多模態(tài)超聲成像在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎中應(yīng)用研究

王彩霞

（青海大學(xué)研究生院，青海 西寧）

0 引言

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis RA）是由多種因素共同影響、以小關(guān)節(jié)為主的多關(guān)節(jié)、多系統(tǒng)受累且致殘率較高的自身免疫性疾病，，其發(fā)病率占總歐美人群的0.5-1.0%，亞洲人群的0.2-0.3%，占我國(guó)的0.42%[1,2]。由于其早期無明顯臨床癥狀，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)已處于中晚期，故提高早期診斷率尤為重要。近年來隨著肌骨超聲（Musculoskeletal Ultrasonography，MEUS）、能量多普勒超聲（Power Doppler Ultrasonography，PDUS）、超聲造影（contrastenhanced ultrasound，CEUS）、超聲彈性成像（Ultrasound Elasticity Imaging）等多模態(tài)超聲成像的發(fā)展，為我們開辟一條新診斷方法能充分了解關(guān)節(jié)內(nèi)增生滑膜厚度、滑膜內(nèi)血流信號(hào)、血管翳、軟骨、骨侵蝕、肌腱以及神經(jīng)等情況，能進(jìn)一步評(píng)估 RA 患者病情并監(jiān)測(cè)RA 患者疾病活動(dòng)。Eular（歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟）臨床實(shí)踐影像學(xué)工作組建議當(dāng)臨床診斷RA 困難時(shí)可以使用超聲來提高RA 診斷的確定性，它可以直接觀察發(fā)炎的滑膜并評(píng)估關(guān)節(jié)炎的組成部分 ，還有助于預(yù)測(cè)治療反應(yīng)及檢測(cè)疾病活動(dòng)，從而降低患者對(duì)疾病不確定性，進(jìn)而改善患者的生存質(zhì)量[3-7]。

多模態(tài)超聲成像在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的幾種應(yīng)用模式：（1）肌骨超聲：可以在灰階超聲模式下實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察靶關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)腔積液程度、滑膜增厚情況、軟骨破壞及骨質(zhì)侵蝕情況；（2）能量多普勒超聲：可對(duì)RA 患者滑膜血流信號(hào)進(jìn)行視覺半定量評(píng)分（0-3分）；（3）超聲造影：可以通過對(duì)感興趣區(qū)域（regionofinterest，ROI）分 析 時(shí) 間 強(qiáng) 度 曲 線（time-intensity curve，TIC），峰 值 強(qiáng)度（peak intensity，PI）、達(dá)峰時(shí)間（peak time，PT）、曲線下面積（area under curve，AUC）、峰值強(qiáng)度減半時(shí)間（T1/2）等數(shù)值對(duì)RA 患者滑膜內(nèi)血管增殖情況進(jìn)行評(píng)估。（4）實(shí)時(shí)剪切波彈性成像（shearwaveelastography，SWE）：此項(xiàng)技術(shù)可定量測(cè)量組織彈性模量值又稱楊氏模量值（elasticmodulusindex，EI，單位kPa，E=3·ρ·c2，其中ρ 為組織密度，c 為剪切波傳播速度）。近年來聲輻射力脈沖（acousticradiationforceimpulse，AFRI）彈性成像技術(shù)迅速發(fā)展，其可以通過剪切波速度（shearwavevelocity，SWE）定量分析組織、病灶的硬度，此項(xiàng)技術(shù)是根據(jù)檢測(cè)部位調(diào)整ROI，在聲觸診組織成像（Virtualtouchtissueimaging，VTI）模式下采集彈性圖像、聲觸診組織量化（vitualtouchtissuequantifi cation，VTQ）模式下、或這兩種模式結(jié)合的聲觸組織量化成像（Virtualtouchtissueimaging quantification，VTIQ）模式下獲取 ROI的SWE 值[8]。

1 肌骨灰階超聲在RA 中的應(yīng)用與研究近況

近年來研究認(rèn)為肌骨超聲是對(duì)RA 患者滑膜炎監(jiān)測(cè)的最經(jīng)濟(jì)有效的方法，并可以提示患者盡早治療，以避免RA 進(jìn)一步惡化影響患者生后質(zhì)量[9]。Sapundzhieva，T 等[10]他們發(fā)現(xiàn)對(duì)RA患者腕關(guān)節(jié)、第2、3 掌指關(guān)節(jié)、第2、3 遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、第2、5 跖趾關(guān)節(jié)進(jìn)行超聲評(píng)估，不論選用哪種臨床指標(biāo)，不論治療類型如何，DAS28 臨床緩解的RA 患者的肌骨超聲影像學(xué)中滑膜炎持續(xù)存在。Dougados， M.等[11]研究證實(shí)不管關(guān)節(jié)檢查的方式如何，MEUS 可以有效預(yù)測(cè)并評(píng)估RA 患者疾病進(jìn)展后的骨侵蝕及關(guān)節(jié)畸形。

2 能量多普勒超聲在RA 中的應(yīng)用與研究近況

Iagnocco， A[12]等人使用PDUS 對(duì)6 個(gè)目標(biāo)關(guān)節(jié)使用抗腫瘤壞死因子治療的短期檢測(cè)，他們發(fā)現(xiàn)PDUS 是一種敏感的成像方式，尤其對(duì)限制關(guān)節(jié)數(shù)量的RA 的評(píng)估，PDUS 可以作為RA 臨床評(píng)估的補(bǔ)充工具。PDUS 對(duì)檢測(cè)RA 患者的疾病活動(dòng)具有臨床意義并且對(duì)RA 患者手、腕關(guān)節(jié)的檢查增加了醫(yī)生對(duì)RA 臨床診斷的信心，有助于對(duì)患者個(gè)體化使用藥物治療[13]。因此PDUS 在評(píng)價(jià)早期RA 患者滑膜炎活動(dòng)、骨破壞受侵蝕時(shí)，可作為疾病活動(dòng)度的敏感預(yù)測(cè)指標(biāo)，有助于指導(dǎo)早期RA 治療，具有良好的診斷價(jià)值及應(yīng)用前景[14]。目前PDUS 的不足之處是PDUS 對(duì)滑膜內(nèi)低流速的微血管敏感性很低。

3 超聲造影在RA 中的應(yīng)用及發(fā)展

雖然PDUS 可以輔助提高RA 患者滑膜炎的檢測(cè)，但是對(duì)于滑膜內(nèi)低流速的微血管顯示敏感性低，CEUS 則可以敏感顯示滑膜內(nèi)低流速的微血管。

Klauser， A.等[15]發(fā)現(xiàn)在198 例未活動(dòng)、中度活動(dòng)和活動(dòng)關(guān)節(jié)中，未使用超聲微泡造影劑，關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜血流信號(hào)檢測(cè)出率是35%，使用微泡造影劑關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜血管血流信號(hào)檢出率78%，與未增強(qiáng)的技術(shù)相比，CEUS 顯著提高了關(guān)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)的檢測(cè)。吳長(zhǎng)潔[16]等發(fā)現(xiàn)CEUS 的TIC、 PI 及AUC 值這些代表血流灌注量的參數(shù)與滑膜血管面積指數(shù)這一代表新生血管數(shù)量的指數(shù)具有較高的相關(guān)性，且實(shí)驗(yàn)證明CEUS 對(duì)滑膜新生血管以及滑膜炎活動(dòng)性的檢測(cè)能力明顯優(yōu)于PDUS，能動(dòng)態(tài)反映滑膜炎新生血管形成的病程變化。張瑋婧[17]等發(fā)現(xiàn)1）CEUS 定量參數(shù)的下降程度與臨床疾病活動(dòng)度的下降是不平行相關(guān)的，這在一定程度上解釋了為什么在臨床治療過程中，患者的主觀感受與影像學(xué)表現(xiàn)常常不一致。之前許多研究表明，一部分RA 患者雖已經(jīng)達(dá)到我們認(rèn)為的臨床疾病緩解狀態(tài)，但超聲評(píng)估仍然有活動(dòng)性滑膜炎，這類患者容易復(fù)發(fā)，因此這也提示CEUS 可作為預(yù)測(cè)RA 復(fù)發(fā)的重要手段。2）他們研究發(fā)現(xiàn)RA 患者治療6個(gè)月后TIC 曲線參數(shù)及造影模式都有顯著變化，CEUS 可提示滑膜血流灌注減少?；?qiáng)化程度減低且于晚期廓清是RA 患者治療達(dá)到緩解的主要CEUS 表現(xiàn)，結(jié)合造影模式及參數(shù)的變化能更精準(zhǔn)地判斷患者治療效果，從而指導(dǎo)臨床進(jìn)一步治療。

4 剪切波彈性成像在RA 中的應(yīng)用及進(jìn)展

近年來，應(yīng)用超聲彈性成像領(lǐng)域逐漸廣泛，很多的研究表明其在肌肉骨骼及神經(jīng)系統(tǒng)同樣有較好的診斷價(jià)值，能夠 早期、定量、多次重復(fù)評(píng)價(jià)，肌肉、韌帶、肌腱組織、周圍神經(jīng)、關(guān)節(jié)積液、滑膜病變，為臨床及早發(fā)現(xiàn)和指導(dǎo)后期治療方案提供可靠依據(jù)[18-20]。

張艷等人研究發(fā)現(xiàn)RA 緩解組的EI 值均低于活動(dòng)組，說明活動(dòng)期RA 患者滑膜組織硬度隨著病情的發(fā)展在不同程度增加，]活動(dòng)組RA 患者EI 值與anti-CCP 抗體均呈正相關(guān)，說明EI 值可用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)病變的病情評(píng)估，為臨床治療方案制定提供參考[21]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的超聲診斷中往往較難區(qū)分關(guān)節(jié)腔積液及增生的滑膜，它們均表現(xiàn)為低回聲區(qū)[22]，因此向醒等[23]將彈性成像應(yīng)用到關(guān)節(jié)腔積液與增生滑膜的鑒別中，他們發(fā)現(xiàn)滑膜區(qū)域是以綠色為主且分布較均勻，積液此區(qū)域是以橘色和橙色為主且分布較均勻?；づc積液交界處呈黃色，滑膜與骨表面交界處呈淺藍(lán)色或藍(lán)色，因此他們認(rèn)為彈性成像可以作為補(bǔ)充檢查方式來提高對(duì)極低回聲滑膜的檢出率。但他們的研究?jī)H局限于膝關(guān)節(jié)是否能應(yīng)用于其他關(guān)節(jié)仍需要進(jìn)一步的研究。

5 總結(jié)

隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，多模態(tài)超聲成像聯(lián)合評(píng)估和檢測(cè)RA患者關(guān)節(jié)滑膜厚度、滑膜內(nèi)血流信號(hào)、骨及軟骨破壞、關(guān)節(jié)腔積液以及肌腱損傷和神經(jīng)損傷等情況已是一種新趨勢(shì)。新技術(shù)的發(fā)展也伴隨著新問題的產(chǎn)生，尤其是CEUS 及SWE 兩種模式缺乏診斷的標(biāo)準(zhǔn)，因此仍需要大樣本含量研究進(jìn)一步佐證其應(yīng)用于臨床的價(jià)值。