綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科如何應(yīng)對患者連續(xù)性治療的挑戰(zhàn)

蔡松秀，彭綺雯，羅良平★

（1.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州；2 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科室，廣東 廣州）

0 引言

全科醫(yī)學(xué)是衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的重要組成部分，隨著醫(yī)改的不斷發(fā)展，在綜合醫(yī)院建設(shè)全科醫(yī)學(xué)科也成為了必要[1]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的規(guī)模、水平、配套設(shè)施決定了服務(wù)的局限性，綜合醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)科依托齊全的醫(yī)療設(shè)備、專科協(xié)助等醫(yī)療資源的優(yōu)勢，可以為患者提供更有效、優(yōu)質(zhì)、連續(xù)的衛(wèi)生服務(wù)[2]，這也是分級診療的體現(xiàn)。全科醫(yī)療?？圃诰C合醫(yī)院中就像是一個(gè)分診臺或病人需要的所有服務(wù)的協(xié)調(diào)單元，有著廣泛的的作用[3]；在綜合醫(yī)院，大部分全科醫(yī)學(xué)科室建設(shè)還未完整，在運(yùn)行過程中還受很多因素的限制，如：人才缺乏、居民根深蒂固的就醫(yī)習(xí)慣、分級診療政策未落實(shí)到位等，這些方面對全科醫(yī)學(xué)科發(fā)揮應(yīng)有職責(zé)受到影響[4]；以下為此提出幾點(diǎn)針措施和建議[5]。

1 加強(qiáng)科室的建設(shè)

很多綜合醫(yī)院對全科醫(yī)學(xué)科的建設(shè)還是處于探索階段，現(xiàn)其主要功能是為了培養(yǎng)全科醫(yī)師，未能很好做到分診患者，具體的建設(shè)與運(yùn)行尚未完善；同時(shí)，患者對全科醫(yī)學(xué)科及全科醫(yī)生的信任度不高、高水平醫(yī)師數(shù)量不足、未有強(qiáng)硬、明確的政策支持等問題，給全科醫(yī)學(xué)科室的發(fā)展帶來阻礙，因此，全科醫(yī)學(xué)科的首要任務(wù)就是建設(shè)一個(gè)完善的、高水平的科室，為以后國家實(shí)施分級診療制度做好基礎(chǔ)。

1.1 加強(qiáng)人才引進(jìn)

人才培養(yǎng)和引進(jìn)，是提升科室總體醫(yī)療水平的重要前提。需要積極引進(jìn)先進(jìn)專業(yè)人才，強(qiáng)化醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)；我國從2015 年各大高校才開始廣泛招收全科醫(yī)學(xué)的碩士生，這對培養(yǎng)高素質(zhì)、高水平的全科醫(yī)生提供了基礎(chǔ)，發(fā)展全科醫(yī)學(xué)， 提高全科醫(yī)生能力，是完善科室建設(shè)的基本出路，同時(shí)，是緩解 “看病難、看病貴”的有效途徑，醫(yī)生個(gè)人的素質(zhì)和醫(yī)術(shù)水平的高低直接影響著科室的醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量，在全科科室建設(shè)初期，全科醫(yī)生缺乏，有些全科醫(yī)生是從?？妻D(zhuǎn)崗過來的，?？漆t(yī)師的治療理念和真正的全科醫(yī)生治療理念是不一樣的，?？漆t(yī)師是以疾病為中心，而全科醫(yī)生是以病人為中心[6]；雖然可以通過培訓(xùn)、規(guī)范化培養(yǎng)等形式培養(yǎng)出一部分全科醫(yī)生，在一定程度能緩解人才缺乏的問題，數(shù)量還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，并且他們還會(huì)受到?？扑季S的影響，未能很好為患者提供高質(zhì)量的全科醫(yī)療照顧[7]，再加上科室建設(shè)不完善，相關(guān)制度不明確，全科醫(yī)生待遇低，人才難以留住；全科醫(yī)學(xué)是獨(dú)具特色的臨床二級學(xué)科，涉及預(yù)防、社會(huì)、 行為、倫理、心理、循證醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)以及衛(wèi)生法學(xué)等多方面的知識和技能，高素質(zhì)的、高水平的全科醫(yī)生，具備有這些知識和技能，知道如何去為患者提供的“長期負(fù)責(zé)式照顧”、疾病預(yù)防和健康促進(jìn)；再者，在工資待遇、職稱晉升等方面，應(yīng)該縮小與專科醫(yī)師的待遇差距，職稱晉升降低要求，才能更好的穩(wěn)定人才，提高科室醫(yī)療技術(shù)水平。

1.2 居民健康檔案的建設(shè)

健康檔案是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中系統(tǒng)、真實(shí)、動(dòng)態(tài)的記錄，包含居民個(gè)人身心健康狀況及相關(guān)的治療過程，貫穿整個(gè)生命過程。全科醫(yī)療要為居民提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性的高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)，要求其對居民的健康狀況及相關(guān)臨床資料有具體的了解，這就有賴于居民健康檔案的建設(shè)[8]；檔案內(nèi)容需包括個(gè)人基本信息：如性別、年齡，工作等；健康體檢記錄：如體檢報(bào)告等；臨床資料：如主訴、既往史、家族史、就診經(jīng)過、預(yù)防情況、檢查結(jié)果等，隨著信息化的快速發(fā)展，居民的健康檔案建設(shè)建議使用電子版記錄[9]，和紙質(zhì)版資料比，這樣記錄能省時(shí)省力，需要查看時(shí)也比較方便、快捷，特別是在急診或者門診就在的患者，就在時(shí)間緊張有限，醫(yī)生只需花幾分鐘查看電腦就能詳細(xì)的了解患者的病情，大大縮短了就診時(shí)間[10]。

1.3 建立信息共享平臺

現(xiàn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在使用電子版病歷，患者的臨床資料，如：現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史等，都是各自詢問、記錄和保管，自建自用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間未能相互查閱，患者在轉(zhuǎn)診過程中，病歷資料不能相互傳送，醫(yī)生不能快速詳細(xì)了解患者的病情變化，造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，這也是分級診療的絆腳石，為了能讓醫(yī)療資源相互共享，這就需要我們建立一個(gè)能夠相互分享醫(yī)療資料的平臺[11]；希望衛(wèi)生行政部門加大信息共享平臺建立，使患者個(gè)人的健康和疾病有關(guān)的具體事件記錄跟隨患者，方便患者和醫(yī)生，無論到哪個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者是雙向轉(zhuǎn)診，是突發(fā)疾病還是長期慢性疾病治療和隨訪，醫(yī)生能從共享平臺中快捷、清晰的看到患者的具體情況，給予正確、及時(shí)的診斷和治療，給予優(yōu)質(zhì)的、連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，這樣可以避開近期已經(jīng)完成的相關(guān)檢查，減少不必要的檢查，提高醫(yī)療資源的利用效率，為患者省錢省力，解決“看病難，看病貴”的問題，同時(shí)還可以帶動(dòng)醫(yī)院之間的健康發(fā)展，特別是綜合醫(yī)院能提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療服務(wù)水平[12-13]。

2 積極推進(jìn)分級診療政策的落實(shí)

我國推行了“小病及康復(fù)在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”的分級診療政策已經(jīng)有10 余年，但是這項(xiàng)政策的實(shí)施未見到明顯的效果；分級診療的認(rèn)可度高和知曉度不夠高[14-15]，醫(yī)院和患者都知道這項(xiàng)政策是“惠民、便民、利民”的，然而，患者還未從中獲得方便和優(yōu)惠，沒有主動(dòng)參與進(jìn)這些政策中去，不應(yīng)該讓這項(xiàng)政策只是在紙上或者形式上宣傳，應(yīng)該使患者在就醫(yī)過程中實(shí)實(shí)在在的體驗(yàn)到這項(xiàng)政策的益處，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極制定一個(gè)明確、合理的制定來推動(dòng)分級診療的落實(shí)，為患者提供連續(xù)性、綜合性的醫(yī)療服務(wù)[16]；全科醫(yī)學(xué)科的主要患者為：初診病人、患有多器官多系統(tǒng)且要長期、連續(xù)、綜合性服務(wù)的患者，對于這些患者，其病因復(fù)雜或者未明確，大部分都是未分化性疾病，需要進(jìn)一步的具體檢查才能明確診斷，雖然全科醫(yī)學(xué)科包含的臨床知識、技能面廣，有其他二級學(xué)科基本知識、基本技能，而深度有限，遇到疑難雜癥、病情加重未能處理的患者，根據(jù)病情需要，轉(zhuǎn)入病房或轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院診治，讓患者接受更專業(yè)的治療，對于長期、慢性病病情穩(wěn)定不方便來院就診可轉(zhuǎn)到下級醫(yī)院或者相關(guān)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)治療，減少患者的醫(yī)療費(fèi)用和住院率，綜合醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)科在積極執(zhí)行分級診療的條件下，充分的整合醫(yī)療資源，提高醫(yī)療資源的利用率，根據(jù)患者的病情需要，妥當(dāng)?shù)姆衷\患者，與各專科、醫(yī)院或者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)形成緊密的、良好的關(guān)系，為患者提供方便，快捷的就醫(yī)途徑，因此患者就可以獲得綜合的、協(xié)調(diào)的、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者積極參與到分級診療的流程中，也促進(jìn)了分級診療制度的進(jìn)一步實(shí)施和發(fā)展[17]。

3 引導(dǎo)患者培養(yǎng)良好的就醫(yī)行為

患者不良的就醫(yī)行為就是越高級的醫(yī)院，醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量就越高；這就造成了基層醫(yī)院就診患者人數(shù)較少、而三甲醫(yī)院人滿為患這種現(xiàn)象，隨著患者的經(jīng)濟(jì)水平和文化程度的提高，為求優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，患者有經(jīng)濟(jì)實(shí)力去高級醫(yī)院就醫(yī)，更加信任三甲醫(yī)院的?？漆t(yī)生，在患者的心理，全科醫(yī)生水平低，找全科醫(yī)生看病不放心，對其信任度不高[18,19]；這就加重了就醫(yī)的不均勻性和不合理的流向，高級醫(yī)院患者人數(shù)增加更多，低級（社區(qū)）醫(yī)院患者會(huì)更少，降低了醫(yī)療資源的使用率，給國家造成了沉重的負(fù)擔(dān)，這也對分級診療政策的實(shí)施帶來了困難，形成了惡性循環(huán)；引導(dǎo)患者培養(yǎng)正確的醫(yī)療觀和良好的就醫(yī)習(xí)慣有利于分級診療制度的推行，通過各種形式、途徑進(jìn)行宣傳，如：予患者健康指導(dǎo)、疾病的預(yù)防、治療和自我管理、自我保健常識等、促進(jìn)患者對全科醫(yī)生的信任度，與患者形成良好的醫(yī)患關(guān)系，還可通過改變醫(yī)保報(bào)銷比例，在不同的就醫(yī)形式，醫(yī)保報(bào)銷比例可形成一定的差距，在縣級以下基層醫(yī)院首診患者，醫(yī)保的報(bào)銷比例適當(dāng)增加，對直接到三甲醫(yī)院?？凭歪t(yī)的患者的，醫(yī)保報(bào)銷減少，使患者愿意、自愿找全科醫(yī)生就診[20]。

4 參與醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)

醫(yī)聯(lián)體指以區(qū)域?yàn)橹行?、不同層級的醫(yī)院組建而成，通常以技術(shù)或產(chǎn)權(quán)為紐帶[21]。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的設(shè)備、人才隊(duì)伍、技術(shù)資源的共享，在高級別綜合醫(yī)院的幫助下，有助于帶動(dòng)二級及以下醫(yī)院或者社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力的提升；醫(yī)聯(lián)體能使醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局得到優(yōu)化，對于提高醫(yī)療資源的利用率、推動(dòng)合理有序的就醫(yī)、促使衛(wèi)生工作和資源下沉有重大的作用，同時(shí)，提高醫(yī)療服務(wù)的整體效果。但是很多醫(yī)務(wù)人員對綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科室在醫(yī)聯(lián)體中作為“上聯(lián)下動(dòng)、雙向轉(zhuǎn)診”的“橋梁”，在分級診療中，可根據(jù)病情的輕重緩急，合理分配患者，解決患者“看病亂”的問題，提供優(yōu)質(zhì)、協(xié)調(diào)及連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)、人才的交流，進(jìn)一步完善分級診療機(jī)制[22]。

5 展望

綜合醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)科是在醫(yī)改過程中產(chǎn)生的產(chǎn)物，其主要目的就是為了能有助于實(shí)施分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的政策，真正為患者解決“看病難、看病亂”的問題，隨著多項(xiàng)政策的扶持及政府的有力支持，分級診療在從地方試點(diǎn)到全國統(tǒng)一規(guī)范的實(shí)施過程中，希望全科醫(yī)學(xué)科能發(fā)揮出最佳的效能，更好的應(yīng)對各種問題和挑戰(zhàn)，造福醫(yī)生及患者，使醫(yī)療資源利用率有效的提高，形成科學(xué)合理的就醫(yī)格局。