患者出院指導質量影響因素的研究進展

宋蕾，李又娟，李敏，鮑金雷，孫博倫

（長春中醫(yī)藥大學，吉林 長春）

0 引言

在新醫(yī)改政策的指導下，縮短平均住院日可以提高醫(yī)院周轉率和經(jīng)濟效益已經(jīng)成為各醫(yī)院的共識，是內部與外部環(huán)境的大勢所趨。平均住院時間減少，病人出院時勢必處于較早的康復階段，這意味著患者有可能仍需繼續(xù)進行康復，并且可用于出院指導的時間相應地減少，這增加了出院發(fā)生藥物錯誤、醫(yī)院醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生之間溝通不足，和（或）社區(qū)保健服務協(xié)調不良事件的風險，進而增加了患者再入院率。有研究表明，與標準護理相比，護士領導的早期出院指導能夠對減少重新入院時間、住院時間和死亡率，以及改善生活質量等方面產(chǎn)生積極影響。

1 出院指導的涵義及意義

出院指導是指護士、醫(yī)生或其他醫(yī)務工作者通過教育或交流的形式讓患者及家屬獲得重要的醫(yī)療照護信息的過程。有關于疾病的自我護理和教育以及預防出院后并發(fā)癥的信息對患者來說是至關重要的，高質量的出院指導作為整體護理的重要成分和延續(xù)，應貫穿患者整個住院過程中，是患者回到家中正確遵醫(yī)行為和完全康復的前提與保證。

出院指導質量的高低是促進患者早日康復的重要保障措施。出院指導是一個多層面的過程，依賴于一系列干預措施來取得成功。因此，對于醫(yī)務工作者來講，了解患者對出院指導的評價和期望，分析并提高指導水平顯得十分必要。目前對于出院指導質量的評價涉及內科、外科、婦產(chǎn)科及兒科等各類醫(yī)療系統(tǒng)，雖然對于出院指導質量評價的內容及方式不盡相同，但其對患者的收益及護理醫(yī)療的改進都有推進作用。

2 出院指導質量的評價量表

對于出院指導質量的評價量表，目前應用最廣泛的就是2007 年由Weiss M 等[1]研制的出院指導質量量表（Quality of Discharge Teaching Scale, QDTS）。包含了指導技巧及效果共12條，患者需要的內容共6 條以及與6 條之對應的患者實際獲得的內容，共3 個維度，24 個條目。前兩個維度的12 個條目為6對平行條目，所有條目均采用0～10 分計分，需要的內容與獲得的內容之間的差異，即“內容差”，可反映出院指導能否滿足患者的需求。出院指導質量總得分越高，表示在出院時醫(yī)院對患者進行的出院指導的質量越好。2016 年由王冰花等[2]對QDTS進行了翻譯和修訂出中文版的QDT，使其適合在國內應用。

3 影響出院指導質量的因素

目前國內外研究表明，影響出院指導質量的因素主要包含以下幾個方面。

3.1 講授者的因素

3.1.1 缺乏出院健康教育的時間

相關學者在對707 例不同科室住院患者的出院指導進行分析發(fā)現(xiàn)，內科與腫瘤科患者獲得的健康指導內容低于外科、婦科及其他科室，可能與這兩科室的工作量大，與患者交流時間不足有關；并且患者雖然對護士的指導技巧評價較高，但在處理緊急情況的評價較低，這與護士缺乏出院健康教育時間有關，護士對患者的疑問解答不夠詳細，患者往往不知道如何識別疾病惡化的征兆和在疾病突發(fā)時的緊急處理。國內有研究報道稱，占1/3 甚至85.76%的護理人員缺乏進行健康教育的時間。

3.1.2 學歷水平

護士的學歷越高，且醫(yī)院專業(yè)業(yè)務培訓越頻繁且嚴格，因而護士的職業(yè)素養(yǎng)越高，能更好地對患者進行指導。Hansen HE 等[3]早在1998 年就發(fā)現(xiàn)，具有護理副學士學位的護士與具有學士學位及更高的學位的護士相比，對出院計劃溝通的感知要差多。這與Lile JL 等[4]的研究結果一致：學歷高的護士有更多的知識、積極的認識，以及豐富的經(jīng)驗，可以給患者提供更好的出院計劃及指導。

3.1.3 醫(yī)護人員的認知水平

Jones S 等[5]通過一項出院計劃質量改進項目發(fā)現(xiàn)，護士們知道他們要負責出院計劃和指導，也知道他們在這個過程中應該做些什么，但他們沒有足夠重視出院指導，沒有把它放在首位，這導致出院指導沒有達到應有的效果。相關調查表明，在接受調查的土耳其護士中，約有80%的人承認提供給患者及其家屬的出院教育往往不充分，因為他們不認為出院教育是護士的首要或必須的任務。護士優(yōu)先考慮的經(jīng)常是手術過程的其他方面，例如術前準備和術后并發(fā)癥狀的護理，而不是出院教育。護士對于出院教育認知上的不足，一些出院后康復的注意事項被忽略，患者的健康需求不能得到相應的滿足，會使得患者因為康復時出現(xiàn)的癥狀而驚慌手足無措，增加反復就醫(yī)和再入院的可能。

3.1.4 出院指導的技巧及形式

多項研究顯示：倉促的出院教育、不充分的出院教育或在不合時宜的時間進行出院教育，如病人仍然昏昏欲睡（麻醉拔管后），勢必會導致信息接受不良。出院指導技巧包含健康教育時間的安排、關注患者的情緒、提升患者的信心、注重傾聽、口頭講解與書面指導相結合等，出院指導技巧影響著患者對健康信息的正確理解、掌握和執(zhí)行，出院指導技巧越高，出院指導質量也越高。周不畏等[6]通過對COPD 患者播放出院指導的多媒體視頻，提高了出院指導質量得分。陳若冰等[7]利用臨床證據(jù)實踐系統(tǒng)，通過制訂“炎癥性腸病健康指導及自我管理手冊”，實現(xiàn)了出院指導的規(guī)范性，提高了炎癥性腸病的健康指導和自我管理指導的完成率，提升了完成質量。李玉蘭等[8]對187 例脆性骨折患者進行了出院指導質量調查，結果顯示護士的出院指導技巧越好，患者的出院準備度越好，護士應該提高教育的技巧和充分準備患者教育的內容，可以將口頭宣教、書面宣教、視頻宣教等方式有機地結合起來。除了豐富出院教育的形式，更應該制定以病人為中心的個性化教育方案。個性化教育和以人為本的護理確保患者的教育需求得到滿足。這增強了患者的自我效能感或信心，從而產(chǎn)生自主性、更平穩(wěn)的出院過程，并避免出院后的問題和再次住院。

3.1.5 是否應用多學科、多模式合作

多學科合作被認為是影響患者預后的一個重要過程；護士是出院計劃中，協(xié)調參與患者護理的其他人員工作的同時，充當“使系統(tǒng)保持一致的粘合劑”。Krairiksh M 等[9]的研究顯示護士與醫(yī)生的合作對增加護士參與出院計劃有顯著影響。他們的研究強調了促進合作工作關系的持續(xù)重要性。

3.2 患者因素

3.2.1 對講授內容及講授者的偏好

大多數(shù)患者認為，應同時提供書面信息和口頭教育，以提高患者的知識；患者更喜歡打印的信息，不言自明，切中要害，易于理解，因為醫(yī)學術語使信息的內容難以理解；Uzun O等[10]通過對普通外科患者調查，發(fā)現(xiàn)患者更愿意在出院后獲得更多關于疼痛管理和傷口護理的信息。這與國內學者對外科患者調查的結果相符，而內科及腫瘤科的患者則對“照顧者需知道的照顧事項”需求更高。

對于講授者的選擇，盡管在患者的整個手術過程中，不同的衛(wèi)生保健專業(yè)人員提供教育，但主治醫(yī)生通常是術后首選的信息來源。也有研究顯示，當患者有選擇的時候，患者更可能聯(lián)系護士（而不是醫(yī)生）照顧他們的護理。

3.2.2 對自我護理的參與程度

出院教育是護理過程中的一個基本部分，因為他具有促進自我護理的作用。專業(yè)人士需要認識和重視患者的觀點和經(jīng)驗，以支持他們的自我護理管理。一項腹部術后患者的調查顯示：患者通過提問參與護理，表達“如果護士教育期間沒有主動提供信息，他們有責任主動提出問題”?；颊邥褂闷渌钦降男畔碓磥硎占麄兊淖晕易o理信息，包括互聯(lián)網(wǎng)或他人過去的經(jīng)驗，但是患者對網(wǎng)上收集的信息的質量和準確性持謹慎態(tài)度。充分調動及培養(yǎng)患者的自護能力，有助于出院指導的落實和持續(xù)[11]。

3.2.3 患者自身客觀條件（年齡/文化程度/居住方式）

一項關于胸部腫瘤科212 例肺癌患者進行的調查顯示，不同學歷及是否獨居的肺癌患者其出院指導質量得分有顯著差異。初中和高中學歷的肺癌患者出院指導質量得分要高于小學及大專以上學歷；獨居的肺癌患者出院指導質量得分高于非獨居者；PICC/CVC 帶管肺癌患者出院指導質量得分要高于未帶管患者，也就是說對于有置管或者復雜病情的患者，護士可能會給予更多關注。

3.3 外界條件

3.3.1 住院天數(shù)及次數(shù)

住院時間越長且屬于再住院的患者，其各維度及總分得分越高。學者周不畏的研究提示COPD 患者病程越長，出院準備度得分越高。隨著病程的延長，患者對所患疾病知識的認知提升，對相關知識與技能有一定的積累，并且患者逐漸接受自己患病的事實，出院后自護能力也隨之增加。

3.3.2 是否有家屬參與

Gary EL 等[12]對2747 名招募的患者進行調查研究，發(fā)現(xiàn)有家庭照顧者的患者完成出院時教授的健康教育的內容可能性是無家庭照顧者的5 倍以上，家屬參與能為患者分擔康復責任，提高患者依從性和勝任力。一項研究發(fā)現(xiàn)，照顧者獲得來自護士給予的患者相關照顧事項的得分仍與患者的期望有統(tǒng)計學差異，提示護士應調動家屬積極性，搭建家庭支持平臺。

4 討論

Parkes J 等[13]將出院指導定義為在患者出院回家之前，為其專門制定個性化的出院計劃。通過改進住院病人出院計劃，醫(yī)院能夠影響他們30 d 的再入院率，并增加再入院到同一家醫(yī)院的可能性。針對患有不同疾病的患者，出院指導的內容不盡相同，但目前基本能滿足需求，尤其是在出院指導技巧及所提供的內容方面。

現(xiàn)階段缺少的是以患者為中心的個性化健康教育方案。對患者的健康教育從來不只是護士自己的事，應建立以護士為主導的醫(yī)生、技師、藥師等多學科、多模式的合作方式。醫(yī)護人員及醫(yī)療機構應首先提升對出院指導的認知，根據(jù)患者的年齡、學歷、病情、家庭情況等給予有針對性的健康教育。

在現(xiàn)階段大的醫(yī)療環(huán)境下，要求提高床位周轉率和減少平均住院日，患者在康復的早期就面臨著出院，可用于出院計劃的時間相應地也減少了，如何合理安排護士的工作時間，探尋在有限時間內提高出院指導質量的方法才是關鍵。出院指導應貫穿于整個醫(yī)療過程而不是出院當日，應探索以患者為中心的漸進式教育，從患者入院開始就進行包括術后護理、用藥指導、飲食、康復鍛煉等內容的健康教育，將健康教育融入日常護理工作中，并制定考核制度，對患者及護理人員進行質控，達到提高出院指導水平的目的。

加大力度培養(yǎng)患者自我護理能力，鼓勵患者參與到醫(yī)療活動中來，隨著知識的獲得，患者能夠評估和確定他們的病情，從而降低醫(yī)院再入院率和并發(fā)癥。積極搭建家庭支持平臺，對患者出院后的主要照顧者也應進行系統(tǒng)的培訓，尤其是患者為老年人或幼兒，提升照顧者的護理能力往往比提升患者本身更有價值。

5 小結

本文從出院指導的講授者、接收者、外界條件三個方面分析出院指導質量的影響因素，并提出了相應的建議，可為日后此類的研究提供思路和參考。由于筆者能力有限，雖然已經(jīng)進行了大量的文獻檢索，但有可能遺漏了一些研究。并且高質量的關于出院指導質量的文獻并不是很多，還需要廣大護理人繼續(xù)進行研究和深入的探索。