超聲在小肝癌診斷中的應(yīng)用

康佳，何蘭芳，胡敏，康彧

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都）

0 引言

肝癌，亦稱之為“癌中之王”，目前我國已成為其發(fā)病率較高的國家之一。原發(fā)性肝癌病程主要是由早期的肝炎、肝硬化轉(zhuǎn)變?yōu)樾「伟?，而后持續(xù)發(fā)展為中、后期肝癌。研究顯示，只有約46.2%的未接受治療的肝癌患者可以在患病早期被診斷出，可見早期診斷及治療方法的開發(fā)對于提高患者存活率及生活質(zhì)量具有重要意義[1]。超聲診斷技術(shù)在肝癌診斷的研究應(yīng)用較早，也是目前小肝癌診斷技術(shù)中較為普及、操作簡單、性價比高的診斷技術(shù)。本文將著重介紹在小肝癌診斷中常用的彩色多普勒超聲、超聲造影、超聲彈性成像技術(shù)，以及超聲引導(dǎo)穿刺活檢和術(shù)中超聲等技術(shù)新進展，為臨床醫(yī)師診斷小肝癌提供理論依據(jù)。

1 小肝癌影像診斷技術(shù)簡介

小肝癌（small hepatocellular carcinoma，SHCC）一般無臨床癥狀或體征，可早期診斷后做根治性切除，且術(shù)后生存率高，復(fù)發(fā)率低。由于患者血清甲胎蛋白水平（α-fetoprotein，AFP）與血清酶學(xué)檢查缺乏相應(yīng)的特異性[2]，臨床上需結(jié)合影像學(xué)與病理學(xué)檢測結(jié)果最終確診小肝癌。一般的超聲體檢可以有助于早期發(fā)現(xiàn)小肝癌[3]，是必不可少的小肝癌診斷手段[2,4]，而它的局限性可以通過CT 或MRI 成像技術(shù)作為輔助診斷程序來彌補[5]。

2 超聲在診斷小肝癌中的臨床應(yīng)用

2.1 彩色多普勒超聲

彩色多普勒超聲（Color Doppler Flow Imaging，CDFI）對小肝癌，包括對于伴隨肝硬化背景的小肝癌患者[6]，其檢出效果顯著優(yōu)于普通超聲。董鵬[7]、趙欣[8]等人臨床研究發(fā)現(xiàn)部分患者后方回聲有所增強，或呈低回聲；有側(cè)方聲影和暈圈，且形狀多為纖維圓形或橢圓形；血流阻力大。同時，由于小肝癌周邊纖維結(jié)締組織易形成包膜，形成強烈暈環(huán)，亦對其診斷小肝癌占位性病變提供重要參考[9]。

除此之外，多普勒超聲還可以測量肝動脈的直徑和血流速度，明確門靜脈有無癌栓及有無腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，也較常用于鑒別小肝癌與肝血管瘤[10]。然而對于肝內(nèi)供血少和血流速度緩慢或所處位置較深的腫瘤檢測價值不高[9]，對不典型小肝癌[11]亦存在誤診和漏診。針對上述問題，可以考慮將多普勒超聲與數(shù)字剪影血管造影技術(shù)、或腫瘤標(biāo)志物（如甲胎蛋白、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶等）相結(jié)合，增加對微小肝癌的診斷[11]。

2.2 超聲造影

超聲造影技術(shù)（Contrast Enhanced Ultrasound，CEUS）可以使器官與腫瘤的血液灌注及微血管網(wǎng)分布狀況清晰呈現(xiàn)，目前在小肝癌診斷，包括肝硬化合并小肝癌早期診斷中應(yīng)用廣泛，且其病理分化程度較中及較低的超聲造影表現(xiàn)出開始增強和消退時間要明顯短于高分化癌及透明細胞癌[13-15]；對于直徑小于1cm 的小肝癌，袁愷等人表明其診斷結(jié)果在動脈期高回聲增強、門靜脈期等或低回聲、延遲期呈低回聲增強等診斷特征基礎(chǔ)上，結(jié)合患者腫瘤病史可以顯著增強診斷準(zhǔn)確率，與傳統(tǒng)上單純以“快進快出”作為診斷依據(jù)不同；其主要原因可能是腫瘤分化程度或直徑大小對于造影和血供產(chǎn)生影響[16]。同時，Yang 等研究發(fā)現(xiàn)，整體動脈增強和造影廓清延長在分化程度高的肝癌中表現(xiàn)得更為明顯，而分化較差的小肝細癌的造影廓清時間要較短；同時小肝癌動脈相為不均勻高增強的可能性遠低于大肝癌，廓清更慢，故能以此初步對小肝癌進行診斷[17]。

超聲造影較常規(guī)超聲和彩色多普勒超聲有較高的敏感性和準(zhǔn)確性，可以更準(zhǔn)確反映病灶的形態(tài)、邊界、大小、供血血管分布、內(nèi)部病理分化程度，包括纖維硬化型、實體型、假腺管型、梁索型等，準(zhǔn)確、全面地呈現(xiàn)患者病情[18-20]。超聲造影技術(shù)可以更準(zhǔn)確檢出微小腫瘤的數(shù)目[21]，其診斷價值與增強CT 或MRI 檢測結(jié)果接近[22-25]。而從肝癌供血量大這一角度考慮，無疑CEUS 特異性遠高于CT 或MRI[26]。

需要強調(diào)的是，單純以超聲造影檢測并不足以確診小肝癌，準(zhǔn)確診斷小肝癌需要匯總至少2 種影像模式結(jié)果進行分析[2]。超聲造影聯(lián)合CT 或MRI 也可以顯著提高小肝癌的檢出率和診斷準(zhǔn)確性，實現(xiàn)了微創(chuàng)治療術(shù)前對小肝癌的精準(zhǔn)定位[27-28]。同時，超聲造影結(jié)合計算機輔助診斷系統(tǒng)也可以最終確定結(jié)節(jié)或小肝癌病灶分化程度[29]。近期研究也表明，該技術(shù)結(jié)合血清學(xué)AFP 含量分析也可以顯著增強診斷特異性[30]。

2.3 超聲彈性成像技術(shù)

超聲彈性成像技術(shù)（Ultrasonic elastography，USE）進一步優(yōu)化了惡性腫瘤分級，定量檢測肝臟組織狀態(tài)，為臨床治療方案的選擇提供了巨大支持。

該項技術(shù)應(yīng)用于肝癌診斷起步較晚，普及度不高。大多為近幾年出現(xiàn)關(guān)于該項技術(shù)在肝癌、惡性腫瘤、肝炎等診斷以及射頻消融術(shù)治療肝癌術(shù)后評價等的進展或研究；于此同時，該項技術(shù)在小病灶診斷，如小于2cm 的乳腺癌病灶上發(fā)揮了較好的臨床價值[31]?？梢?，該項技術(shù)對于小直徑腫瘤、結(jié)節(jié)診斷效果較好。

自2014 年這項技術(shù)逐漸出現(xiàn)在對小肝癌診斷上。趙化捷[32]等結(jié)合臨床對比研究得出彈性超聲成像在小肝癌診斷鑒別上的價值；袁平戈[33]，董發(fā)進[34]等也表明瞬時超聲成像技術(shù)和聲脈沖輻射力成像技術(shù)可以用于肝癌的預(yù)測。近幾年，隨著該項技術(shù)臨床經(jīng)驗的增加，已經(jīng)更多的應(yīng)用于臨床對小肝癌的鑒別診斷，如聲脈沖輻射力成像技術(shù)現(xiàn)以應(yīng)用于鑒別肝硬化與小肝癌[35]。盡管如此，臨床后期關(guān)于該項技術(shù)在小肝癌診斷上的特征及價值仍需要進一步研究探索，積累更多臨床經(jīng)驗。

2.4 超聲引導(dǎo)細針穿刺活檢

超聲引導(dǎo)下細針穿刺活檢（US-guided fine-needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB）由于其高準(zhǔn)確度、高精度等特點，可以較好的應(yīng)用于診斷在肝硬化背景下直徑小于10mm 的肝結(jié)節(jié)和腫瘤。近期一項研究首次發(fā)現(xiàn)該診斷技術(shù)雖然降低了經(jīng)皮穿刺后針徑播種的風(fēng)險，卻可能出現(xiàn)肝細胞癌的針道轉(zhuǎn)移和胃轉(zhuǎn)移延遲[36]?？梢?，在臨床應(yīng)用上，當(dāng)其余診斷技術(shù)存在挑戰(zhàn)時才考慮肝細胞癌的活檢。盡管針道播種存在風(fēng)險，F(xiàn)NAB 依舊是確診肝癌的有用工具，因為針道播種似乎不會加重病情，經(jīng)針道播種患者的預(yù)后與未播種機的患者預(yù)后幾率相似，來自肝癌的針道播撒不會改變臨床進程[36]。

2.5 術(shù)中超聲技術(shù)

術(shù)中超聲技術(shù)（intraoperative ultrasound，IOUS）有對病灶的高度敏感及特異性，在臨床小肝癌診斷及治療中發(fā)揮了不可或缺的作用[37]。小肝癌病灶附近一般會出現(xiàn)小子癌灶，由于其直徑約1cm 甚至更小，且病灶位置較深，在術(shù)前超聲以及CT 等診斷中敏感性只有41%，漏診率大。該項技術(shù)分辨力高，成像清晰，對小肝癌特別是微小肝癌以及門靜脈栓的檢出比較敏感，能精確揭示肝癌病灶方位及病灶與周圍管道的關(guān)系，精確指導(dǎo)手病灶定位（對直徑小于1cm 的病灶檢出率為92%），能提高治愈率，值得臨床推廣應(yīng)用[38]。同時，在手術(shù)中以該項技術(shù)發(fā)現(xiàn)了患者出現(xiàn)的新病灶，以及清除其余組織肌瘤或癌癥殘留組織[39-40]。

3 展望

超聲診斷技術(shù)發(fā)展迅速，在臨床疾病診斷甚至疾病治療上有著不多得席的重要地位。無論是彩超、超聲造影還是超聲彈性成像，超聲診斷一直以謙虛的姿態(tài)不斷汲取經(jīng)驗，引進新型技術(shù)，追求更加精準(zhǔn)、高效、便捷的診斷水平，保證了肝癌患者總體生存率[41]。當(dāng)然，在小肝癌的診斷上，僅僅憑借超聲診斷結(jié)果，排除各項機體、病理狀態(tài)的干擾得到確診是很難的，故而臨床診斷上需要結(jié)合多種診斷技術(shù)綜合分析。同時，超聲也為小肝癌治療提供了巨大支持，比如超聲[42]及超聲-超聲圖像疊加[43]引導(dǎo)射頻消融手術(shù)治療及術(shù)后診斷；超聲引導(dǎo)miRNA 治療肝癌[44]；高強度聚焦超聲（High-intensity focused ultrasound）非入侵性治療小肝癌[45]等?？梢姵暭夹g(shù)的迅猛發(fā)展為小肝癌的準(zhǔn)確診斷及精準(zhǔn)治療提供了更加經(jīng)濟高效的手段。