老年股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期聯(lián)合應用利伐沙班和氨甲環(huán)酸對出血和凝血的安全性研究

錢坤，陳寅，裴保安，徐亮，吳立生★

（1.山東第一醫(yī)科大學（山東省醫(yī)學科學院），山東 泰安；2.臨沂市人民醫(yī)院創(chuàng)傷外科二病區(qū)，山東 臨沂）

0 引言

近年來隨著人們壽命的延長，老齡化社會也越來越明顯，隨著骨質(zhì)疏松患者的增加，股骨粗隆間骨折呈現(xiàn)出高發(fā)趨勢，據(jù)統(tǒng)計至2050 年，全球約有6 億3 千萬的髖部骨折患者，其中有一半為股骨粗隆間骨折[1]。目前在治療股骨粗隆間骨折中通常把手術(shù)作為第一選項，但由于老年患者通常伴有內(nèi)科合并癥，且對手術(shù)及麻醉耐受力差，圍手術(shù)期容易發(fā)生貧血及低血容量，且老年患者股骨粗隆間骨折后長時間臥床易并發(fā)下肢靜脈血栓。所以對于老年股骨粗隆間骨折手術(shù)治療中出血與抗凝的管理至關(guān)重要[2]。目前PFNA 因其操作簡單，微創(chuàng)切口，對老年骨質(zhì)疏松患者固定牢固等優(yōu)點成為治療股骨粗隆間骨折主要的髓內(nèi)固定方式。術(shù)中顯性失血量少，但術(shù)后老年患者易導致貧血，說明PFNA 治療股骨粗隆間骨折術(shù)后隱性失血量大。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，應用PFNA 治療老年股骨粗隆間骨折，患者圍手術(shù)期總失血量平均為899mL，其中顯性失血量平均為150mL，隱性失血量平均為749mL，隱性失血量可達總失血量的83.3%[3]，這表明老年股骨粗隆間骨折PFNA 固定術(shù)后患者隱性失血是圍手術(shù)期最主要的失血部分。且在自然病程情況下術(shù)后第3～5d 血紅蛋白下降最低，之后血紅蛋白逐漸上升，這說明隱性失血在術(shù)后1～5d 內(nèi)持續(xù)存在，臨床醫(yī)生容易忽視，隱性失血是威脅老年患者術(shù)后安全的一個重要危險因素[4]。氨甲環(huán)酸靜脈注射或傷口周圍局部應用可明顯減少髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的出血量，同時又不增加術(shù)后血栓形成，具有良好的效果和安全性[5]。目前國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，TXA 靜脈注射可顯著減少粗隆間骨折PFNA 內(nèi)固定患者圍手術(shù)期的總失血量和隱性失血量，減少患者輸血率，同時不會增加血栓形成的風險；但是國外最近一項的多中心隨機、對照、雙盲臨床研究發(fā)現(xiàn)，股骨粗隆間骨折患者行PFNA內(nèi)固定，術(shù)前和術(shù)后3h 靜滴注射TXA（15mg/kg）雖然可降低骨折圍手術(shù)期的總失血量和隱性失血量，但會增加術(shù)后患者血栓形成的風險，因此他們不建議應用于髖部骨折手術(shù)[6]。且查閱文獻發(fā)現(xiàn)對于氨甲環(huán)酸在老年股骨粗隆間骨折PFNA 內(nèi)固定中，用法、頻次與劑量也存在較大的爭議，且對氨甲環(huán)酸是否可用于股骨粗隆間骨折的安全性也存在爭議，而且術(shù)后抗凝藥物種類的選擇、時機也存在異議。因此對于老年股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期聯(lián)合應用利伐沙班和氨甲環(huán)酸對出血和凝血的安全性，以及最佳的使用方法需要進一步研究。

1 老年股骨粗隆間骨折PFNA 內(nèi)固定應用氨甲環(huán)酸和利伐沙班的有效性、安全性研究

查閱相關(guān)文獻目前臨床關(guān)于氨甲環(huán)酸的用法（靜脈注射、傷口周圍局部應用、單次應用、多次應用）和術(shù)后抗凝藥物的選擇（種類、時機）主要有以下幾類：

1.1 股骨粗隆間骨折患者行PFNA 內(nèi)固定，術(shù)前將500mgTXA+250mL 生理鹽水中靜滴，擴髓后將500mgTXA+20mL 生理鹽水注射到髓腔內(nèi)[7]，術(shù)后12h 低分子肝素鈣4100U 皮下注射QD，抗凝到術(shù)后14 天。圍手術(shù)期采用靜脈注射聯(lián)合傷口周圍局部應用TXA，可顯著減少老年股骨粗隆間骨折PFNA 髓內(nèi)固定患者的失血量，降低輸血率，不會增加術(shù)后動靜脈血栓的發(fā)生率。

1.2 行股骨粗隆間骨折PFNA 內(nèi)固定患者，術(shù)前30min 將TXA（20mg/Kg）+NS（250mL）靜脈滴注[8]，根據(jù)患者體質(zhì)量給予低分子肝素：術(shù)后6h 給予2500IU，以后5000IU/QD 直至出院。術(shù)前TXA（20mg/Kg）靜脈滴注能顯著減少股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期患者失血量，術(shù)后常規(guī)抗凝，也不增加術(shù)后血栓形成風險。

1.3 在股骨粗隆間骨折行PFNA 內(nèi)固定中，患者術(shù)前10min 及術(shù)后5h 靜脈滴注TXA（10mg/Kg）[9]，術(shù)后12h 皮下注射低分子肝素鈉4250IU 抗凝治療，術(shù)前及術(shù)后靜脈應用TXA+術(shù)后低分子肝素抗凝能夠明顯減少患者術(shù)后隱性失血量，也不會增加術(shù)后靜脈血栓形成風險。

1.4 在股骨粗隆間骨折行PFNA 內(nèi)固定患者術(shù)前1 小時將TXA（1g）+NS（100mL）靜脈滴注[10]。術(shù)后24h 開始使用低分子肝素進行抗凝，常規(guī)劑量3000IU/QD 皮下注射，連續(xù)應用7 天。術(shù)前1 小時使用TXA+術(shù)后低分子肝素常規(guī)抗凝能顯著減少患者顯性失血量和隱性失血量，并不會增加下肢靜脈血栓形成的風險。

1.5 股骨粗隆間骨折行PFNA 內(nèi)固定中將TXA 注射液2mL+20mL生理鹽水中，并在擴髓后使用注射器注入股骨髓腔內(nèi)[11]，術(shù)后12h 低分子肝素鈉靜脈注射，PFNA 術(shù)中髓腔內(nèi)應用TXA+術(shù)后低分子肝素鈉抗凝可以有效降低病人圍術(shù)期的隱性失血量，不增加術(shù)后下肢深靜脈血栓形成風險。

1.6 在股骨粗隆間骨折行PFNA 內(nèi)固定患者中，手術(shù)結(jié)束置入尾帽前將TXA0.25g+50mL 生理鹽水沿擴髓孔注入股骨髓腔內(nèi)[12]，術(shù)后12h 給予依諾肝素鈉注射0.4ml/qd 皮下注射。術(shù)中局部應用TXA+術(shù)后依諾肝素皮下注射可明顯減少老年股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期總失血量，減少輸血，同時并不增加血栓形成的風險。

1.7 股骨粗隆間骨折行PFNA 內(nèi)固定患者，術(shù)前15min 將TXA（15mg/kg）+NS（100mL）靜脈滴注[13]，術(shù)后常規(guī)抗凝。術(shù)前靜脈應用TXA+術(shù)后常規(guī)抗凝可減少術(shù)后隱性失血量，不增加血栓形成風險。

1.8 在股骨粗隆間骨折手術(shù)中分為單次給藥組和多次給藥組：單次給藥組，術(shù)前TXA20mg/kg 靜脈滴注；多次給藥組，術(shù)前TXA20mg/kg 靜脈滴注，術(shù)后3、6h 再次靜脈滴注TXA10mg/kg[14]，術(shù)后常規(guī)抗凝。術(shù)前靜脈注射TXA+術(shù)后抗凝可以老年股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期隱性失血量，術(shù)后多次重復應用TXA 能進一步減少失血量，且并不增加血栓形成風險。

1.9 股骨粗隆間骨折行PFNA 內(nèi)固定患者術(shù)前和術(shù)后3h 各靜脈滴注TXA10mg/kg[15]?；颊咝g(shù)前及術(shù)后靜脈滴注TXA 可顯著較少圍手術(shù)期失血量，不增加血栓形成風險。

1.10 在股骨粗隆間骨折PFNA 內(nèi)固定關(guān)閉傷口前TXA（3g）局部浸潤[16]，手術(shù)后12h 靜脈注射低分子量肝素。骨折部位局部應用TXA+術(shù)后低分子肝素抗凝，可以減少術(shù)后出血，同時可降低輸血率，不增加血栓形成風險。

1.11 在老年股骨粗隆間骨折行PFNA 內(nèi)固定患者術(shù)前靜脈滴注TXA（10mg/kg）[17]，術(shù)后6 小時口服利伐沙班，常規(guī)抗凝治療14 天。內(nèi)固定患者術(shù)前靜脈滴注TXA10mg/kg，并不能減少PFNA 術(shù)后患者隱性失血量。

1.12 在老年股骨粗隆間骨折行PFNA 內(nèi)固定患者關(guān)閉傷口前TXA（2g）傷口周圍局部浸潤[18]。術(shù)前局部使用TXA 不能減少術(shù)后隱性失血和顯性失血，并不能減少患者圍手術(shù)期輸血。

2 小結(jié)

目前氨甲環(huán)酸在老年股骨粗隆間骨折行PFNA 內(nèi)固定患者中的具體用法和安全性還有較大的爭議，需要更大樣本的多中心研究來確定一個最佳使用方法來指導臨床應用。