陰道超聲引導(dǎo)腹腔鏡下剔除多發(fā)性子宮肌瘤的術(shù)后效果

谷雨楓 譚細(xì)鳳 王玉鳳 張 雨

武警海警總隊(duì)醫(yī)院(嘉興，314000)

子宮肌瘤是女性常見良性腫瘤，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但缺少術(shù)中手指觸摸子宮感覺，尤其是對(duì)于多發(fā)性子宮肌瘤，由于肌瘤數(shù)目較多、各肌瘤位置和大小不同，腹腔鏡手術(shù)的“觸覺反饋消失效應(yīng)”易導(dǎo)致部分體積小的肌瘤漏診，增加了術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[1]。經(jīng)陰道超聲檢查子宮肌瘤具有較高的靈敏度[2]，若能在腹腔鏡術(shù)中幫助定位，有望降低子宮肌瘤術(shù)的殘留率。本研究分析經(jīng)陰道超聲定位引導(dǎo)腹腔鏡下行多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)，在減少子宮肌瘤殘留，降低術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年10月—2018年10月本院就診的多發(fā)性子宮肌壁間肌瘤和漿膜下肌瘤患者，均具有手術(shù)指征[3]且可行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)前超聲提示肌瘤數(shù)目≤5個(gè)，且肌壁間肌瘤直徑≤6cm，漿膜下肌瘤直徑≤10cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：需宮腔鏡手術(shù)的粘膜下肌瘤；盆腔粘連較重、腹腔鏡手術(shù)完成困難；術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)生殖器官惡性病變。所有研究對(duì)象均知情同意，本研究方法通過本院倫理委員會(huì)審核。

1.2 手術(shù)方法

按照隨機(jī)數(shù)字的原則分為對(duì)照組與觀察組。兩組對(duì)象均由同一組手術(shù)醫(yī)生完成手術(shù)，采用多普勒彩色超聲儀超聲顯像儀(美國(guó)GE，LOGIQ 5 PRO 型)，德國(guó)STORZ公司纖維電視攝像系統(tǒng)腹腔鏡。患者取截石位，全身麻醉，宮內(nèi)放置舉宮器，留置Foley導(dǎo)尿管，分別選擇臍孔、麥?zhǔn)宵c(diǎn)對(duì)應(yīng)左側(cè)、麥?zhǔn)宵c(diǎn)以及恥骨聯(lián)合上2cm作為手術(shù)穿刺孔。①對(duì)照組：常規(guī)腹腔鏡下探查子宮肌瘤，于子宮肌層注入生理鹽水稀釋的垂體后葉素3U共20ml，單極電鉤于肌瘤正中切開子宮漿膜層及肌層，完整剔除肌瘤，剝除的肌瘤用電動(dòng)組織粉碎器旋切取出，用可吸收線酌情全層或者分層縫合子宮創(chuàng)面，鏡下查無肌瘤后沖洗盆腔，拔出Trocar套管，縫合穿刺孔。觀察組：手術(shù)方法同對(duì)照組，在鏡下可見肌瘤被剔除完畢后，取出舉宮器，超聲醫(yī)師將陰道超聲探頭及引導(dǎo)線套入無菌橡膠套及無菌袋，經(jīng)動(dòng)態(tài)超聲檢查，發(fā)現(xiàn)直徑≥1cm肌瘤時(shí)，腔鏡下用引導(dǎo)棒依據(jù)動(dòng)態(tài)超聲準(zhǔn)確定位后，換電鉤在動(dòng)態(tài)超聲引導(dǎo)下切開肌層，直至暴露肌瘤并完整剔除。

1.3 術(shù)后隨訪及評(píng)價(jià)指標(biāo)

所有研究對(duì)象于術(shù)后3天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月行陰道超聲檢查，發(fā)現(xiàn)直徑≥1cm且包膜清晰的低回聲記為肌瘤殘留或復(fù)發(fā)。記錄研究對(duì)象的一般資料、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥(包括膀胱輸尿管直腸損傷、切口血腫、感染等)、肌瘤殘留及術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入研究140例，兩組年齡、最大肌瘤直徑、肌瘤部位的構(gòu)成比均無差異(P>0.05)，見表1。所有研究對(duì)象均順利完成腹腔鏡下多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)，無術(shù)中及術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后病理均為子宮平滑肌瘤。

表1 兩組一般資料比較

2.2 手術(shù)指標(biāo)

觀察組手術(shù)時(shí)間大于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間兩組無差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后肌瘤殘留及復(fù)發(fā)情況

觀察組術(shù)后肌瘤殘留發(fā)生率、殘留肌瘤直徑及術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)率均小于對(duì)照組(P<0.05)；肌瘤復(fù)發(fā)時(shí)間，觀察組均在術(shù)后12個(gè)月，對(duì)照組在術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月，兩組術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間無差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后肌瘤殘留及復(fù)發(fā)情況比較

2.4 子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)多因素分析

以子宮肌瘤復(fù)發(fā)為因變量，以患者年齡、最大肌瘤直徑、數(shù)量、術(shù)中是否有超聲引導(dǎo)為自變量，行l(wèi)ogistic 回歸分析。結(jié)果顯示：肌瘤數(shù)量3～5個(gè)及術(shù)中無超聲引導(dǎo)是子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(OR=5.023、2.189，P<0.05)，而患者年齡、最大肌瘤直徑與子宮肌瘤復(fù)發(fā)無相關(guān)性(P>0.05)，見表4。

表4 子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)多因素分析

3 討論

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)治療子宮肌瘤，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后肌瘤殘留和復(fù)發(fā)不容忽視。據(jù)報(bào)道[4]，子宮肌瘤切除術(shù)后12個(gè)月、24個(gè)月的復(fù)發(fā)率分別為12.4%及46.0%，腹腔鏡手術(shù)的復(fù)發(fā)率高于開腹手術(shù)[5]。術(shù)中殘留的肌瘤持續(xù)克隆增殖是后期肌瘤復(fù)發(fā)的主要原因,因此手術(shù)中減少肌瘤殘留對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)有重要臨床意義。多發(fā)性子宮肌瘤本身就是肌瘤殘留和復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]，腹腔鏡下多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)會(huì)使肌瘤殘留和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。

腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用腔內(nèi)超聲能提高切凈率，降低殘余肌瘤數(shù)目[7]。但腔內(nèi)超聲對(duì)操作者技術(shù)條件要求較高且設(shè)備昂貴，臨床應(yīng)用不普及。經(jīng)陰道超聲檢出子宮肌瘤的敏感性已被臨床認(rèn)可，檢查價(jià)格低廉，易于操作。在腹腔鏡手術(shù)中，將可見的或位置明確的肌瘤剔除后，應(yīng)用經(jīng)陰道超聲檢查盆腔，可發(fā)現(xiàn)直徑較小的隱匿肌瘤，尤其是在多發(fā)性子宮肌瘤病例中，由于部分肌瘤較大或多個(gè)肌瘤融合，較小的肌瘤易被遮擋，術(shù)前超聲很難探查到；而術(shù)中切除較大肌瘤后，被遮擋的小肌瘤會(huì)被術(shù)中輔助的超聲檢出，有助于提高肌瘤手術(shù)的切凈率[8]。此外，術(shù)中應(yīng)用經(jīng)陰道超聲還可以明確肌瘤與周圍血管關(guān)系，評(píng)估內(nèi)膜的完整性，減少術(shù)中出血,避免術(shù)中穿透子宮內(nèi)膜[9]。國(guó)內(nèi)有研究[10]將經(jīng)陰道超聲與腹腔鏡相結(jié)合應(yīng)用于子宮肌瘤剔除術(shù)，使肌瘤殘留及復(fù)發(fā)率明顯降低，而術(shù)后并發(fā)癥與單純腹腔鏡手術(shù)無差別。

本研究發(fā)現(xiàn)：與單純腹腔鏡手術(shù)比較，經(jīng)陰道超聲定位引導(dǎo)腹腔鏡下多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)在不增加術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間基礎(chǔ)上，能降低肌瘤殘留率及復(fù)發(fā)率，且殘留肌瘤直徑更小。盡管統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，兩組術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)時(shí)間無差異，但經(jīng)陰道超聲定位引導(dǎo)的病例復(fù)發(fā)均在術(shù)后12個(gè)月，可能是由于本研究復(fù)發(fā)病例數(shù)少而導(dǎo)致差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚需大樣本研究明確結(jié)論。本研究調(diào)整患者年齡、肌瘤大小因素后，肌瘤數(shù)3～5個(gè)及術(shù)中無超聲引導(dǎo)是肌瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)于多發(fā)性子宮肌瘤治療，術(shù)中行經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)有助于降低腹腔鏡術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)率。

經(jīng)陰道超聲定位引導(dǎo)腹腔鏡下多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)可以降低肌瘤殘留率及復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)復(fù)發(fā)時(shí)間。但在子宮肌瘤剔除術(shù)圍手術(shù)期中超聲的應(yīng)用仍需探索，如應(yīng)用超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)后不同位置子宮創(chuàng)面瘢痕愈合及血流恢復(fù)情況，可指導(dǎo)患者選擇妊娠時(shí)間，以降低不良妊娠風(fēng)險(xiǎn)，這將是今后研究方向。