手術(shù)室護(hù)士創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的研究進(jìn)展

柯雅娟，黃怡，朱宏穎，蔡秋，程柳榕

（海南省人民醫(yī)院，海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院，海南 ?？冢?/p>

0 引言

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（ post traumatic stress disorder，PTSD）是今年來國際心理學(xué)界研究的公共衛(wèi)生問題之一，因其是一種常見、慢性和多方面致殘的疾病，嚴(yán)重危及受害者的社會功能和軀體健康，可造成巨大的社會負(fù)擔(dān)。近來研究發(fā)現(xiàn)，不直接遭受創(chuàng)傷而見證創(chuàng)傷事件的人群也會發(fā)生PTSD。在護(hù)理領(lǐng)域，密切頻繁接觸創(chuàng)傷性事件受害者的護(hù)士有較高的PTSD 發(fā)病率，如急診科護(hù)士、ICU 護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士等。因此，手術(shù)室護(hù)士在遭遇創(chuàng)傷事件后PTSD 的研究具有十分重要的理論意義與實踐意義。本文就創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為促進(jìn)手術(shù)室護(hù)士心理健康和職業(yè)生涯良好發(fā)展，并為醫(yī)院管理者提供新的思路，穩(wěn)定護(hù)理隊伍提供理論依據(jù)。

1 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙概述

1.1 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的概念

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post traumatic stress disorder，PTSD） 是個體經(jīng)歷家庭暴力、自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭創(chuàng)傷、心理創(chuàng)傷等創(chuàng)傷事件后的一種精神障礙，癥狀主要表現(xiàn)為對創(chuàng)傷事件的病理性重現(xiàn)（reexperiencing）、對創(chuàng)傷相關(guān)線索的回避（avoidance）、持續(xù)性的高喚醒（hyperarousal），以及對創(chuàng)傷經(jīng)歷的選擇性遺忘和情感麻木（emotional numbing），是一種常見的、慢性的、致殘性的焦慮癥，一般在創(chuàng)傷事件后數(shù)日或數(shù)月后出現(xiàn)[1,2]，屬于一種慢性疾病，病程較長。 PTSD 最初僅被認(rèn)為是由戰(zhàn)場經(jīng)歷引起的，現(xiàn)在已擴展為包括暴力襲擊、強奸、虐待、綁架、重大交通事故或互聯(lián)網(wǎng)內(nèi)容等日常生活事件和自然災(zāi)害在內(nèi)的一切引起嚴(yán)重精神創(chuàng)傷的事件所引發(fā)的共同的精神障礙?；颊呓?jīng)歷創(chuàng)傷性事件后，仍對該事件反復(fù)體驗，并有避免引起相關(guān)刺激的回避行為和高度的警覺狀態(tài)，病情持續(xù)以至引起主觀上的痛苦和社會功能障礙[3]。近年來，隨著自然災(zāi)難、戰(zhàn)爭、恐怖事件等事件的增多，有關(guān)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的研究越來越多，是目前重要的公共衛(wèi)生問題[4]。

創(chuàng)傷事件是指威脅到個體生命、身體或是精神世界的完整，帶來的異乎尋常痛苦的人生遭遇[5]。創(chuàng)傷事件可以是個體親身經(jīng)歷的，也可以是個體親眼目睹的，如恐怖事件、暴力事件等人為創(chuàng)傷，也包括喪失親人、目擊交通事故等。應(yīng)激反應(yīng)是機體受到強烈刺激或有害刺激以后產(chǎn)生的非特異性適應(yīng)性反應(yīng)，其主要的特征是交感腎上腺髓質(zhì)及垂體一腎上腺皮質(zhì)功能增強，包括情緒變化和神經(jīng)內(nèi)分泌變化。近年來，隨著應(yīng)激概念的轉(zhuǎn)變，對創(chuàng)傷事件的定義也變得更加廣泛，研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員雖然不是事故、災(zāi)難的直接受害者，但他們工作在災(zāi)難的第一線，經(jīng)常接觸死亡和悲慘事件，比如嚴(yán)重的車禍?zhǔn)鹿省⒈┝?、猝死、?yán)重的燒傷、大型開腹手術(shù)等等[6-8]。

1.2 影響因素

護(hù)理工作是衛(wèi)生保健行業(yè)中壓力最大的職業(yè)之一，它是體力與腦力相結(jié)合的雙重勞動[9]，但是護(hù)士作為高壓力、高風(fēng)險的職業(yè)群體，在現(xiàn)有條件下，付出與獲得之間較難以平衡，護(hù)士的整體工作滿意度低、職業(yè)倦怠感強、心理壓力大、離職率高，已經(jīng)成為世界性的問題[10]。由于職業(yè)的特殊性，護(hù)士比一般職業(yè)人群承受更大的工作壓力[11]，而隨著醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)理念的變更，人們對護(hù)理人員提出了更高的要求和挑戰(zhàn)。護(hù)士的工作范圍不斷擴大，在完成常規(guī)護(hù)理工作的同時，還需要兼顧日常考試、職稱考試、科研創(chuàng)新等工作，這種長期超負(fù)荷的工作狀態(tài)造成身體及心理的亞健康狀態(tài)，而護(hù)患關(guān)系緊張、社會地位低、家庭矛盾等情況，又進(jìn)一步加劇了護(hù)理人員的工作壓力。工作壓力是指在某種職業(yè)條件下客觀需求和主觀反應(yīng)之間失衡而出現(xiàn)的心理變化和心理壓力，以及不滿足需求（可察覺到的）而引起的相應(yīng)功能紊亂[12]。護(hù)士工作壓力指護(hù)理人員在日常工作中所承受的各種身心方面的負(fù)荷使他們在主觀上產(chǎn)生的不適應(yīng)，諸如工作風(fēng)險性高、工作任務(wù)重、人際關(guān)系復(fù)雜以及工作條件差等，這些都增加了他們體力和精神上的負(fù)擔(dān)，并日益成為一種職業(yè)性危險，任何與機體原有的生理及心理狀態(tài)不同的因素都可能會構(gòu)成壓力源[13,14]。在護(hù)理領(lǐng)域，護(hù)理人員之間由于所處的科室不同，承受的壓力源不同，接觸創(chuàng)傷事件的性質(zhì)和頻率不同，其心理應(yīng)激狀態(tài)也不同。

手術(shù)室是危、急、重患者搶救的重地，是進(jìn)行各種手術(shù)治療的場所，在醫(yī)院占有很重要的地位，外科各種手術(shù)的開展，都離不開手術(shù)室護(hù)士的密切配合。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和科技的迅速發(fā)展，手術(shù)室護(hù)士的工作內(nèi)容涵蓋更廣，對手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量有了更高的要求，同時也給手術(shù)室護(hù)士心理帶來了巨大的壓力。手術(shù)室護(hù)士作為護(hù)理隊伍中的一個特殊群體，承擔(dān)著整個外科的手術(shù)配合工作，手術(shù)過程時間長、連續(xù)性強，造成手術(shù)室護(hù)士生活無規(guī)律、工作超負(fù)荷，人體生物鐘紊亂；手術(shù)室護(hù)士除需具備護(hù)理基礎(chǔ)理論及知識外，還需要對各個科室及人體不同系統(tǒng)的手術(shù)相關(guān)知識有一定的掌握及了解，如器械、解剖相關(guān)知識等，能做好不同手術(shù)的配合工作，因此需具備很強的專業(yè)素養(yǎng)；在處理危急重癥手術(shù)的應(yīng)急能力上，手術(shù)室護(hù)士較別的科室亦有更高的要求[15,16]。1975年，美國手術(shù)室護(hù)理協(xié)會（Association of Operation Room Nurses，AORN）指出，手術(shù)室護(hù)士的工作不只是手術(shù)期間的護(hù)理[17]，而是三個階段的圍手術(shù)期護(hù)理，包括術(shù)前的訪視、術(shù)中的護(hù)理配合、術(shù)后的麻醉恢復(fù)等一系列過程。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)室護(hù)士的工作內(nèi)容不斷增加，工作范圍不斷擴大，工作精細(xì)程度不斷提高，需要掌握的知識的深度、廣度不斷擴大；手術(shù)室工作緊張繁忙，節(jié)奏快，責(zé)任重，意外情況發(fā)生較多，且隨著醫(yī)療水平的不斷提高，高、精、尖的手術(shù)越來越多，發(fā)展越來越快，新的復(fù)雜醫(yī)療器械不斷涌進(jìn)醫(yī)院，稍有不慎，便會發(fā)生醫(yī)療差錯，手術(shù)室護(hù)士始終處于一種精力高度集中的狀態(tài)，如若沒有強大的心理資本作支持，勢必容易產(chǎn)生較高的壓力感，導(dǎo)致嚴(yán)重的工作倦怠。大部分針對手術(shù)室護(hù)士的研究也顯示，工作量太大是大多數(shù)被調(diào)查護(hù)士中提到的，緊隨其后的是擔(dān)心工作中出現(xiàn)差錯事故、護(hù)理工作的社會地位太低、經(jīng)常加班、工作時間無規(guī)律、醫(yī)生對護(hù)士的工作過分挑剔、同事之間缺乏理解和支持、護(hù)理管理者的理解和支持不夠、晉升機會太少、工作環(huán)境差、擔(dān)心感染各種疾病等，這些因素常常使手術(shù)室護(hù)士感受到較大的心理及職業(yè)壓力[18-20]，而且大部分手術(shù)室護(hù)士仍是以女性為主，男性為輔。女性在工作的同時還要承擔(dān)相夫教子、照顧長輩等家庭負(fù)擔(dān)，而手術(shù)室工作的無規(guī)律性，使她們無暇顧及家庭，這些都可能會造成她們發(fā)生負(fù)性心理反應(yīng)。醫(yī)護(hù)人員中男女之間心理反應(yīng)是否存在差異，需要在今后的研究中加以分析。據(jù)相關(guān)研究調(diào)查顯示30%-40%的手術(shù)室護(hù)士承受著較大的心理壓力，生存質(zhì)量低于普通人群，尤其是生理、心理及環(huán)境等多個領(lǐng)域的評分均較低，工作壓力越大，其心理狀況越差，抑郁及焦慮癥狀的發(fā)生率明顯高于我國普通人員及其他護(hù)理專業(yè)人員[21-23]。已有大量研究[24]證實：相比臨床常規(guī)科室護(hù)士人群，手術(shù)室護(hù)士擁有著更高的心理疾病發(fā)生率。在護(hù)理領(lǐng)域，密切頻繁接觸創(chuàng)傷性事件受害者的護(hù)士有較高的PTSD 發(fā)病率，醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士其工作強度較大，且有著大量的突發(fā)或意外事件，身體及精神承受著雙重壓力，因此有著較高的PTSD 發(fā)生幾率。PTSD 癥狀持續(xù)存在，既可能對手術(shù)室護(hù)理人員造成生理方面疾患，也會對其心理方面產(chǎn)生一定的影響，導(dǎo)致護(hù)理人員工作質(zhì)量的下降，而高水平的PTSD 會導(dǎo)致護(hù)士頻繁更換科室，甚至離開護(hù)理行業(yè)。目前關(guān)于手術(shù)室護(hù)士心理應(yīng)激狀態(tài)的研究尚存在不足，其PTSD 的發(fā)生情況值得探討。

1.3 機體變化

PTSD 患者存在應(yīng)激反應(yīng)，是機體對不同體內(nèi)、外的刺激（應(yīng)激源）做出的一系列神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫及行為的綜合反應(yīng)。何立雄等[25]報告，PTSD 的發(fā)病機制復(fù)雜： ①涉及多個神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的失衡，如酪氨酸系統(tǒng)、阿片系統(tǒng)、兒茶酚胺系統(tǒng)（ 包含去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺） 、5-羥色胺系統(tǒng)、下丘腦-垂體-腎上腺軸等； ②涉及大腦結(jié)構(gòu)的器質(zhì)性改變最新的研究人體研究結(jié)果顯示在慢性PTSD 患者中可見腦容積縮小、神經(jīng)元缺失、髓神經(jīng)纖維脫髓鞘等改變。但一些重要細(xì)節(jié)目前還不清楚，是目前生物學(xué)和醫(yī)學(xué)尚待解決的關(guān)鍵問題之一。觀察應(yīng)激反應(yīng)時部分細(xì)胞因子及其相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的反應(yīng)，長期以來是神經(jīng)科學(xué)研究關(guān)注的熱點之一[26]。

2 國內(nèi)外手術(shù)室護(hù)士PTSD 研究情況

2.1 國外研究現(xiàn)狀

自20 世紀(jì)80 年代起，國外對臨床護(hù)士工作壓力源及其程度、工作壓力的適應(yīng)機制及護(hù)士的心理健康狀況、工作壓力管理方法等進(jìn)行了深入的探討。研究顯示，國外護(hù)士壓力源主要來自護(hù)理工作方面，出現(xiàn)的問題更為廣泛。除了工作負(fù)荷重、為患者提供護(hù)理的時間不夠、服務(wù)對象的刁難、患者病情危重等外，患者對護(hù)士的利用、性騷擾、預(yù)算削減、缺乏組織及同行支持也是護(hù)士壓力的主要來源[27-29]。國外均有關(guān)于ICU、急診科護(hù)士、院前急救護(hù)士PTSD 發(fā)生現(xiàn)象的研究。Kessler[30]等認(rèn)為，普通人群PTSD 終身患病率為7.8%，高危人群的終身患病率更高。Laposa[31]在針對急診護(hù)士的研究中發(fā)現(xiàn)，符合PTSD 診斷標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)士為20%，另有20%具有PTSD 癥狀。E1izabeth 等[32]針對急診科護(hù)士的研究發(fā)現(xiàn)，救治護(hù)理颶風(fēng)幸存者的急診科護(hù)士PTSD 的發(fā)生率為24%。Johnson[33]在針對瑞士急救人員的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)急救人員曾經(jīng)歷過創(chuàng)傷事件，其PTSD 的終身患病率大于15%。Adriaenssens 等[34]對15 所綜合性醫(yī)院的248 名急診護(hù)士進(jìn)行調(diào)查時發(fā)現(xiàn)有近1/4 的急診護(hù)士達(dá)到了PTSD 亞臨床水平，8.5%達(dá)到了臨床水平。Mealer 等[35]在332 名護(hù)士中進(jìn)行調(diào)查，22%存在PTSD 癥狀，有18%的護(hù)士達(dá)到了PTSD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)外報道顯示[36-37]，手術(shù)室護(hù)士的心理壓力較大，心理健康狀態(tài)不佳的發(fā)生率較高，手術(shù)室護(hù)士同急診、ICU 護(hù)士一樣，都工作在急重癥的第一線，其工作環(huán)境復(fù)雜，工作負(fù)荷重，節(jié)奏快，不可預(yù)測因素多而雜，直接面對重癥創(chuàng)傷患者，遭受高于普通護(hù)士的精神壓力和創(chuàng)傷，但目前與之有關(guān)的報道甚少，其PTSD 的發(fā)生情況值得探討。

2.2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

2.2.1 PTSD 發(fā)生現(xiàn)狀

國內(nèi)均有報道急診、ICU 護(hù)士、SARS 一線醫(yī)務(wù)人員以及普通鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院護(hù)士PTSD 發(fā)生情況[38-40]。徐勇等[39]對SRAS 一線醫(yī)護(hù)人員的研究發(fā)現(xiàn)，25.8%的一線醫(yī)務(wù)人員有創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)，主要與既往創(chuàng)傷經(jīng)歷、害怕被感染、零距離接觸患者死亡等有關(guān)。周守志等[41]對某市5 所急診科護(hù)士調(diào)查PTSD 癥狀陽性率為23.02%。手術(shù)室護(hù)士是護(hù)理工作人員中的一個特殊群體，其服務(wù)對象是那些需要通過手術(shù)干預(yù)而獲得救治的患者及實施手術(shù)的醫(yī)師。手術(shù)室護(hù)士的心理健康問題不僅關(guān)乎其本身的身心健康，也給手術(shù)室的管理和醫(yī)療安全、工作質(zhì)量和工作效率帶來一定影響，已引起了護(hù)理科研人員及管理者的重視。彭偉等[42]調(diào)查顯示，相比常規(guī)護(hù)理人員，手術(shù)室護(hù)士具有更高的壓力、更重的責(zé)任及更細(xì)的護(hù)理工作，由于擔(dān)心護(hù)理差錯導(dǎo)致手術(shù)事故發(fā)生，因此精神常處于高度緊張狀態(tài)，心理問題發(fā)生率普遍較高。龐建妮等[43]調(diào)查顯示，手術(shù)室護(hù)士抑郁癥及焦慮的發(fā)生率明顯要高于普通人群和一般的護(hù)理人員。黃婧[44]等對某市4 所綜合性醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，其PTSD 癥狀陽性率為21.3%。趙會景[45]等對某市4 所綜合性醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查手術(shù)室創(chuàng)傷事件的總發(fā)生率為94.6%，PTSD癥狀陽性率為22.4%。目前國內(nèi)對于手術(shù)室護(hù)士心理研究著重于工作滿意度、壓力源、心理韌性及如何疏解心理壓力等方面，針對PTSD 癥狀陽性率調(diào)查一般集中在院前急救和急診科護(hù)士，而對手術(shù)室護(hù)士PTSD 發(fā)生情況甚少有報道。

2.2.2 PTSD 篩查陽性者生物學(xué)改變研究

目前關(guān)于PTSD 篩查陽性者的生物學(xué)改變調(diào)查有許多。宋煜青等[46]研究報告，河北省張北發(fā)生地震后的PTSD 患者34 例，發(fā)現(xiàn)患者血漿皮質(zhì)醇濃度顯著高于對照組，生長激素濃度顯著高于對照組，證明PTSD 患者神經(jīng)內(nèi)分泌有異常改變。楊來啟等[47]探討應(yīng)激障礙人體血清細(xì)胞因子的影響，用放射免疫測定69 例應(yīng)激障礙病人及31 例正常人血清白介素-2（IL-2）、腫瘤壞死因子-（TNF-）、粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）水平，結(jié)果：應(yīng)激障礙組IL-2、TNF-、GM-CSF 水平低于對照組，各因子間呈正相關(guān)，正常組無相關(guān)性，證明應(yīng)激障礙患者的免疫功能被抑制。而在護(hù)理領(lǐng)域關(guān)于護(hù)士PTSD 生物學(xué)改變調(diào)查研究甚少，僅有陳玉巧[48]等指出女性護(hù)士在這種工作環(huán)境中常常會發(fā)生月經(jīng)紊亂、異常妊娠反應(yīng)等特殊生理狀況，但并未見護(hù)士PTSD 患者與單胺類神經(jīng)遞質(zhì)及免疫功能的相關(guān)性研究，其相關(guān)性值得探討。

3 小結(jié)

手術(shù)室護(hù)士的心理健康問題不僅關(guān)乎其本身的身心健康，也給手術(shù)室的管理和醫(yī)療安全、工作質(zhì)量和工作效率帶來一定影響，已引起了心理學(xué)科研人員及管理者的重視。探討手術(shù)室護(hù)士PTSD 的發(fā)生狀況及其相關(guān)因素，對預(yù)防和降低PTSD 的發(fā)生，促進(jìn)手術(shù)室護(hù)士身心健康具有重要的理論意義和應(yīng)用價值。盡管已對PTSD 進(jìn)行了大量研究，但目前仍存在不少問題，在PTSD 的研究領(lǐng)域還有待以后進(jìn)一步研究。