幽門螺桿菌的中西醫(yī)研究及醫(yī)案舉隅

楊坤燕，薛幼平

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原；2.山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山西 太原）

1 西醫(yī)對于幽門螺桿菌的認(rèn)識

幽門螺旋桿菌（Hp），是一種革蘭氏陰性桿菌，可在強酸性環(huán)境中生存，是目前發(fā)現(xiàn)的唯一能夠在胃里生存的細菌。多數(shù)Hp感染者無明顯臨床癥狀，Hp 感染是引起胃炎、消化性潰瘍、消化不良及胃惡性腫瘤等疾病的危險因素之一?，F(xiàn)代流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國Hp 感染率高達42%-90%，感染人數(shù)超過7 億，不同地區(qū)感染率差異較大，部分飲食衛(wèi)生條件較好、經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)感染率多在30%以下，飲食衛(wèi)生較差地區(qū)感染率甚至可高達80%[1]。

幽門螺桿菌可通過糞口、胃口、口口等途徑傳播，伍志榮[2]等對健康體檢人群感染幽門螺桿菌的相關(guān)因素的研究，表明人體發(fā)生幽門螺桿菌感染與性別、年齡、地區(qū)、飲酒、吸煙、消化道癥狀以及血脂水平等因素相關(guān)，在日常生活中養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，可直接減少幽門螺桿菌感染率。關(guān)于幽門螺桿菌的檢測方法，臨床常用的有14C 或者13C 呼氣試驗，還可以在胃鏡下行快速尿素酶檢測；血液檢測及糞便檢測目前在臨床上較少應(yīng)用。

西醫(yī)根除Hp 的一線療法推薦采用四聯(lián)療法，即質(zhì)子泵抑制劑+2 種抗生素+鉍劑，章宏偉[3]研究不同方案對幽門螺桿菌感染的治療效果，結(jié)果表明“雷貝拉唑+枸櫞酸鉍鉀膠囊+阿莫西林+呋喃唑酮”治療幽門螺桿菌感染患者效果顯著，可以明顯提高Hp 的根除率，并且可以提高患者生活質(zhì)量及治療依從性，降低治療費用，安全性較高，值得臨床推廣借鑒。但隨著 Hp 耐藥菌株的增加[4]，單純西醫(yī)治療Hp 感染的療效欠佳，因抗生素的濫用，出現(xiàn)抗生素耐藥的情況逐漸增多。目前研究發(fā)現(xiàn)Hp 根除失敗的原因主要有：①Hp 耐藥、毒力因子、負(fù)荷量過高以及Hp 在胃內(nèi)定植部位等細菌本身的因素；②患者依從性差、胃內(nèi)pH 值、宿主基因型、宿主免疫狀態(tài)、口腔Hp 問題、性別、年齡及吸煙、糖尿病等宿主因素的影響；③環(huán)境因素可導(dǎo)致Hp 再感染等。

2 中醫(yī)對幽門螺桿菌的認(rèn)識

古代醫(yī)家沒有相關(guān)Hp 的描述，現(xiàn)代醫(yī)家依據(jù)Hp 感染后引起的相關(guān)臨床表現(xiàn)，將其歸屬于“痞滿”、“胃痛”、“嘔吐”、“吐酸”、“呃逆”等范疇。

當(dāng)代許多醫(yī)家認(rèn)為脾胃虛弱為Hp 感染的根本病因，《素問·刺法論》云“正氣存內(nèi)，邪不可干”、《素問·評熱病論》云“邪之所湊，其氣必虛”，二者均提示人體本身正氣的強弱對Hp 感染的影響重大，如素體虛弱，易感外邪，使Hp 有機可乘，由表入里，損傷機體正常的生理功能。

Hp 感染由多種因素共同導(dǎo)致，許多醫(yī)家認(rèn)為“濕熱”既是Hp感染的外在因素，又是其賴以生長、繁殖的內(nèi)在環(huán)境[5]，濕熱改變胃內(nèi)環(huán)境，損傷胃粘膜屏障，導(dǎo)致Hp 感染。楊保勤[6]在分析Hp相關(guān)性胃炎中醫(yī)辨證分型與內(nèi)鏡下胃黏膜表現(xiàn)的相關(guān)性的研究中，提出Hp 相關(guān)性胃炎的中醫(yī)辨證分型主要以脾胃濕熱證和肝胃氣滯證為主，本研究中提出脾胃濕熱證患者內(nèi)鏡下胃粘膜表現(xiàn)主要以隆起糜爛為主?，F(xiàn)代研究提示ICAM-1 是胃黏膜炎癥損傷機制中的攻擊性因子之一，周建紅等研究發(fā)現(xiàn)，在Hp 相關(guān)胃病脾胃濕熱證型的患者ICAM-1 表達較高，且該因子具有延遲表達和持續(xù)長久的特點，與中醫(yī)濕熱的特性相似[7]。在脾胃濕熱證患者中，局部炎癥因子（ IL-8、TNF-α） 分泌增加、防御因子（ slgA） 分泌減少均可導(dǎo)致其胃粘膜發(fā)生炎癥改變[8]。也有醫(yī)家將Hp 感染歸屬于中醫(yī)微觀“蟲證”范疇，即一類由微生物（真菌、細菌等）引起的疾病，與中醫(yī)“濕熱生蟲”理論有內(nèi)在的聯(lián)系[9]。

隨著人們生活水平逐漸提升，過食肥甘厚味而引起滋膩中焦，蘊生濕熱，對胃之通降、脾之運化造成阻礙，久之則損傷脾胃，致脾胃虛弱。在生理功能上，脾為陰土，性喜燥惡濕，主運化水濕，為病多虛多寒； 胃為陽土，性喜潤而惡燥，主受納腐熟，為病多實多熱。若脾胃正常生理功能受損，脾氣不升則生濕，胃氣不降則生熱，亦導(dǎo)致濕熱阻滯中焦。綜上，中醫(yī)病因方面，Hp 感染屬于虛實夾雜，本虛為脾胃虛弱，標(biāo)實以脾胃濕熱為主。

中醫(yī)治療方面，近年來，有些醫(yī)家采用自擬方、專方單用或聯(lián)合西藥三聯(lián)療法根除Hp 取得較好的臨床療效。在經(jīng)方選擇方面，多數(shù)醫(yī)家選擇半夏瀉心湯，而半夏瀉心湯治療Hp 相關(guān)胃炎近年來研究相對較多，到有多項研究表明該方對于Hp 相關(guān)胃炎有較好療效[10-13]。

半夏瀉心湯最早見于《傷寒論》，由仲景創(chuàng)立并經(jīng)歷代醫(yī)家驗證，常為治療“胃痛”、“痞滿”等疾病的良方，常用于治療寒熱錯雜證，經(jīng)過化裁也可治療脾胃濕熱證，在臨床上廣泛應(yīng)用于胃腸疾病的治療。原方由半夏、干姜、黃芩、黃連、人參、大棗、甘草組成，臨床應(yīng)用多由黨參代替人參。方中用藥有寒有熱，有升有降，既能溫脾又能清胃，具有辛開苦降功效。半夏辛溫，降逆消痞；黃連、黃芩苦寒，清熱燥濕，兩藥合用善清中焦?jié)駸幔桓山翢?，黨參甘平，大棗甘溫，三藥配伍甘草溫中散寒、溫養(yǎng)脾胃，可助脾胃之運化；同時甘草還可調(diào)和方中半夏、干姜、黃連、黃芩之寒熱。本方通過調(diào)理氣機升降，調(diào)節(jié)人體臟腑功能，緩解臨床癥狀，從而達治療目的。

現(xiàn)代藥理學(xué)表明，半夏含有的葡萄糖醛酸衍化生物解毒效果顯著；黃連抗微生物及殺菌作用明顯；黃芩可抑制多種真菌及鉤端螺旋體，且其抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)較明顯；甘草可增強機體免疫能力，并可抗炎、抗過敏、解毒。諸藥聯(lián)合可以根除幽門螺桿菌并改善患者癥狀。

3 驗案一則

患者，女，2018 年1 月10 日初診，主訴間斷胃脘部脹滿不適半年?？滔掳Y：胃脘部脹滿不適，伴噯氣，時有燒心，口苦、晨起明顯，無反酸、惡心、嘔吐、腹痛等癥狀，納呆食少，大便日1 次，質(zhì)尚可，無粘液膿血便，小便調(diào)，睡眠可，平素易疲乏。對“青霉素、磺胺類”藥物過敏。查體：舌淡，舌邊有齒痕，苔黃膩，脈弦。腹部平軟，全腹無壓痛及反跳痛。輔助檢查：電子胃鏡檢查示：慢性淺表性胃炎。14C 呼氣試驗：陽性，DOB=1198（參考范圍＜100）。西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎、幽門螺桿菌感染；中醫(yī)診斷：痞滿，證屬脾虛濕熱內(nèi)蘊。治以清熱祛濕、健脾除滿。中醫(yī)處方：黨參15g、半夏9g、干姜9g、炒白術(shù)15g、黃芩9g、黃連6g、茵陳15g、廣藿香10g、大棗6g、甘草6g。（廣州一方顆粒劑）14 劑，水沖服，日一劑，早晚空腹溫服。西醫(yī)予以“雷貝拉唑鈉腸溶膠囊 20mg Bid、凝結(jié)芽孢桿菌活菌片 1.05g Bid、蒲地藍消炎口服液10mL Bid”療程20 天。2018 年3 月7 日復(fù)診，患者胃脘部脹滿、噯氣及口苦癥狀均減輕。復(fù)查14C 呼氣試驗結(jié)果示：陽性，DOB=160。予以上述中藥處方繼服7 劑。后患者上述癥狀基本消失。半年后復(fù)查14C 呼氣試驗結(jié)果提示陰性。

按：該患者脾胃虛弱，因感染Hp，日久致濕熱內(nèi)蘊，困阻脾胃，氣機不暢，則發(fā)痞滿；脾胃虛弱，胃氣上逆，則噯氣頻發(fā)；脾失健運則納呆食少，結(jié)合舌淡，舌邊有齒痕，苔黃膩，脈弦，辯證為脾虛濕熱內(nèi)蘊，屬虛實夾雜，方用半夏瀉心湯加減，調(diào)理整體氣機升降、調(diào)節(jié)臟腑功能，達到緩解臨床癥狀的目的。因該患者對“青霉素、磺胺類”藥物過敏，所以西醫(yī)根除幽門螺桿菌受限，有研究報道提示幽門螺桿菌感染與腸道菌群失調(diào)相關(guān)[14]，也有研究提示蒲地藍消炎口服液根除Hp 有較好的臨床療效[15]，所以選擇凝結(jié)芽孢桿菌活菌片與蒲地藍消炎口服液聯(lián)合雷貝拉唑鈉腸溶膠囊根除HP，配合中藥半夏瀉心湯加減，調(diào)節(jié)人體臟腑功能，緩解臨床癥狀，從而達到根除Hp 的目的。