某院住院藥房單劑量擺藥機(jī)應(yīng)用分析

段雪嬌

（荊門市第一人民醫(yī)院 藥學(xué)部，湖北 荊門）

0 引言

近年來(lái)隨著自動(dòng)化藥房的發(fā)展，全自動(dòng)口服藥品單劑量擺藥機(jī)越來(lái)越多的應(yīng)用于醫(yī)院藥品調(diào)劑工作。我院自2015年引進(jìn)了韓國(guó)CRETEM 全自動(dòng)單劑量擺藥機(jī)（以下簡(jiǎn)稱“擺藥機(jī)”），擺藥機(jī)效率高、準(zhǔn)確度高，減少藥品在流通過(guò)程中的浪費(fèi)。它能根據(jù)醫(yī)囑將每個(gè)時(shí)間段服用藥品分包入口服藥袋，藥袋封面附患者個(gè)人信息、藥名、規(guī)格、藥品數(shù)量、用法用量，進(jìn)一步提高患者的依從性[1-3]?，F(xiàn)將單劑量擺藥工作的實(shí)際操作過(guò)程中發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題匯總?cè)缦?，并提出相?yīng)解決方法。

1 存在問(wèn)題

（1）擺藥機(jī)擺藥差錯(cuò)。在擺藥機(jī)使用過(guò)程中，有可能出現(xiàn)藥品調(diào)劑數(shù)量不準(zhǔn)確現(xiàn)象，如：藥品多漏或少漏，串袋；加藥時(shí)將藥品碎片或包裝的鋁箔紙一并加入藥盒，會(huì)導(dǎo)致傳感器誤作為1 片藥計(jì)算。

（2）醫(yī)囑差錯(cuò)。醫(yī)生不熟悉流程，開(kāi)具重復(fù)醫(yī)囑或無(wú)效醫(yī)囑。擺藥過(guò)程中藥房可以接受新增口服醫(yī)囑，但不能接受口服藥停止醫(yī)囑。無(wú)法規(guī)避從開(kāi)始擺藥（14:30）至完成擺藥（16:30）2 h 內(nèi)的停藥醫(yī)囑對(duì)患者造成的經(jīng)濟(jì)損失。

（3）我院住院藥房拆零藥品數(shù)量大、品種多，藥師和護(hù)士不能完全準(zhǔn)確識(shí)別無(wú)包裝藥品的外觀，影響核對(duì)工作。如神經(jīng)內(nèi)科常開(kāi)具氯化鉀緩釋片及丙戊酸鈉片劑，兩藥外表均為光滑的白色圓形藥片，大小無(wú)異，無(wú)法鑒別。

（4）我院門診消化科常為幽門螺桿菌陽(yáng)性患者開(kāi)具呋喃唑酮片劑，單劑量分包裝后，擺藥機(jī)從藥盒、層層卡槽再到最后的出藥口布滿黃色藥粉。擺藥機(jī)清潔不到位會(huì)導(dǎo)致擺藥機(jī)路徑堵塞，出現(xiàn)藥片染色、串包等后果。如消心痛、潑尼松片粉末嚴(yán)重，亦會(huì)導(dǎo)致傳感器誤判，顯示該藥盒出藥失敗。

（5）在藥房盤點(diǎn)時(shí)，需要對(duì)擺藥機(jī)每個(gè)藥盒的藥品逐一盤點(diǎn)，對(duì)于無(wú)外包裝的散藥清數(shù)起來(lái)非常困難，是盤點(diǎn)工作時(shí)的一項(xiàng)重難點(diǎn)。

（6）受國(guó)家的宏觀調(diào)控及各醫(yī)院的招標(biāo)制度的影響，部分藥片廠家或使用規(guī)格更換較快[4]，如阿托伐他丁鈣片（阿樂(lè)）由20 mg 改用10 mg，琥珀酸亞鐵（速力菲）0.1 g 改用0.2 g。部分藥品形狀也發(fā)生改變，如比索洛爾片（蘇萊樂(lè)）藥片形狀由圓形更改為心型。

2 解決方法

（1）易出現(xiàn)串包的藥物如達(dá)喜片，由于這類藥片大，機(jī)器內(nèi)部可能發(fā)生夾藥或卡殼等而導(dǎo)致串包，僅通過(guò)工程師調(diào)試方可避免串包。并建議控制藥盒的加藥量，每次向藥盒內(nèi)添加藥品時(shí)，藥品與藥盒頂部的距離要＞1 cm，讓藥品在藥盒內(nèi)有一定活動(dòng)空間，確保藥品順利從藥盒里落出，減少因卡藥造成的差錯(cuò)。加藥時(shí)仔細(xì)檢查，篩查藥物碎片集中銷毀。

（2）組織藥學(xué)部、信息科、護(hù)理部召開(kāi)協(xié)調(diào)會(huì)，信息中心調(diào)整程序?qū)⑼Ｖ贯t(yī)囑信息及時(shí)傳給藥房；重視對(duì)住院醫(yī)師各種制度培訓(xùn)，讓醫(yī)師知曉長(zhǎng)期醫(yī)囑提交節(jié)點(diǎn)，尤其是特殊情況如早、中服用醫(yī)囑，每頓藥量不同的醫(yī)囑，避免重復(fù)醫(yī)囑和無(wú)效醫(yī)囑產(chǎn)生。規(guī)范醫(yī)生更改長(zhǎng)期口服藥醫(yī)囑時(shí)間，避免因醫(yī)囑改動(dòng)造成的用藥差錯(cuò)和藥物浪費(fèi)。對(duì)于心內(nèi)科、神內(nèi)科這類擺藥量、退藥量大的科室，藥師需主動(dòng)確認(rèn)是否退藥及退藥原因后及時(shí)處理。

（3）大多數(shù)藥片表面有顏色或者字母的識(shí)別方法，如阿托伐他丁鈣片（商品名：阿樂(lè)）藥片表面印有ALE 的字母，便于人工識(shí)別。而氯化鉀緩釋片及丙戊酸鈉片劑僅僅在藥品大小上有略微大小之分。藥房專門制作《拆零藥品圖集》，該《圖集》中含我院拆零藥品（218 種）的名稱、規(guī)格、藥品正反兩面圖片和尺寸，供全院下載查詢。通過(guò)分析拍攝圖片，發(fā)現(xiàn)有35 種白色圓片雙面均無(wú)標(biāo)識(shí)，直徑分布有區(qū)別，較難識(shí)別，存在極大的安全隱患。因此，提醒藥師應(yīng)從源頭上把好關(guān)。

（4）針對(duì)呋喃唑酮片這類顏色鮮艷且脫色嚴(yán)重的藥片，要求住院藥房定期為門診集中一次擺藥。每次擺藥完畢后務(wù)必用沾有75%酒精的滅菌紗布從藥盒，卡槽層層逐步清洗，晾干后方可繼續(xù)擺藥。日常工作中對(duì)消心痛、潑尼松片等此類粉末嚴(yán)重藥片務(wù)必過(guò)篩進(jìn)盒，增加擦拭頻次，天氣潮濕也應(yīng)增加擦拭頻次，減少藥物粉末阻力。擺藥機(jī)內(nèi)部的多種藥盒及多種部件導(dǎo)致機(jī)器內(nèi)部空間不易清潔，除了上述日常護(hù)理外，擺藥機(jī)專業(yè)工程師每2 個(gè)月進(jìn)行拆卸清潔并做好清潔記錄。

（5）每日擺藥完成后，清點(diǎn)低于下限值的藥品并補(bǔ)充藥品，在藥品補(bǔ)充項(xiàng)下中輸入加藥量、批號(hào)及有效期，同時(shí)規(guī)定擺藥機(jī)內(nèi)只允許存儲(chǔ)一個(gè)效期的藥品。必須先核對(duì)所補(bǔ)藥品的效期與擺藥機(jī)內(nèi)藥品效期是否一致，若不一致，需等擺藥機(jī)藥盒內(nèi)藥品全部用光后，方可進(jìn)行補(bǔ)藥操作并更新擺藥機(jī)內(nèi)藥品效期。盤點(diǎn)時(shí)，將散藥放入FSP（異型片半片劑自動(dòng)擺藥功能）藥盒，設(shè)置程序后，藥片隨傳感器感應(yīng)落入空藥盒，F(xiàn)SP 顯示屏自動(dòng)顯示計(jì)數(shù)，節(jié)省人力，便于盤點(diǎn)。

（6）每月清理長(zhǎng)期不開(kāi)零散藥，統(tǒng)計(jì)后經(jīng)藥學(xué)部商定處置，規(guī)定拆開(kāi)包裝3 個(gè)月后的藥品登記余留數(shù)量后丟棄，確保藥品質(zhì)量。病區(qū)開(kāi)不拆零藥品的醫(yī)囑時(shí)藥房拒絕調(diào)配，建議醫(yī)生為患者開(kāi)具整盒用藥，避免余藥浪費(fèi)現(xiàn)象。對(duì)于已更改規(guī)格或形狀的藥品應(yīng)及時(shí)更換藥盒：如藥片大小、厚度與備用藥盒相匹配，僅需自行更改藥盒芯片并單藥擺藥測(cè)試成功后方可使用；如無(wú)匹配藥盒，則通知工程師及時(shí)重新制作藥盒。藥師更新醫(yī)院裸片《圖集》并通知病區(qū)，護(hù)士需要及時(shí)更新裸片知識(shí)。

3 自動(dòng)擺藥機(jī)的使用經(jīng)驗(yàn)

（1）拆零藥品的質(zhì)量養(yǎng)護(hù)與監(jiān)測(cè)，藥品拆零后置于藥盒內(nèi)，可能受到外界環(huán)境（溫濕度、光線等）的作用。隨著拆零藥品的增多，時(shí)常發(fā)生潮解、黏連、風(fēng)化等質(zhì)量事件，直接影響藥品的安全性和有效性。我科規(guī)定擺藥機(jī)盒內(nèi)藥品有且僅有一個(gè)效期，每日備藥時(shí)在“住院藥房剝藥記錄”表中填寫藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、效期和批號(hào)。補(bǔ)藥前若效期不一致，需將該藥盒中的藥品用完后，方可補(bǔ)用新效期藥品。我科規(guī)定擺藥機(jī)不拆零麻精藥品、貴重藥品、冷藏藥品，對(duì)于易潮解的分散片、粘連的膠囊，則采用手工剝藥。擺藥機(jī)環(huán)境要求溫度20 ℃左右，濕度＜50%。擺藥機(jī)室內(nèi)設(shè)專用空調(diào)和除濕機(jī)，以保證機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn)及藥品儲(chǔ)存條件。

（2）擺藥機(jī)的使用節(jié)約了人力，提高工作效率，同時(shí)也對(duì)藥師提出了更高要求。藥師在擺藥機(jī)崗上崗前，必須經(jīng)過(guò)全過(guò)程操作培訓(xùn)，包括擺藥機(jī)操作、擺藥機(jī)故障解決方法、機(jī)器養(yǎng)護(hù)、醫(yī)囑審核、藥品的特點(diǎn)、藥理知識(shí)、配伍禁忌等。嚴(yán)格規(guī)范新進(jìn)擺藥人員的“一對(duì)一”培訓(xùn)，考核通過(guò)后方可上崗。由于擺藥機(jī)并不能完全避免差錯(cuò)，藥師應(yīng)在源頭上控制藥品，保證用藥安全。核對(duì)藥師按科室核對(duì)藥品，按照科室醫(yī)囑單核對(duì)每位患者各個(gè)時(shí)間段藥袋的姓名、住院號(hào)、藥名、規(guī)格、數(shù)量。若出現(xiàn)漏包、藥品破碎的情況應(yīng)及時(shí)重包。強(qiáng)化藥師的工作主動(dòng)性及責(zé)任心，強(qiáng)化專業(yè)技術(shù)能力、加強(qiáng)職業(yè)素養(yǎng)。

（3）如若出現(xiàn)醫(yī)生錄入醫(yī)囑時(shí)藥品用量、頻次等錯(cuò)誤，且信息中心不能及時(shí)解決且漏發(fā)藥品情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)與臨床科室溝通，并將His 記賬藥品用臨時(shí)藥袋發(fā)放給病區(qū)，藥袋注明藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、每次服用量。及時(shí)處理藥品計(jì)費(fèi)與患者擺藥量不符的情況，避免醫(yī)患糾紛。

（4）由于我院擺藥機(jī)承擔(dān)25 個(gè)病區(qū)及門診患者口服藥單劑量分包任務(wù)，日分包量為800～1200 包，每日所需藥量大。我們根據(jù)各種藥品的日消耗量設(shè)置藥品的數(shù)量最低下限，每日擺藥結(jié)束后從軟件導(dǎo)出數(shù)量低于下限的藥品目錄，再按照消耗量適當(dāng)補(bǔ)充藥品。

（5）心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科及感染性疾病科患者服用藥量過(guò)多且藥品體積過(guò)大時(shí)，超過(guò)藥袋承受量不利于藥袋封口，容易出現(xiàn)串包、漏包、藥袋內(nèi)藥品被夾碎現(xiàn)象。我科將每包藥袋的最大品種數(shù)設(shè)為5 個(gè)，當(dāng)品種數(shù)＞5 種時(shí)，藥品自動(dòng)分裝入下一包相同時(shí)間段藥袋內(nèi)。

（6）擺藥機(jī)的包藥袋體現(xiàn)了患者的知情權(quán)，優(yōu)化了患者的感官體驗(yàn)，提高滿意度。但其成本較高，耗材成本大。包藥紙平均每3 d 需更換1 次，色帶每2 d 更換1 次。擺藥機(jī)打印模塊和熱封模塊之間有一段距離，機(jī)器每次開(kāi)始擺藥會(huì)浪費(fèi)3～6 個(gè)空白藥袋。因此，為減少藥袋浪費(fèi)應(yīng)將病區(qū)口服藥醫(yī)囑集中擺藥。

4 小結(jié)

自動(dòng)擺藥機(jī)的引入是醫(yī)院整體實(shí)力和規(guī)范管理的充分體現(xiàn)，精準(zhǔn)快速的擺藥、藥袋清晰的藥品名稱和詳細(xì)的服用方法，一定程度上保障了口服片劑擺藥的衛(wèi)生及環(huán)境，大大提升了本院藥學(xué)服務(wù)水平。通過(guò)總結(jié)分析我院?jiǎn)蝿┝繑[藥工作存在的問(wèn)題，我們發(fā)現(xiàn)必須實(shí)時(shí)更新建立擺藥機(jī)使用、維護(hù)、保養(yǎng)操作規(guī)程并嚴(yán)格執(zhí)行，從而優(yōu)化口服藥擺藥流程，降低擺藥差錯(cuò)事件發(fā)生率，發(fā)揮擺藥機(jī)的應(yīng)用潛力，提高醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)水平。