光動力學療法治療PCV后合并眼底出血機制探討

沈陽愛爾眼視光醫(yī)院（110000） 趙兮希

PCV是一種臨床上比較少見的眼底病變疾病，多發(fā)于50～60歲女性人群，ICGA是PCV診斷的金標準。疾病發(fā)作時，會出現(xiàn)視網(wǎng)膜下血管息肉樣改變。近些年來，隨著臨床治療技術(shù)的不斷發(fā)展，PDT治療PCV得到廣泛應(yīng)用，并日趨成熟，可有效提高患者視力，改善臨床癥狀，但術(shù)后常并發(fā)不同程度的眼底出血情況，眼底出血是PCV治療后的特異性癥狀之一。為對PDT治療PCV后出現(xiàn)眼底出血進行有效干預，本研究對其致病機制進行了深入探討。詳情報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究24例PCV后合并眼底出血患者均為本院2017年1月～2018年12月收治。其中男8例，女16例，年齡40～82歲，均值（63.49±12.78） 歲。病程0.5～10個月，均值（5.28±4.02） 個月。

1.2 選擇標準 入組標準：患者經(jīng)OCT、ICGA、FFA聯(lián)合診斷為PCV；且均為單眼發(fā)?。徊捎肞DT治療，術(shù)后出現(xiàn)不同程度的眼底出血。排除標準：非首次治療患者；合并其他眼病患者；合并其他影響本研究疾病者。

1.3 方法

1.3.1 檢查方法 進行視力、眼底以及眼壓檢查，并采用德國 Heidelberg 公司生產(chǎn)的HRA2-cSLO共焦激光掃描眼底鏡行ICGA、FFA檢查，行OCT進行眼底后極部中央掃描。

1.3.2 治療方法 治療前，經(jīng)靜脈注射維替泊芬注射液，保持15分鐘內(nèi)注射完畢。使用激光裂隙燈，對患者ICGA檢查中顯示脈絡(luò)膜血管出現(xiàn)異常息肉部位進行照射，并擴大范圍至周圍500μm。將裂隙燈光照強度設(shè)置為60Mw/cm2，光照劑量設(shè)置為50J/cm2，波長設(shè)置為689mm。每次照射83s。術(shù)后48小時避免光照并充分休息。

1.4 觀察指標 對患者行PDT治療后出現(xiàn)眼底出血情況進行觀察，并分析致病機制。

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果分析 24例患者經(jīng)過臨床檢查后，均發(fā)現(xiàn)眼底后極部色素上皮脫離，呈漿液性或者出血性。視網(wǎng)膜有大片出血或者病灶周圍有大量黃白色漿液滲出，病灶中央或者周圍有橘紅色改變，范圍在1～5倍視盤直徑。進行FFA檢查時，發(fā)現(xiàn)病變部位有斑點狀熒光滲漏。進行ICGA檢查發(fā)現(xiàn)病灶部位血管有息肉樣改變或者出現(xiàn)瘤體擴張，有異常傘狀分支血管網(wǎng)分布，直徑為視盤直徑的2～3倍。且息肉樣血管一般分布于黃斑區(qū)血管網(wǎng)中央。經(jīng)OCT 檢查，見隆起部位或色素上皮剝離，可見高反射熒光帶，提示有色素上皮層被脈絡(luò)膜擴張血管頂起。下方出現(xiàn)深色反射區(qū)，提示有神經(jīng)上皮剝離或者視網(wǎng)膜下積液。

2.2 PDT治療后眼底出血情況分析 PDT治療后，有12例患者于治療1個月后的眼底復查中出現(xiàn)視網(wǎng)膜下間隙出血，有6例在治療后2個月出現(xiàn)出血現(xiàn)象。上述18例患者經(jīng)OCT檢查后發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜內(nèi)層或者視網(wǎng)膜色素上皮層出現(xiàn)內(nèi)隆的高反射信號。通過FFA檢查，發(fā)現(xiàn)眼底出血部位有熒光遮擋。后經(jīng)過為期3～10個月的對癥治療，患者眼底出血逐漸消失，病灶部位形成瘢痕。1年后，對其實施了熒光造影檢查，均未見明顯的熒光滲漏，也未見眼底再次出血，但視力提高幅度有限。有6例治療后出現(xiàn)玻璃體出血，進行保守治療后，效果不佳。后實施了玻璃體切割術(shù)，術(shù)后視力未出現(xiàn)明顯的改變。

3 討論

PCV是一種特殊性黃斑病變，在亞洲人群中的發(fā)病率明顯更高，發(fā)病人群多為50～60歲的女性。在視力檢查中會發(fā)現(xiàn)有復發(fā)性漿液滲出或者色素上皮異常脫離，進行眼底檢查后發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜出現(xiàn)出血、橘紅色病灶以及有脂質(zhì)滲出現(xiàn)象。PVC會導致患者視力嚴重受損并急劇下降。臨床采用眼內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子治療黃斑病，但治療效果不佳。PDT治療可有效控制患者視網(wǎng)膜出血等情況，并明顯提高患者視力水平[1]。

臨床研究顯示，經(jīng)過PDT治療后，患者病灶部位不會繼續(xù)擴大，并且異常的新生脈絡(luò)膜血管會出現(xiàn)萎縮以及閉塞，患者視力也有一定程度的提高。王越[2]等研究中，發(fā)現(xiàn)PDT對眼底脈絡(luò)膜新生血管的治療以及對中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的治療效果顯著，且患者視力均有不同程度提高。65%的患者視網(wǎng)膜色素上皮細胞層脫離現(xiàn)象消失，有85%的患者孤立性脈絡(luò)膜血管瘤得到了有效的清除。有72%的患者息肉樣病灶消失。這一研究對PDT的治療效果給予了充分的肯定。同時該研究發(fā)現(xiàn)，PDT治療PCV可以避免對脈絡(luò)膜毛細血管大范圍損害和血管內(nèi)皮生長因子水平上調(diào)，減少對視網(wǎng)膜的傷害，不會影響視力。

PDT治療雖然具有一定安全性，但仍有并發(fā)癥風險。其中視網(wǎng)膜下出血或者玻璃體出血最為常見。有觀點認為，這類并發(fā)癥的發(fā)生與激光治療范圍有一定的關(guān)系。但相關(guān)研究顯示[3]，雖然治療后會出現(xiàn)出血現(xiàn)象，但對視力沒有顯著的影響。并且大多數(shù)患者視網(wǎng)膜下出血可自行吸收，部分吸收不好患者可采取對癥治療，提高吸收效果。但是對于PDT引發(fā)的玻璃體腔出血，吸收比較緩慢，并且會影響患者視力，需要采用玻璃體切割術(shù)進行治療。本次研究對PDT治療PCV后引發(fā)眼底出血的機制進行了深入的分析，發(fā)現(xiàn)以下幾點原因：①PDT治療中的選取范圍過大，對正常眼部組織造成了破壞，引發(fā)眼底出血。②血管息肉樣病灶治療后，眼部壓力劇增，導致病灶破裂后出血。③視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層經(jīng)光照后，局部組織遭到破壞，并且受到水腫的影響，導致血管過度擴張而引發(fā)出血。④治療后，由于脈絡(luò)膜新生血管出現(xiàn)萎縮以及閉塞，導致其他部位的血流量劇增，從而對血管壁造成極大的壓迫，引發(fā)出血。

本研究中，PDT治療后，有12例患者于治療1個月后的眼底復查中出現(xiàn)視網(wǎng)膜下間隙出血，有6例在治療后2個月出現(xiàn)出血現(xiàn)象，這兩種出血可能與前3條致病機制有關(guān)。該18例患者經(jīng)OCT檢查后發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜內(nèi)層或者視網(wǎng)膜色素上皮層出現(xiàn)內(nèi)隆的高反射信號。通過FFA檢查，發(fā)現(xiàn)眼底出血部位有熒光遮擋。后對其實施了對癥治療，經(jīng)過為期3～10個月的治療，患者眼底出血逐漸消失，病灶部位形成瘢痕。1年后，對其實施了熒光造影檢查，均未見明顯的熒光滲漏。也未見眼底再次出血，但視力提高幅度有限。有6例治療后出現(xiàn)玻璃體出血，可能是由于上文中所講的致病機制導致。在進行保守治療后，效果不佳，后實施了玻璃體切割術(shù)，術(shù)后視力未出現(xiàn)明顯的改變。

總之，PCV是一種特殊性的黃斑病，采用眼內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子治療，效果不明顯。而采用PDT治療，可有效促進眼底脈絡(luò)膜新生血管萎縮以及閉塞，清除息肉，治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變以及出血現(xiàn)象，并且可維持原視力。但治療后會并發(fā)眼底出血情況，可針對致病機制進行研究，使PDT治療更加完善。