低位腹主動(dòng)脈血管外阻斷術(shù)治療前置胎盤對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)、PEDF和VEGF水平影響

林 青 趙衛(wèi)華 許險(xiǎn)峰 柯瑋琳

深圳市第二人民醫(yī)院(518000)

前置胎盤是妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，易導(dǎo)致產(chǎn)后出血，嚴(yán)重時(shí)需要切除子宮挽救生命[1]。臨床主要采取剖宮術(shù)后宮腔填塞術(shù)式治療，但療效不理想。有學(xué)者提出[2]，采用低位腹主動(dòng)脈血管外阻斷術(shù)，能避免局部血管穿刺和對(duì)血管內(nèi)膜的損傷。但臨床療效尚無明確定論。血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(VEGF)能增加血管通透性、增殖血管內(nèi)皮細(xì)胞、促進(jìn)新生血管形成。研究顯示[3]，色素上皮衍生因子(PEDF)是已知的最強(qiáng)血管生成抑制劑，既能抑制病理性新生血管形成，還可以逆轉(zhuǎn)已形成的病理性血管。本文對(duì)前置胎盤患者采取低位腹主動(dòng)脈血管外阻斷術(shù)治療效果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取本院2017年1月—2019年1月收治的前置胎盤患者98例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照相關(guān)診療指南[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥23歲；孕次≥2次；單胎妊娠；經(jīng)超聲檢查確診前置胎盤；孕周>28周。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙者；合并妊娠期其他嚴(yán)重并發(fā)癥者；合并嚴(yán)重心、肝、腎疾??；合并嚴(yán)重凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤；既往存在剖宮產(chǎn)手術(shù)史或合并胎盤植入；盆腔臟器粘連者。所有患者均簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。

1.2 治療方法

隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各49例。對(duì)照組行常規(guī)治療，剖宮產(chǎn)術(shù)前采取常規(guī)出血預(yù)防措施，術(shù)后采用子宮動(dòng)脈結(jié)扎、紗條填塞、水囊壓迫、縮宮素等進(jìn)行治療。觀察組由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)師在經(jīng)剖宮產(chǎn)娩出胎兒后，使用壓脈帶捆扎子宮下段后用鹽水紗墊把腸管排開，選擇腹主動(dòng)脈的分叉上方大概3 cm處，分支腎動(dòng)脈水平下，用提前備好的頭皮針?biāo)苣z管的阻斷管，2次繞過腹主動(dòng)脈下段，使用直角鉗把塑膠管推進(jìn)到緊緊貼住腹主動(dòng)脈，用直角鉗固定阻斷帶，手觸碰髂總動(dòng)脈脈搏消失即操作完成。為預(yù)防血栓形成，阻斷成功后靜脈注射20 mg肝素，阻斷術(shù)解除后靜脈注射20 mg魚精蛋白。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：稱重法,失血量(ml)=[接血敷料分娩后濕重(g)-敷料干重(g)]/1.05；面積法,10 ml失血量=血液浸濕紗布10 cm×10 cm；容積法,用量杯測量接血容器收集的血液。3種方法聯(lián)合計(jì)算相加為產(chǎn)后出血量。記錄所有患者輸血量、手術(shù)總時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)間(開始手術(shù)至血管阻斷成功)。②參照Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)新生兒娩出后1 min、5 min、10 min身體狀況[5]。③分別于術(shù)前和術(shù)后24 h取患者晨空腹靜脈血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測PEDF和VEGF水平，試劑盒購自北京冬歌博業(yè)生物科技有限公司；放射免疫法檢測血清醛固酮(ADS)水平，酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清去甲腎上腺素(NE)水平，試劑盒均自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。④并發(fā)癥，記錄患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

所有孕產(chǎn)婦均成功分娩出胎兒，無人撤出研究。對(duì)照組年齡(30.5±4.2)歲(24～36歲)，產(chǎn)次2～4次，孕周(32.4±3.5)周(29～37周)；完全性前置胎盤7例，部分性前置胎盤26例，邊緣性前置胎盤16例；新生兒體重(2722.3±300.7)g(2300～3100g)。觀察組年齡(31.1±4.0)歲(25～35歲)，產(chǎn)次2～4次，孕周(32.8±3.3)周(29～38周)；完全性前置胎盤6例，部分性前置胎盤28例，邊緣性前置胎盤15例；新生兒體重(2764.4±305.1)g(2400～3200g)。兩組比較無差異(P>0.05)。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組出血量、輸血量、手術(shù)總時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組新生兒Apgar評(píng)分比較

觀察組新生兒娩出后1 min(8.45±1.69分)、5 min(8.92±1.87分)、10 min(9.23±2.05分)的Apgar評(píng)分均高于對(duì)照組(7.33±1.24分、7.73±1.32分、8.11±1.37分)(t=3.740、3.692、3.180，均P<0.05)。

2.4 兩組PEGF和VEGF水平比較

術(shù)前兩組PEGF、VEGF水平無差異(P>0.05)；術(shù)后觀察組PEGF水平高于對(duì)照組，VEGF水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后PEGF、VEGF水平比較

2.5 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較

兩組NE、ADS水平術(shù)前比較無差異(P>0.05)，術(shù)后觀察組均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)比較

2.6 兩組并發(fā)癥比較

對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組副反應(yīng)手術(shù)并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

前置胎盤主要危害是子宮切除導(dǎo)致喪失生育能力以及難治性出血，臨床常規(guī)治療主要采取子宮動(dòng)脈結(jié)扎、紗條填塞、縮宮素、水囊壓迫等，但療效不佳。有學(xué)者提出低位腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)治療前置胎盤，但為侵入性操作手術(shù)并發(fā)癥較多，下肢動(dòng)脈血栓、假性動(dòng)脈瘤等發(fā)生率較高，且術(shù)中X射線可能影響胎兒。相關(guān)報(bào)道顯示[6]，腹主動(dòng)脈球囊阻斷是血管內(nèi)阻斷，球囊位置不固定可能向上移動(dòng)阻礙腎臟血供或向下移動(dòng)進(jìn)入髂總動(dòng)脈而導(dǎo)致阻斷術(shù)失敗。為避免以上缺陷，本研究采用低位腹主動(dòng)脈血管外阻斷術(shù)治療前置胎盤患者。臨床解剖學(xué)研究指出[7]，腹主動(dòng)脈是腹腔外器官，從椎體左前方入路腹膜外便能清晰顯露主動(dòng)脈下段，可明確阻斷部位標(biāo)志，位于腹主動(dòng)脈分叉上方3 cm處，其位置固定、局限，不產(chǎn)生滑動(dòng)，能有效減少阻斷位置不當(dāng)導(dǎo)致的并發(fā)癥。本研究采用低位腹主動(dòng)脈阻斷術(shù)治療并發(fā)癥更低且沒有子宮切除發(fā)生，治療前置胎盤安全性較好。

本研究在胎兒娩出后即刻用壓脈帶捆扎子宮下段降低出血，阻斷過程中采用頭皮針?biāo)苣z管，保證血管壁受力均勻，防止壓力不均引起血管扭曲、受損[8]。低位腹主動(dòng)脈阻斷過程通常較短，能防止腹主動(dòng)脈阻斷結(jié)束后開放引起遠(yuǎn)端再灌注損傷。有研究發(fā)現(xiàn)[9]，前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量為3000 ml左右。本文觀察組出血量 (1324.45±113.12 ml)明顯減少且低于對(duì)照組。提示低位腹主動(dòng)脈阻斷可降低前置胎盤產(chǎn)婦出血風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中輸血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)均較低，治療效果較好，對(duì)預(yù)后有積極影響。

術(shù)中出血是較強(qiáng)應(yīng)激源，持續(xù)刺激機(jī)體引起交感神經(jīng)活性增加，促進(jìn)腎上腺分泌NE[10]。NE是重要血管活性分子，可增強(qiáng)心肌和外周血管收縮，增加心臟輸出量，保證血壓水平[11]。術(shù)中大量出血會(huì)造成循環(huán)血量短時(shí)間內(nèi)下降，引起機(jī)體腎素-血管緊張素反饋調(diào)節(jié)而上調(diào)ADS水平。ADS能清晰反映機(jī)體應(yīng)激程度[12]。本文結(jié)果顯示，觀察組NE、ADS水平均較低，表明患者術(shù)中受創(chuàng)傷較小，受創(chuàng)和應(yīng)激反應(yīng)較輕，該術(shù)式有效減輕了患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，止血效果更理想。Apgar評(píng)分能有效觀察新生兒窒息情況和有無其他不良變化[13]。本文觀察組新生兒娩出后1min、5min、10minApgar評(píng)分均較高，提示新生兒預(yù)后更好。

VEGF是一種高度特異性促進(jìn)血管通透性增加的因子，在機(jī)體受創(chuàng)時(shí)，病理性增高參與機(jī)體炎癥反應(yīng)，誘導(dǎo)機(jī)體血管通透性增加，加重炎性反應(yīng)。PEDF屬于絲氨酸蛋白酶抑制劑超家族，能在不影響生理性血管前提下抑制病理性新生血管，甚至逆轉(zhuǎn)已生成病理性新生血管。臨床研究指出[14]，PEDF通過下調(diào)VEGF水平，抑制VEGF加重機(jī)體炎性反應(yīng)過程。本文結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組PEDF水平較高、VEGF水平較低，術(shù)后炎性反應(yīng)較輕，表明低位腹主動(dòng)脈血管外阻斷術(shù)治療前置胎盤能顯著降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，從而更好地改善預(yù)后。

綜上所述，低位腹主動(dòng)脈血管外阻斷術(shù)治療前置胎盤，有效改善了手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，提高新生兒Apgar身體狀況評(píng)分，降低應(yīng)激反應(yīng)，減少不良反應(yīng)發(fā)生。