HPV E6/E7mRNA檢測(cè)在ASCUS患者分流管理及預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展中的價(jià)值

王蘭英 施 姚

浙江省余姚市人民醫(yī)院(315400)

宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)是篩查宮頸癌及癌前病變的主要方法，非典型鱗狀細(xì)胞(ASCUS)是宮頸細(xì)胞學(xué)異常類型，約占50%[1]。僅提示病變風(fēng)險(xiǎn)，但病變的指向性不明確，臨床對(duì)ASCUS患者的處理既重要又棘手。人乳頭瘤病毒(HPV)檢測(cè)對(duì)ASCUS患者的分流診斷有著重要意義，但HPV DNA檢測(cè)存在特異性不足和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低等問(wèn)題[2]。HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)可區(qū)別感染HPV無(wú)一過(guò)性或持續(xù)性[3]，逐漸被臨床關(guān)注，但其在ASCUS患者疾病進(jìn)展的預(yù)測(cè)價(jià)值是否優(yōu)于HPV DNA檢測(cè)尚存在爭(zhēng)議。本研究分析了高危型HPV E6/E7mRNA檢測(cè)在預(yù)測(cè)ASCUS患者疾病進(jìn)展的應(yīng)用價(jià)值，為臨床ASCUS分層管理提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年1月—2017年12月在本院婦科經(jīng)TCT檢測(cè)為ASCUS患者476例，年齡(38.3±6.8)歲(21～57歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在本院行HPV檢測(cè)及陰道鏡檢查；②既往無(wú)宮頸細(xì)胞學(xué)異常；②無(wú)宮頸手術(shù)史；③HPV E6/E7mRNA及HPV DNA檢測(cè)均為陽(yáng)性，充分告知后患者要求行陰道鏡檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性疾??；②妊娠或哺乳期；③宮頸病變需要行宮頸創(chuàng)作性治療者。本研究方法通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核，研究對(duì)象均知情同意。

1.2 宮頸脫落細(xì)胞檢測(cè)

①TCT：常規(guī)收集足量的宮頸脫落細(xì)胞，由2位本院病理科醫(yī)師按照相關(guān)分類標(biāo)準(zhǔn)[4]診斷。②高危型HPV DNA：用HPV專用毛刷于宮頸內(nèi)取材細(xì)胞，采用二代雜交捕獲技術(shù)，檢測(cè)HPV16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59、68等13種高危型HPV類型。③高危型HPV E6/E7mRNA：專用采樣工具包收集宮頸組織標(biāo)本，應(yīng)用HPV E6/E7 mRNA及分型專用試劑盒，通過(guò)核酸探針信號(hào)放大檢測(cè)技術(shù)檢測(cè)高危型HPV的E6/E7 mRNA，檢測(cè)HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66和68等14種高危HPV類型。

1.3 陰道鏡檢查及宮頸活檢

充分暴露患者宮頸，將3%醋酸涂于宮頸，觀察宮頸上皮組織改變，再將碘涂于宮頸上觀察碘著色情況，于可疑病灶處多點(diǎn)取材送至病理科。如醋酸碘試驗(yàn)未見(jiàn)異常，則于宮頸4個(gè)象限轉(zhuǎn)化區(qū)域取材，如宮頸鱗柱交界處暴露不滿意，則行宮頸管搔刮術(shù)。

1.4 治療及隨訪

按照相關(guān)行業(yè)指南[5]進(jìn)行分層處理：活檢病理結(jié)果≥HSIL者立即治療；活檢病理結(jié)果≤低級(jí)別病變(LSIL)者，12個(gè)月時(shí)再次行TCT、HPV DNA、HPV E6/E7mRNA檢測(cè)，各檢測(cè)結(jié)果任一項(xiàng)異常即行陰道鏡檢查宮頸活檢，根據(jù)陰道鏡下宮頸活檢病理結(jié)果繼續(xù)隨訪12個(gè)月或行宮頸治療。隨訪時(shí)間最長(zhǎng)為24個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，預(yù)測(cè)效能采用ROC曲線分析，計(jì)算曲線下面積(AUC)，P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮頸病理及HPV檢測(cè)

納入研究的ASCUS患者476例中，宮頸活檢病理結(jié)果為慢性宮頸炎235例(49.4%)、LSIL165例(34.7%)、HSIL 69例(14.5%)、宮頸癌7例(1.5%)；HPV E6/E7mRNA陽(yáng)性312例(65.6%)，HPV DNA 陽(yáng)性397例(83.4%)，HPV E6/E7mRNA陽(yáng)性且HPV DNA陽(yáng)性302例(63.5%)，HPV E6/E7mRNA陽(yáng)性但HPV DNA陰性10例(2.1%)，HPV E6/E7mRNA陰性但HPV DNA陽(yáng)性95例(20.0%)，HPV E6/E7mRNA陰性且HPV DNA陰性69例(14.5%)。病理≤LSIL 400例，12個(gè)月失訪26例，失訪率6.5%；符合繼續(xù)隨訪條件的285例，24個(gè)月時(shí)失訪10例，失訪率3.5%。

2.2 宮頸病變患者HPV不同方法檢測(cè)

宮頸慢性炎癥及LSIL陽(yáng)性率在HPV DNA檢測(cè)高于HPV E6/E7mRNA檢測(cè)(P<0.05)；HSIL及宮頸癌陽(yáng)性率HPV E6/E7mRNA與HPV DNA檢測(cè)無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩種HPV 檢測(cè)指標(biāo)在宮頸病變中陽(yáng)性率比較[例(%)]

2.3 不同HPV 檢測(cè)指標(biāo)對(duì)HSIL及以上病變的診斷效能

宮頸活檢病理≥HSIL 76例，HPV E6/E7mRNA檢出≥HSIL病變的特異性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均高于HPV DNA(P<0.001)， 檢測(cè)靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值HPV E6/E7mRNA與HPV DNA無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 HPV E6/E7mRNA與DNA對(duì)≥HSIL病變的診斷效能(%)

2.4 隨訪期間ASCUS患者疾病情況

12、24個(gè)月隨訪時(shí)，TCT、HPV均陰性率在初次HPV E6/E7mRNA陽(yáng)性者中低于初次HPV DNA陽(yáng)性者(P<0.001)，而宮頸活檢病理≥HSIL的發(fā)生率無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 初次HPV檢測(cè)陽(yáng)性與隨訪時(shí)ASCUS患者疾病情況對(duì)比[例(%)]

2.5 不同HPV檢測(cè)指標(biāo)對(duì)ASCUS患者疾病進(jìn)展的預(yù)測(cè)效能

初次HPV E6/E7mRNA、HPV DNA檢測(cè)對(duì)12個(gè)月時(shí)宮頸活檢病理≥HSIL均具有預(yù)測(cè)效能(P<0.001)，HPV E6/E7mRNA的AUC>0.85，預(yù)測(cè)效能良好，HPV DNA的AUC為0.7～0.85，預(yù)測(cè)效能一般；對(duì)24個(gè)月時(shí)宮頸活檢病理≥HSIL均具有預(yù)測(cè)效能(P<0.05)，HPV E6/E7mRNA的AUC為0.7～0.85，預(yù)測(cè)效能一般，HPV DNA的AUC為0.5～0.7，預(yù)測(cè)效能不佳。見(jiàn)表4。

表4 不同初次HPV檢測(cè)對(duì)ASCUS患者各隨訪時(shí)期疾病進(jìn)展的預(yù)測(cè)效能

3 討論

ASCUS可能存在HPV感染、不典型增生、萎縮性變化、修復(fù)不良等，患者的病理結(jié)果多為慢性炎癥或LSIL，但也有15%的病理結(jié)果HSIL，甚至是宮頸癌[6]。因此，及時(shí)準(zhǔn)確識(shí)別ASCUS中的高級(jí)別病變對(duì)臨床診斷意義重大。

HPV感染宮頸基底細(xì)胞后，使基底細(xì)胞逐增殖分化并侵襲宮頸上皮，最終發(fā)展為宮頸癌，這些病理特征與HPV E6/E7蛋白的持續(xù)高表達(dá)密切相關(guān)[7]。因此，HPV E6/E7作為新型的分子生物指標(biāo)被臨床關(guān)注并研究。HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)方法是通過(guò)觀察宮頸細(xì)胞E6/E7基因的轉(zhuǎn)錄情況來(lái)判斷HPV的感染及病毒活性狀態(tài)，進(jìn)而區(qū)別感染性質(zhì)，可用于篩查宮頸癌及癌前病變[8]。同HPV DNA檢測(cè)類似，HPV E6/E7mRNA檢測(cè)陽(yáng)性率隨宮頸病變級(jí)別增加而升高，但對(duì)宮頸高級(jí)別病變的診斷特異性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均高于HPV DNA檢測(cè)，能更好地判斷TCT異常的患者高級(jí)別病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。本研究ASCUS患者中宮頸活檢為慢性炎癥及LSIL病例中，HPV DNA檢測(cè)陽(yáng)性率高于HPV E6/E7mRNA，說(shuō)明后者檢測(cè)假陽(yáng)性率更低；進(jìn)一步分析，HPV E6/E7mRNA檢測(cè)預(yù)測(cè)≥HSIL病變的特異性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高于HPV DNA檢測(cè)，證實(shí)HPV E6/E7mRNA檢測(cè)的高特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。提示臨床，ASCUS患者若HPV E6/E7mRNA檢測(cè)陰性，發(fā)生≥HSIL病變的可能性較小。

E6/E7基因的異常轉(zhuǎn)錄代表著HPV感染的持續(xù)性，而HPV持續(xù)感染是宮頸癌前病變進(jìn)展為宮頸癌的主要影響因素[10]。HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)可能對(duì)宮頸疾病進(jìn)展有預(yù)測(cè)作用。國(guó)外有學(xué)者[11]通過(guò)對(duì)HPV感染的ASCUS患者進(jìn)行5年隨訪發(fā)現(xiàn)，HPV E6/E7 mRNA陽(yáng)性者發(fā)生≥HSIL病變的風(fēng)險(xiǎn)(4.3)高于HPV DNA檢測(cè)。國(guó)內(nèi)也有研究發(fā)現(xiàn)[12]，ASCUS患者中HPV E6/E7 mRNA陽(yáng)性者1年后疾病進(jìn)展發(fā)生率(8.11%)高于HPV DNA檢測(cè)陽(yáng)性者(5.77%)。本研究隨訪發(fā)現(xiàn)，在隨訪12、24個(gè)月時(shí)，HPV DNA轉(zhuǎn)陰率高于HPV E6/E7 mRNA，說(shuō)明HPV DNA陽(yáng)性的病例中有一過(guò)性感染，這也是導(dǎo)致特異性較低的原因。ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，初次HPV E6/E7mRNA與HPV DNA檢測(cè)對(duì)12、24個(gè)月時(shí)宮頸活檢病理≥HSIL均具有預(yù)測(cè)效能，但對(duì)12個(gè)月時(shí)預(yù)測(cè)效能更好，說(shuō)明隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，HPV E6/E7mRNA與HPV DNA檢測(cè)預(yù)測(cè)宮頸高級(jí)別病變的能力下降；且初次HPV E6/E7mRNA檢測(cè)預(yù)測(cè)宮頸高級(jí)別病變的效能優(yōu)于HPV DNA檢測(cè)，說(shuō)明評(píng)估宮頸病變進(jìn)展更準(zhǔn)確。

總之，分流ASCUS患者時(shí)，HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)較HPV DNA檢測(cè)有更高的特異性。本研究未進(jìn)行HPV E6/E7mRNA定量檢測(cè)分析，無(wú)法得知HPV病毒載量與E6/E7的關(guān)系，有待今后進(jìn)行研究。