎn)診，對(duì)保障母嬰安全具有重要意義。超聲檢查是產(chǎn)前診斷胎盤植入的重要方法，有著較高靈敏度及特異性[3]。但由于PAS的超聲影像具有多樣性和復(fù)雜性，其類型的判斷需綜合多方面因素，為PAS類型產(chǎn)前超聲預(yù)判帶來(lái)難度。本研究通過(guò)分析PAS患者臨床資料，利用圖像特征評(píng)分進(jìn)行產(chǎn)前預(yù)測(cè)PAS類型，為PAS的產(chǎn)前超聲評(píng)估提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2013年1月—2018年12月本院住院分娩的PAS患者超聲影像學(xué)及臨床資料，所有病例均于本院行產(chǎn)前超聲檢查且圖像保留完整。PAS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①分娩后胎盤娩出不完整，或行徒手取胎盤時(shí)剝離困難或發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮肌壁粘連緊密無(wú)縫隙；②彩色多普勒超聲或MRI表現(xiàn)胎盤部位正常結(jié)構(gòu)紊亂、彌漫性或局灶性胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流、胎盤后方正常低回聲區(qū)變薄或消失；③若行子宮切除，則病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為病變部位病理切片上可見(jiàn)胎盤絨毛直接侵入子宮肌層，且兩者間缺乏蛻膜組織。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。

1.2 超聲檢查

使用Philips IU22、GE Volusion E8彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率為3.5～5.0MHz。對(duì)胎盤行多切面觀察，注意胎盤位置、厚度、胎盤后低回聲帶是否完整連續(xù)；膀胱線是否完整，胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)是否存在無(wú)回聲以及無(wú)回聲個(gè)數(shù)，無(wú)回聲內(nèi)血流情況；宮頸形態(tài)是否完整，宮頸內(nèi)和周邊的血流情況。

1.3 超聲圖像評(píng)分

參照有關(guān)評(píng)分表[5]，見(jiàn)表1。

表1 胎盤植入的超聲評(píng)分表[5]

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，應(yīng)用受試者工作曲線(ROC)曲線計(jì)算評(píng)分界值，P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。檢查方法與診斷的一致性采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值為+1表示完全一致，-1表示完全不一致，0表示一致性完全是機(jī)遇所致，00.81表示一致性很好。

2 結(jié)果

2.1 不同類型PAS超聲評(píng)分比較

納入研究92例，年齡(34.3±7.1)歲。其中粘連型55例，無(wú)子宮切除行病理檢查者；植入型26例，子宮切除行病理檢查9例(34.6%)；穿透型11例，子宮切除行病理檢查10例(90.9%)。超聲評(píng)分粘連型(2.37±1.02)分，植入型(6.39±2.33)分，穿透型(9.05±2.10)分，3組間(F=95.688，P<0.001)及組間兩兩比較(t=8.424、9.384、2.527，P均<0.05)均有差異。

2.2 超聲評(píng)分對(duì)PAS類型的預(yù)測(cè)效能

ROC曲線分析顯示，超聲評(píng)分臨界值粘連型與植入型胎盤植入病例為3.0分，植入型與穿透型胎盤植入病例為10.0分。見(jiàn)表2。

表2 超聲評(píng)分對(duì)PAS類型的預(yù)測(cè)效能

2.3 超聲評(píng)分對(duì)PAS不同類型診斷的一致性

以超聲評(píng)分<3分、≥3分及≥10分作為診斷PAS粘連型、植入型及穿透型的臨界值，與產(chǎn)后最終診斷比較符合率及Kappa值。見(jiàn)表3。

表3 超聲評(píng)分對(duì)PAS不同類型診斷的一致性

3 討論

PAS是妊娠中晚期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，尤其是植入型及穿透型胎盤病情緊急，產(chǎn)婦出血量較大，死亡率較高[6]。若產(chǎn)前對(duì)PAS做出診斷，并準(zhǔn)確判斷其類型，有利于臨床選擇合適的分娩方式及時(shí)機(jī)，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，降低不良圍產(chǎn)結(jié)局發(fā)生率。

超聲可觀察到胎盤的形狀、附著位置、胎盤內(nèi)部回聲、胎盤后間隙以及胎盤與子宮肌壁的分界情況；彩色多普勒則能較清楚地顯示胎盤周圍的血流情況，兩者聯(lián)合檢查提高了診斷準(zhǔn)確性[7]。當(dāng)超聲提示胎盤部位正常結(jié)構(gòu)紊亂、彌漫性或局灶性胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流、胎盤后方正常低回聲區(qū)變薄或消失、子宮漿膜-膀胱交界處血管豐富時(shí)，預(yù)測(cè)胎盤植入敏感性為83%，特異性為95%[8]。但胎盤植入類型的產(chǎn)前超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一。國(guó)外有研究表明[9]，超聲不僅可以診斷胎盤植入，而且可以區(qū)分粘連型及植入或穿透型，但缺乏客觀的量化指標(biāo)。由于胎盤植入的超聲影像多樣且復(fù)雜，對(duì)類型的判斷更需要綜合多種可能因素，若對(duì)密切相關(guān)的超聲征象給予量化分值，將超聲診斷的主觀結(jié)果賦予客觀標(biāo)準(zhǔn)，可提高超聲判斷PAS類型的準(zhǔn)確性[10]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者[5]將PAS的超聲影像學(xué)特征與剖宮產(chǎn)史相結(jié)合，制定了胎盤植人超聲評(píng)分量表并初步研究，結(jié)果顯示該量表能準(zhǔn)確評(píng)估胎盤植入類型、預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)。還有學(xué)者[11]應(yīng)用該量表以≥5分、≥10分來(lái)預(yù)測(cè)植入型胎盤植入和穿透型胎盤植入，發(fā)現(xiàn)符合率均>50%。

本研究采用了北京大學(xué)第三醫(yī)院的種軼文初步制訂的“胎盤植人超聲評(píng)分量表”[5]對(duì)胎盤植入類型進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著胎盤植入子宮肌層的深度增加，超聲評(píng)分逐漸升高，超聲評(píng)分對(duì)植入型及穿透型均具有較高的預(yù)測(cè)效能，提示超聲評(píng)分≥3分時(shí)植入型胎盤植入可能性大，≥10分時(shí)穿透型胎盤植入可能性大，產(chǎn)后診斷符合率較高，診斷一致性良好。本文超聲評(píng)分的臨界值與部分文獻(xiàn)不完全一致[11]，原因可能為研究樣本量不同，且超聲醫(yī)師對(duì)胎盤植入超聲影像的描述有少許主觀成分，未做到絕對(duì)一致，導(dǎo)致超聲評(píng)分有差異。

總之，超聲評(píng)分量表將超聲影像進(jìn)行量化賦分，最終根據(jù)總分對(duì)PAS的類型進(jìn)行診斷，可以避免依靠單一影像所導(dǎo)致的不準(zhǔn)確性，為產(chǎn)前PAS類型的評(píng)估及臨床處理提供了重要的參考。但值得一提的是，由于不同的超聲醫(yī)師可能對(duì)同一個(gè)影像的描述存在主觀差異，建議應(yīng)對(duì)科室PAS病例進(jìn)行大樣本觀察，確定本科室評(píng)分臨界值，并進(jìn)行質(zhì)控和校驗(yàn)，以更準(zhǔn)確對(duì)PAS類型行產(chǎn)前診斷。