以腰痛下肢疼痛為主的主動脈夾層動脈瘤2 例報告

孫玉明

（吉林省靖宇縣人民醫(yī)院 急診科，吉林 靖宇）

1 病例1

張某，男，42 歲。因腰部及雙下肢疼痛2 h 入院。2 h 前掃雪時突然出現(xiàn)腰部及雙下肢疼痛，活動受限，以左下肢為主，疼痛較劇烈，伴雙下肢麻木，無肢體功能障礙，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無胸痛、胸悶、氣短。既往健康。查體：體溫35 ℃，脈搏100 次/min，呼吸20 次/min，血壓90/60 mmHg。急性病容，強迫體位?？诖綗o發(fā)紺，無頸靜脈怒張，雙肺呼吸音清，心界不大，心音弱，心率100 次/min，無雜音。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，雙腎區(qū)無叩擊痛。腰4 椎體周圍壓痛，雙下肢皮膚溫度降低，雙側(cè)股動脈、胭動脈、足背動脈搏動減弱。雙側(cè)腱反射正常，病理反射未引出。腰椎CT 示：腰椎間盤輕度突出，腰椎無占位性病變；頭顱CT 平掃未見異常。心電圖檢查示：竇性心律，Ⅰ、aVL 導聯(lián)T 波倒置，Ⅰ、Ⅱ、aVL 導聯(lián)ST 段下移0.05 mV。查血白細胞18.9×109/L，紅細胞3.93×1012/L，血紅蛋白125 g/L，血小板171×109/L。診斷為腰椎間盤突出癥、冠心病。但腰椎間盤突出癥及冠心病均不能完全解釋上述病情。于對癥治療同時，進一步完善相關(guān)檢查并請有關(guān)科室會診行雙下肢動靜脈彩超示：雙下肢動靜脈血流通過正常，動靜脈內(nèi)未見血栓回聲。暫予積極抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、止痛對癥治療?；颊卟∏槲淳徑?，腰痛及下肢疼痛較前加重。測血壓80/40 mmHg，四肢皮膚蒼白、濕冷，心音明顯減弱，心率106 次/min，律齊。心電圖示竇性心律，Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V，導聯(lián)ST 段下移0.05～0.20 mV，Ⅰ、aVL 導聯(lián)T 波倒置。查肌酸激酶169 U/L，肌酸激酶同工酶26 U/L。腹部CT 檢查未見異常，此時病情進一步加重，出現(xiàn)呼吸困難，予加大吸氧量并應(yīng)用呼吸興奮劑。行胸主動脈及心臟、心包CT 檢查示心影向兩側(cè)擴大，心包內(nèi)有大量等密度影。診斷為室壁瘤破裂、心包積血。雖積極搶救，患者最終死于心臟驟停。尸體解剖為主動脈根部動脈瘤破裂。

2 病例2

曾某，男，38 歲，漢，靖宇縣蒙江鄉(xiāng)蒙江村村民，2017 年8 月15 日來診，主訴：反復頭暈，胸悶一周，再發(fā)伴腰痛及雙下肢疼痛二天，現(xiàn)病史：患者一周前夜間睡眠時無明顯誘因頭暈、心悸、胸悶及心前區(qū)不適，伴有氣促，遂至靖宇縣人民醫(yī)院就診，查血壓220/140 mmHg，予降壓治療后血壓降至150/95 mmHg，住院一天后，胸悶、頭暈癥狀緩解而出院，出院后服降血壓藥，自測血壓仍有180/90 mmHg，二天前，晨起活動中突然胸悶、頭暈、伴氣促及心前區(qū)不適，并出現(xiàn)腰痛及雙下肢疼痛，予降血壓治療，胸悶、氣短及腰痛，雙下肢疼痛均有所緩解，行胸腹部CT 平掃及增強掃描，符合主動脈動夾層動脈瘤（范圍主動脈根部至腹主動脈水平），并左腎中上部內(nèi)側(cè)動脈缺血改變；心臟超聲檢查主動脈降部夾層，高血壓性心臟病，主動脈瓣返流（輕度），左室收縮功能正常，舒張功能減退；胸片：主動脈迂曲延長，主動脈結(jié)增大，心影增大，以左心為主，考慮為高心病，予以限制活動，對癥治療，鑒于我院條件，用120 將患者轉(zhuǎn)至吉林大學第一臨床醫(yī)院治療，經(jīng)手術(shù)治療，康復出院。

3 討論

主動脈根部夾層動脈瘤是一種少見的心血管危重疾病，多見于40～70 歲的中老年人，約70%的患者有高血壓病史。瘤體未破裂前可無任何癥狀，瘤體纖維肌肉組織撕脫及破裂多在運動或負荷加大時發(fā)生，患者突感心悸、劇烈胸痛、呼吸困難、體克，直至死亡。夾層擴展至腎動脈可引起急性腰痛，若累及股動脈可導致股動脈灌注減少而出現(xiàn)下肢缺血疼痛。但僅以腰痛、下肢疼痛為主要表現(xiàn)的主動脈根部夾層動脈瘤未見報道[1-2]。考慮原因可能為瘤體未破之前患者用力致瘤體纖維肌肉組織撕脫而出現(xiàn)沿血管分布的放射痛，可牽涉腰部及下肢，隨著病情進展，瘤體破裂而死亡。提示接診此類患者應(yīng)早期行心臟或血管彩超及CT 檢查，確診后盡早手術(shù)及介入治療。