腹腔鏡內(nèi)括約肌切除術(shù)（ISR）治療低位直腸癌新進(jìn)展

劉中寧

（桂林市第二人民醫(yī)院普外科，廣西 桂林）

1 腹腔鏡ISR 手術(shù)的分類

腹腔鏡內(nèi)括約肌切除術(shù)是主要針對腫瘤下緣距離肛緣3cm-5cm 的低位直腸癌，能使低位直腸癌多得1-2 cm 的遠(yuǎn)切緣和2-5 mm 的環(huán)周切緣。目前經(jīng)典的腹腔鏡內(nèi)括約肌切除術(shù)主要是在腹腔內(nèi)按TME 原則向肛側(cè)游離達(dá)肛提肌平面后，進(jìn)入內(nèi)外括約肌間隙游離直腸到齒狀線水平后，再經(jīng)肛門切開直腸壁全層并向頭側(cè)進(jìn)行括約肌間溝的分離，兩側(cè)匯合，切除包括腫瘤腸段，然后采用手工的結(jié)腸肛管吻合。肛門手術(shù)需放置Lone Star 自動拉 鉤（Lone Star Medical Products Inc.， Houston， Texas， United States）固定，如無Lone Star 自動拉鉤也可采取肛門周圍縫線牽拉顯露方式。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是可以在直視下判斷腫瘤下切緣，但需手工吻合，增加吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)。除該經(jīng)典術(shù)式外，腹腔鏡ISR手術(shù)還包括下列術(shù)式：（1）完全經(jīng)腹腔腹腔鏡ISR 手術(shù)：該手術(shù)在內(nèi)外括約肌間隙分離經(jīng)肛檢獲得足夠遠(yuǎn)端切緣后，直接在腹腔鏡下行遠(yuǎn)端直腸切斷閉合，經(jīng)肛門插入吻合器行結(jié)腸直腸吻合。該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是完全在腹腔內(nèi)完成，類似于腹腔鏡TME 手術(shù)，不需要經(jīng)肛門手術(shù)，操作較簡單，吻合器吻合較手工吻合牢固；缺點(diǎn)是腫瘤遠(yuǎn)端切緣不能在直視下完成，可能造成遠(yuǎn)端切緣不夠，從而造成遠(yuǎn)端切緣陽性，引起局部復(fù)發(fā)。（2）部分ISR 手術(shù)：經(jīng)肛門在腫瘤下緣切斷直腸時(shí)，在腫瘤對側(cè)將切緣上繞，保留部分內(nèi)括約肌及更多的齒狀線。該手術(shù)需對腫瘤遠(yuǎn)端切緣行術(shù)中冰凍確保切緣陰性。目前認(rèn)為在齒狀線及上方0.45 cm 的直腸肛管移行上皮（anal transitional zone，ATZ）是排便反射觸發(fā)區(qū)[2]，所以手術(shù)中盡量保留齒狀線對患者術(shù)后肛門功能改善有益。有研究顯示，接受改良ISR 的患者肛門功能明顯改善。目前該手術(shù)的根治性及遠(yuǎn)期效果尚待進(jìn)一步觀察。

2 腹腔鏡ISR 手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥

目前腹腔鏡ISR 手術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥各方觀點(diǎn)較統(tǒng)一，基本無太大分歧，手術(shù)適應(yīng)癥：①經(jīng)病理學(xué)檢查明確為直腸癌，且分化良好。②術(shù)前影像學(xué)分期顯示為cT1-cT2 期，未侵犯直腸外括約肌，在分離直腸末端系膜后，經(jīng)肛檢明確癌腫下緣距離肛直腸環(huán)上緣小于等于1 厘米、距離齒狀線大于等于1 厘米。若術(shù)前影像學(xué)提示分期為cT3 期，應(yīng)給予其新輔助放化療治療，直至分期降低后，能夠?qū)嵤└骨荤R內(nèi)括約肌切除術(shù)治療[3]。③術(shù)前肛門括約肌緊張度呈正常，且肛門功能良好。目前也出現(xiàn)了一些激進(jìn)的嘗試，Shirouzu 等[4]對于腫瘤侵犯恥骨直腸肌或者外括約肌的病例，提出了 ISR + 部分外括約肌切除術(shù)（PESR），即切除深 部和淺部外括約肌，“J”形貯袋肛門吻合。但該類手術(shù)對患者術(shù)后肛門功能的恢復(fù)影響較大，目前僅限于臨床研究。

禁忌癥：①在給予患者新輔助放化療后，其影像學(xué)分期仍為cT3-cT4 期，且已經(jīng)浸潤縱肌或超過聯(lián)合縱??；②術(shù)前肛門功能較差；③屬于未分化癌或低分化癌，黏膜呈逆向浸潤范圍生長，且安全切緣無法得到保障。

判斷腫瘤浸潤程度方面，磁共振往往是最常用的影像學(xué)檢查方法，但在那些接受了新輔助放化療的患者，由于腫瘤灶周圍組織炎癥反應(yīng)和纖維化，MRI 再次評估時(shí)準(zhǔn)確下降，國際上多個(gè)研究也推薦采用三維直腸腔內(nèi)超聲進(jìn)行術(shù)前分期[5-6]。當(dāng)然，由術(shù)者親自行術(shù)前肛門指檢對患者術(shù)前肛門功能的評估、腫瘤的浸潤程度等情況有著直觀和不可替代的作用。

3 腹腔鏡ISR 手術(shù)的臨床療效觀察

近十年來，隨著國際上多個(gè)中心研究結(jié)果的發(fā)表，ISR 開放手術(shù)在腫瘤根治性、術(shù)后肛門功能恢復(fù)方面的優(yōu)勢已經(jīng)得到證實(shí)。早在2003 年Rullier 等即報(bào)道了32 例腹腔鏡ISR 手術(shù)，94%的患者獲得了R0 切除[7]。近年來關(guān)于腹腔鏡ISR 手術(shù)的報(bào)道相繼發(fā)表，Laurent 等[8]回顧性研究報(bào)道，開腹ISR 與腹腔鏡ISR 術(shù)后并發(fā)癥率分別為28%、23%，術(shù)后5 年局部復(fù)發(fā)率分別為2%、5%、無病生存率分別為71%、70%，總存生率分別為85%、82%，兩組比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國內(nèi)池畔回顧性分析48 例開腹ISR 與89 例完全腹腔鏡部分ISR 術(shù)后的中期結(jié)果（平均隨訪時(shí)間32.3mo），結(jié)果證實(shí)兩組間腫瘤學(xué)結(jié)果及肛門功能無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[9]。還有很多研究證明腹腔鏡ISR 術(shù)無論在徹底性、安全性還是功能性方面都是可行的。研究發(fā)現(xiàn)環(huán)周切緣陽性是導(dǎo)致直腸癌術(shù)后盆腔或吻合口周圍復(fù)發(fā)的重要原因，確保經(jīng)括約肌間隙解剖和保證充分的切緣（CRM＞2m 和遠(yuǎn)切緣＞1.5～2mm）是確保治療效果的關(guān)鍵[10]。但目前尚未有開放ISR 和腹腔鏡ISR 手術(shù)對患者療效的前瞻性臨床隨機(jī)對比研究報(bào)道。

4 術(shù)后并發(fā)癥及對策

研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡ISR 術(shù)后并發(fā)癥以及死亡率均與其他結(jié)直腸癌手術(shù)無明顯差異。根據(jù)臨床數(shù)據(jù)顯示，ISR 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約為7.5%-38.3%，常見類型包括吻合口漏、盆腔膿腫、吻合口狹窄、傷口感染、吻合口狹窄、出血等等，其中最為常見且嚴(yán)重并發(fā)癥為吻合口漏，文獻(xiàn)報(bào)道ISR 術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率為5%-16%[11-12]，其發(fā)生率與病人營養(yǎng)狀況、吻合方式、術(shù)前是否放化療等因素具有密切關(guān)聯(lián)性，也是造成術(shù)后吻合口狹窄、盆腔膿腫，腫瘤復(fù)發(fā)等并發(fā)癥的主要誘因。接受預(yù)防性末端回腸造口雖然不能降低吻合口漏的發(fā)生率，但可以降低吻合口漏發(fā)生后的并發(fā)癥嚴(yán)重程度，因此，預(yù)防性回腸造口仍是目前主流方法。雖然大部分的吻合口漏可以通過保守治療治愈，但一部分情況嚴(yán)重患者如吻合口完全斷離仍需通過再次手術(shù)干預(yù)。

ISR 術(shù)后吻合口狹窄也是臨床醫(yī)生需要面對的十分棘手的并發(fā)癥之一，發(fā)生原因與吻合口位置低，易受肛門擴(kuò)約肌的收縮壓迫影響，術(shù)后盆腔留置止血紗等醫(yī)用材料，術(shù)后吻合口漏后炎性增生、疤痕纖維化等因素有關(guān)。大部分吻合口狹窄可以通過物理擴(kuò)肛如手指、金屬棒等獲得改善，但在一些嚴(yán)重的情況患者可能要接受再次手術(shù)，甚至永久性人工肛門造口。

大部分的研究結(jié)果均顯示，ISR 術(shù)后短期患者肛門功能下降，但隨著時(shí)間的推移，肛門功能逐漸恢復(fù)。Martin 等[13]涵蓋1289 例ISR 患者的研究表明，超過50%的患者術(shù)后肛門排便控便控氣功能良好，29.1%控制稀便功能下降，23.8%控制氣體功能下降，18.6%有排便急迫感。相對于人工肛門，絕大多數(shù)患（＞90%）對保留原始肛門感到滿意。保留患者術(shù)后肛門功能的因素包括正確的病例選擇、患者術(shù)前肛門括約肌功能情況、患者年齡等，關(guān)鍵因素是保留外括約肌，盡可能保留部分內(nèi)括約肌和齒狀線。部分內(nèi)括約肌切除術(shù)后控便能力較完全內(nèi)括約肌切除病人明顯要好[14]。術(shù)前放化療是患者術(shù)后肛門功能恢復(fù)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15-16]，所以在需要通過放化療降期保肛的患者，術(shù)者需要更加慎重，需要考慮的因素包括患者年齡、術(shù)前肛門功能情況、保肛意愿強(qiáng)烈程度，以及術(shù)前和患者良好的溝通及接受保肛失敗需行人工肛門的接受程度等。

5 小結(jié)

綜上所述，只要病例選擇得當(dāng)，對于既往需要行人工肛門的低位直腸癌患者，腹腔鏡ISR 手術(shù)能夠使患者獲得保肛機(jī)會，在腫瘤根治性上與APR 手術(shù)無差異。隨著時(shí)間推移，大部分患者的肛門功能均能得到恢復(fù)。