分期辨證治療兒童腺樣體肥大

周淑瑩，任現(xiàn)志

（南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京）

0 引言

腺樣體肥大（Adenoid hypertrophy，AH）是兒科常見疾病，腺樣體因反復炎癥刺激而發(fā)生病理性肥大，并引起相應的癥狀者稱為腺樣體肥大，常合并慢性扁桃體炎或扁桃體肥大，其主要癥狀包括夜間打鼾、張口呼吸、鼻塞、流涕、咳嗽、呼吸困難、夜間低血氧、聽力減退、耳鳴、甚至營養(yǎng)發(fā)育不良、反應遲鈍、注意力不集中及長期張口呼吸導致的“腺樣體面容”（adenoid face）等。腺樣體位于鼻咽頂壁和后壁交界處兩側咽隱窩之間，在出生后即存在，6-7 歲時最為顯著，10 歲后逐漸萎縮，成人基本消息，故多見于兒童。腺樣體肥大在兒童中的發(fā)病率約為 9.9%～29.9%[1]，并可引起多種臨床癥狀或并發(fā)癥，目前認為最主要且危害最大的是兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（Obstructive Sleep Apnea Syndrome，OSA）。根據(jù)新版《睡眠障礙國際分類》報告，OSA 兒童患病率約為1%～4%[2]。臨床中腺樣體肥大合并中耳炎及聽力下降者也不少見，在學習及生活中對患兒產(chǎn)生一定程度的影響。因此，兒童腺樣體肥大應引起家長的重視。

目前中西醫(yī)治療兒童腺樣體肥大分為手術治療和保守治療，臨床各有利弊。腺樣體肥大目前西醫(yī)臨床上以手術治療為主，手術多采用全麻在內鏡輔助的情況下進行低溫等離子消融術或機械吸切術。目前大部分手術治療時腺樣體與扁桃體切除同時進行。手術切除程度目前也尚未有明確共識，因腺樣體外層無完整包膜，理論上無法完全切除，且手術過度切除、創(chuàng)傷過深也會引發(fā)并發(fā)癥。因此，淋巴組織發(fā)育較旺盛者，術后可再發(fā)，一般來說，腺樣體肥大手術切除后再發(fā)概率大概有20%，臨床治療中術后再發(fā)案例也屢見不鮮，有術后三個月即發(fā)者，更有二次手術后又發(fā)者。通常來說，年齡越小復發(fā)率越高。對于重度肥大患兒，手術治療可快速消除患兒臨床癥狀，解除痛苦，為臨床首選，但考慮此法屬于有創(chuàng)治療，且有報道稱，術后發(fā)生下呼吸道感染的比率增加，不易被一些患兒家屬接受。藥物方面，西藥治療雖能短期改善癥狀，但長期效果不理想，目前還沒有特異性針對腺樣體肥大的藥物，西醫(yī)臨床上常用內舒拿、歐龍馬聯(lián)合孟魯司特鈉、氯雷他定等治療，甚至臨床中亦存在使用左氧氟沙星鼻滴聯(lián)合順爾寧治療，這些藥物理論上可快速緩解臨床癥狀，如鼻塞、打鼾等，尤其是伴有鼻炎、鼻竇炎的患兒效果更加顯著，但一旦停藥癥狀就會反復發(fā)作。近年來，中醫(yī)藥治療蓬勃發(fā)展，并取得了可觀成績，獲得更多患兒家長的認可。腺樣體肥大的中醫(yī)藥治療，通過扶正祛邪，既能縮小腺樣體暢通呼吸道，又可調節(jié)小兒臟腑功能提升免疫力，緩解鼻竇炎、分泌性中耳炎等并發(fā)癥，不失為臨床簡、便、 廉、驗的治法之一。

1 中醫(yī)對本病的認識

腺樣體肥大在古代文獻中尚未發(fā)現(xiàn)明確的病名記載，根據(jù)本病的臨床癥狀及體征，可參考“鼾眠”、“鼻窒”、“頑顆”等疾病。如《傷寒論·辨別太陽病脈證并治》：“風濕為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出?！?；《諸病源候論·卷三十一》稱其為鼾眠：“鼾眠者，眠里喉咽間有聲也。人喉嚨，氣上下也。氣血若調，雖寤寐不妨宣暢；氣有不和，則沖擊喉咽，而作聲也。其有肥人眠作聲者，但肥人氣血沉厚，迫隘喉間，澀而不利亦作聲。”；《素問玄機原病式·六氣為病》曰之為鼻窒：“鼻窒，窒，塞也?！?；《靈樞·憂患無言》謂之頑顆：“頑顆者，分氣之所泄也……人之鼻洞涕不收者，頑顆不開，分氣失也?！?/p>

2 病因病機

從臨床角度來說，本病常見的致病因素不外乎內外因兩個方面，主要包括臟腑虛弱、飲食內傷及外感六淫三方面。目前中醫(yī)界尚無對兒童腺樣體肥大的病因病機的詳細闡述，遂按照中醫(yī)學常用的分類方法，將其分為內因和外因兩部分。外因責之于感受外邪，有風寒、風熱之別。內因則多為肺脾二臟不足或飲食內傷。

2.1 外感病因

小兒為稚陰稚陽之體，氣血津液未盛，腠理不密，衛(wèi)氣失和，易感外邪，又因小兒體虛，宣肺透邪能力不足，使邪滯鼻咽，久之化熱化火，日久成痰成淤，阻滯經(jīng)絡，閉塞鼻咽而引發(fā)本病。

2.2 臟腑虛弱

小兒“脾常虛，肺常不足”、“脾主生痰”、“肺主貯痰”；肺衛(wèi)不固，腠理疏松，衛(wèi)表不固，子盜母氣，脾氣亦因而虛弱，則肺脾氣虛，尤易感受六淫邪氣而發(fā)?。换蛞蚱⒊２蛔?，脾虛痰濁上泛，阻于鼻咽，肺氣失司而成本病。

2.3 飲食內傷

小兒脾胃虛弱，過食肥甘厚味，加之少動，脾失健運，不能運化水谷精微，久則聚濕生痰，痰濕聚集于鼻咽部，導致腺樣體增生肥大。

3 分期辨證論治

《兒童腺樣體肥大引發(fā)睡眠呼吸障礙的中醫(yī)診療專家共識》[3]將腺樣體肥大分成肺脾氣虛證、肺腎陰虛證、氣血瘀阻證、痰凝血瘀證。任現(xiàn)志教授認為AH 治療多采用“急則治其標、緩則治其本”的原則，結合門診治療情況，認為AH 患兒以痰凝血瘀證多見，在辨治AH 患兒的過程中，任現(xiàn)志教授認為肺脾氣虛是AH 發(fā)病的本質，痰、淤為表象，故將本病分為初期和中后期論治。疾病初期，打鼾、張口呼吸甚至呼吸暫停等臨床癥狀明顯者，其對兒童身體的主要影響是可致患兒缺氧和氣流改道而致面部頜骨發(fā)育異常，故解除腺樣體鼻咽阻塞是關鍵，對于此種實證急性期，尤其是伴有外感或是鼻塞、流黃膿涕等鼻炎、鼻竇炎癥狀者多以驅邪為主，治療當以豁痰祛瘀、宣肺通竅為主，配伍清熱解毒之品；而對于疾病中后期之虛實夾雜證候，主要為肺脾氣虛，夾雜痰滯瘀阻之象，尤其是經(jīng)治療后臨床癥狀明顯好轉、臨床輔助檢查A/N 比值明顯下降且平素體質較差易感兒則以補益肺脾、益氣固本為主，兼以化痰祛瘀。同時在整個治療過程中應盡量減少患兒反復呼吸道感染。總之，治療小兒腺樣體肥大應因人因地因時制宜，不可拘泥。

3.1 初期常從痰、瘀論治

AH 患兒疾病初期常從豁痰祛瘀、宣肺通竅論治。臨床多表現(xiàn)為夜間打鼾，張口呼吸，夜寐不寧，形體消瘦、呼吸暫停及夜間憋醒等，多數(shù)患兒常伴有反復鼻塞，流黃膿涕，反復咳嗽等，少數(shù)患兒伴有聽力下降等。查體?？梢姳馓殷w腫大，可附有分泌物；舌紅或紫暗，苔膩，脈滑或澀[4]。輔助檢查鼻咽X 線片檢查發(fā)現(xiàn)A/N 比值異常。因小兒形氣未充，臟腑嬌嫩，肺脾不足，外邪易于侵襲咽喉，導致氣血郁滯，痰濕內生，互結于咽部；加之南方氣候濕熱，易困遏脾氣，小兒多食少動，脾失健運，水濕運化不足，濕聚成痰，痰濕聚集于鼻咽部導致腺樣體肥大。任現(xiàn)志教授認為腺樣體肥大乃痰濕凝聚于咽，形成痰核壅塞氣血所致，常有痰壅、瘀阻之征，治以豁痰祛瘀、宣肺通竅為法，當以化痰散結藥為主配伍行氣化瘀藥。

3.2 中后期常從肺、脾論治

患兒疾病中后期及經(jīng)前期治療癥狀緩解者常從補益肺脾、益氣固本為主，兼以化痰祛瘀論治。臨床多見打鼾、張口呼吸，可伴有間斷性、交替性鼻塞，流清涕，干咳無痰或咯少量白痰，精神疲倦，少氣懶言，聲音低怯，汗多，腹脹，納少，便溏，平素易??；查體?？梢姳馓殷w腫大；舌淡胖有齒痕，苔白，脈緩弱[5]。任現(xiàn)志教授認為該病發(fā)病本質與肺、脾氣虛有關，“脾為生痰之源”，小兒脾常不足，濕困脾氣，脾臟運化失職，濕聚成痰，痰濕聚集于鼻咽部而致腺樣體肥大；脾虛日久則致氣血虧虛，故見精神疲倦、少氣懶言、聲音低怯、腹脹、納少、便溏、舌淡胖有齒痕、苔白、脈緩弱等；濕濁上泛，滯于鼻竅，可見打鼾、張口呼吸、腺樣體腫大等相關癥狀；小兒先天肺常不足，再加之母病及子，則衛(wèi)表不固，肺氣虛弱，失于宣降，故見咳嗽、汗多。法補益肺脾、益氣固本為為主輔以化痰散結之品。

4 案例舉隅

案例：鄧某，男，6 歲，2018 年11 月21 日初診，主訴：夜間打鼾2 年余；現(xiàn)病史：患兒2 年前無明顯誘因出現(xiàn)夜寐打鼾，伴有夜間張口呼吸，偶有呼吸暫停及夜間憋醒，平臥打鼾甚，側臥緩，不喜趴睡，鼻塞流黃膿涕，無頭痛，無咳嗽，納食尚可，二便尚調。既往慢性鼻竇炎病史。查體：扁桃體左側III°腫大，右側II°腫大；鼻甲肥大，鼻腔內可見膿性分泌物；舌紫暗，苔黃膩，脈滑數(shù)。輔助檢查：當?shù)蒯t(yī)院鼻咽部側位X 片提示腺樣體肥大，A/N 比值約0.9。因患兒家長排斥手術，故前來就診。中醫(yī)診斷：鼻窒病。證型屬痰凝血瘀證。西醫(yī)診斷：腺樣體肥大伴扁桃體肥大；慢性鼻竇炎；法當豁痰祛瘀、宣肺通竅。處方：黃芩6g 川芎6g 天花粉6g 辛夷6g白芷10g 魚腥草12g 丹參10g 蒲公英15g 北沙參6g 桔梗6g甘草3g 7 劑，每日1 劑，水煎服。按：本例腺樣體肥大患兒治療需抓住痰、熱、淤互結的病機，處方做到宣散有度，注重豁痰清熱化瘀。其中辛夷花、白芷、魚腥草疏風宣肺通竅，蒲公英、黃芩清熱利咽，浙貝母、天花粉清熱散結，川芎、丹參活血化瘀，北沙參養(yǎng)陰清熱，甘草調和諸藥，桔梗載諸藥上行，并與甘草同行，為舟楫之劑。治療當有良效。

2018 年11 月28 日第二診，服上藥后，夜寐張口呼吸、打鼾緩，打鼾時間較前縮短，鼾聲減輕，受涼后出現(xiàn)外感癥狀，低熱、鼻塞流膿涕、咳嗽加重，納食可。查體可見雙側扁桃體II°腫大。舌暗，苔黃稍膩，脈滑數(shù)。方藥：黃芩6g 川芎 6g 天花粉6g 辛夷6g 白芷10g 魚腥草12g 丹參10g 蒲公英15g 北沙參6g 桔梗6g 甘草3g 金銀花10g 連翹10g 射干6g 7 劑，每日1 劑，水煎服。按：患兒有新感時，腺樣體肥大癥狀會有反復，此時急則治標，以疏風通竅為主，續(xù)化痰祛瘀之法，做到一方治多病，原方加予金銀花、連翹、射干清熱解毒止咳，若后安可逐加玉屏風散防復感，此病不可急，宜緩治。

2018 年12 月5 日第三診，患兒咳嗽平，打鼾聲明顯好轉，僅側臥位偶有鼾聲，無鼻塞流涕，納可，舌紅、苔白、脈滑?；純浩剿匾赘校F(xiàn)外邪漸祛后逐加補氣固表之品以固其本，同時守化痰祛瘀散結之品鞏固本病治療。處方：川芎6g 天花粉6g 黃芩6g 法半夏6g 陳皮6g 威靈仙10g 生黃芪10g 炒白術10g 防風6g 黨參10g 茯苓10g 甘草3 g 7 劑，每天1 劑，水煎服。上方中生黃芪、炒白術、防風、取玉屏風散固表，又以黨參、白術、茯苓取四君子湯之益氣健脾之意，以黨參代人參，主歸肺脾二經(jīng)，補肺脾之氣，白術可燥濕健脾，去濕化痰的同時又可補益脾氣，增強脾臟運化水谷之力，法半夏、陳皮相須為用，又合以茯苓取二陳湯化痰理氣之功，做到“氣順則痰消”之意，威靈仙軟堅散結祛濕，黃芩清熱利咽，天花粉清熱散結，川芎活血化瘀，甘草調和諸藥。全方共筑補肺健脾散結之意，又合以祛瘀化痰散結之功。

2018 年12 月12 日第四診，服上藥后，患兒無咳嗽，呼嚕聲消，無鼻塞流涕，納可，舌紅、苔淡白、脈細數(shù)。復查鼻咽部側位X 片提示A/N 比值約0.53?；純浩剿匾赘?，目前適以補肺健脾之品以固其本，兼少量化痰祛瘀之品，原方基礎上減黃芩、天花粉、川芎，再服7 劑，囑避風寒，慎起居，調飲食，以防反復外感而致本病再發(fā)。按：患者肺脾虛為本，氣營化生不足，衛(wèi)表不固，感受外邪，然小兒體虛，宣肺透邪能力不足，使邪滯鼻咽，化火化熱，日久成痰成淤，阻滯經(jīng)絡，閉塞鼻咽而引發(fā)本病。前期以化痰祛瘀兼以顧護肺脾，后期標癥已緩，以固其本防外感，續(xù)補肺脾，固營衛(wèi)，以固護營衛(wèi)之玉屏風散、益氣健脾之四君子湯等之品，當有良效。后期隨訪半年未見復發(fā)。

心得：因小兒生理特性，多肺脾不足，又所謂虛之處，即是藏邪之處。故治療過程中需調治思路，一般是先去實邪，比如化痰祛瘀兼益氣固表，后期培補中宮為主兼以散結收工。因小兒肺臟嬌嫩，肺常不足，衛(wèi)表不固，常自汗出，而反復外感可致本病復發(fā)，調治需要時間，當細致治療與調護。

5 結語

輕度AH 患兒若無明顯臨床癥狀及睡眠呼吸障礙，早期可暫不治療但應重視生活調整，并密切關注疾病進展及癥狀表現(xiàn)[6]，如有必要及時進行干預治療。AH 患兒平素應更加注重預防： 預防感冒、避免接觸過敏原[7]、合理飲食，如減少甜食及油膩食物的攝入、減少或盡量避免二手煙的吸入[8]。鍛煉身體、控制體重[9]等也可能對腺樣體肥大及睡眠呼吸障礙有改善作用。中醫(yī)藥治療兒童AH 具有療效好、痛苦少、不良反應少的優(yōu)點，在臨床中顯示出不可替代的優(yōu)勢。但有關兒童AH 的病因病機、辨證論治、治法方藥等尚未形成統(tǒng)一的認識與診療指南，中醫(yī)特色治療的研究及臨床大數(shù)據(jù)分析也較少，是今后兒童AH 治療研究中值得探討的問題。需要注意的是臨床中用中藥治療一段時間無效者，應選擇手術治療，以減少并發(fā)癥發(fā)生。