產(chǎn)前超聲在診斷胎兒眼部異常中的價(jià)值

鐘燕秋 張艷紅 鐘曉紅 何曉琴 張君 吳幼平 廈門(mén)大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 廈門(mén)市婦幼保健院超聲醫(yī)學(xué)科 （福建 廈門(mén) 361001）

內(nèi)容提要： 目的：探討二維及三維產(chǎn)前超聲在胎兒眼部異常診斷中的運(yùn)用價(jià)值。方法：回顧性收集2018年1月～2022年1月本院產(chǎn)前超聲診斷為胎兒眼部異常的病例，進(jìn)行分類、聲像圖總結(jié)及臨床資料分析。結(jié)果：43例胎兒眼部畸形，其中伴有小眼畸形13例，伴有淚囊囊腫6例，超聲表現(xiàn)為眼眶鼻側(cè)內(nèi)下方囊狀無(wú)回聲；伴有晶狀體異常4例，超聲表現(xiàn)為晶狀體出現(xiàn)不同程度的混濁、回聲增強(qiáng)；伴有永存原始玻璃體增生癥3例，超聲表現(xiàn)為晶狀體后囊可探及條索狀高回聲帶如漏斗狀連至視乳頭；伴有獨(dú)眼1例，超聲表現(xiàn)為單一眼球，臉部無(wú)任何成雙的征象；伴有眼內(nèi)距過(guò)窄或過(guò)寬29例（因合并染色體異?；蚱渌麌?yán)重結(jié)構(gòu)畸形進(jìn)行引產(chǎn)）。結(jié)論：超聲在胎兒眼部異常診斷和分類及提示伴發(fā)胎兒染色體異常和其他畸形方面具有重要價(jià)值。

胎兒先天性眼部異常是一種較為少見(jiàn)的體表異常，但一旦患有嚴(yán)重的眼部畸形的胎兒出生，對(duì)其生活質(zhì)量及家庭負(fù)擔(dān)的影響都極嚴(yán)重。隨著產(chǎn)前超聲醫(yī)學(xué)的發(fā)展，超聲已成為評(píng)估胎兒顏面部的重要手段。胎兒眼部異常的產(chǎn)前超聲診斷日益受到重視。本研究采用回顧性分析的方法，對(duì)超聲在胎兒眼部異常的診斷價(jià)值進(jìn)行總結(jié)，旨在提高本疾病的檢出率，優(yōu)化診斷的準(zhǔn)確性、家庭預(yù)期和早期治療。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

采用回顧性分析方法，選取2018年1月～2022年1月于本院產(chǎn)前超聲檢查中明確診斷胎兒眼部異常病例43例，孕周為12+3～32+4周，平均20+4周。

1.2 方法

采用Philips iU22（荷蘭飛利浦公司）、Voluson E8（美國(guó)GE公司）及HIVISION Preirus(日本日立公司）等彩色多普勒超聲診斷儀，4.0～6.0MHz凸陣探頭，7.0～12.0MHz高頻線陣探頭及三維超聲探頭。首先根據(jù)《產(chǎn)前超聲檢查指南2012》進(jìn)行胎兒及附屬物的全面超聲掃查，記錄出現(xiàn)的胎兒及其附屬物異常。通過(guò)矢狀面、橫切面和冠狀面等基本切面掃查胎兒雙眼眶內(nèi)容物，包括玻璃體及晶狀體等，測(cè)量眼距等參數(shù)。發(fā)現(xiàn)眼部病變時(shí)可結(jié)合三維TUI技術(shù)觀察病變內(nèi)部特點(diǎn)及病變空間毗鄰關(guān)系。單純的眼距異常病例不納入本研究。

2.結(jié)果

共收集眼部異常的胎兒43例，具體畸形情況詳見(jiàn)表1。部分胎兒伴有多種眼部畸形。

超聲表現(xiàn)：①小眼畸形：?jiǎn)蝹?cè)小眼畸形表現(xiàn)為患側(cè)眼眶及眼球明顯小于對(duì)側(cè)，面部雙眼水平橫切面上雙眼明顯不對(duì)稱（圖1a），雙側(cè)小眼畸形則為雙側(cè)眼球徑線測(cè)值均小于同孕周的第5百分位數(shù)；②淚囊囊腫：?jiǎn)蝹?cè)雙側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)或內(nèi)下方囊狀無(wú)回聲，內(nèi)壁光滑，內(nèi)透聲好，彩色多普勒示內(nèi)部無(wú)血流信號(hào)（圖1b）；③晶狀體異常：中央透亮的圓環(huán)狀晶狀體出現(xiàn)不同程度的混濁、回聲增強(qiáng)，晶狀體邊緣不規(guī)則（圖1c）；④永存原始玻璃體增生癥：晶狀體后囊可探及條索狀高回聲帶似漏斗狀連于視乳頭（圖1d）；⑤獨(dú)眼畸形：?jiǎn)我谎矍?，臉部無(wú)任何成雙的征象（圖1e）；⑥眼距過(guò)窄或過(guò)寬：眼內(nèi)距低于同孕周的第5百分位數(shù)為眼距過(guò)窄，高于同孕周的第95百分位數(shù)為眼距過(guò)寬（圖1f）。

合并畸形及產(chǎn)前遺傳學(xué)診斷：①小眼畸形：主要合并的畸形有：唇裂或唇腭裂5例，全前腦5例。2例臍帶血培養(yǎng)染色體分析結(jié)果為13三體，8例染色體正常，3例未行染色體檢查；②淚囊囊腫：2例隨訪至晚孕后期囊腫消失，4例出生后新生兒存在淚囊囊腫，均未行染色體檢查；③晶狀體異常：均因合并多發(fā)畸形引產(chǎn)，均未行染色體檢查；④永存原始玻璃體增生癥：1例合并嚴(yán)重雙側(cè)側(cè)腦室、第三腦室積水，未行染色體分析；1例合并21三體，均行人工引產(chǎn)；1例產(chǎn)后失訪；⑤獨(dú)眼畸形：合并全前腦、喙鼻、室間隔缺損等多發(fā)畸形，未行染色體分析，人工引產(chǎn)；⑥眼距過(guò)窄或過(guò)寬：合并其他畸形，21三體18例，18三體1例，部分基因片段缺失2例，未行染色體檢查8例。

表1. 43例胎兒眼部異常的情況

圖1. 胎兒眼部異常的聲像圖表現(xiàn)（注：a.左側(cè)小眼畸形；b.左側(cè)淚囊囊腫；c.右眼先天性白內(nèi)障；d.右眼永存原始玻璃體增生癥；e.獨(dú)眼畸形及喙鼻；f.眼距過(guò)窄）

3.討論

胎兒眼部發(fā)育異常是指受精卵以后胚眼生長(zhǎng)發(fā)育異?；蛲?dǎo)致的外觀畸形、組織器官缺陷或功能障礙[1]。常見(jiàn)的胎兒先天性眼部異常包括眼距異常、小眼畸形、獨(dú)眼畸形、無(wú)眼畸形、先天性白內(nèi)障、永存原始玻璃體增生癥、淚囊囊腫、眼眶腫瘤等。胚胎第3周～10周是人眼的最重要的發(fā)育時(shí)期，涉及神經(jīng)外胚層、表皮外胚層及中胚層[2]。因此胎兒眼部異常最早可在妊娠11～13周發(fā)現(xiàn)，更多是在中晚孕期發(fā)現(xiàn)，不同胎齡時(shí)期可以檢測(cè)到不同眼部異常。

小眼畸形定義為眼球軸向總長(zhǎng)度低于同孕周平均值兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上。先天性小眼畸形的發(fā)病率約為1/10000[3]。小眼畸形的發(fā)生與感染、基因突變等影響胚胎發(fā)育有關(guān)。Okada等[4]學(xué)者研究提示小眼畸形或無(wú)眼畸形的發(fā)生可能與基因異常密切相關(guān)。已知與小眼畸形有關(guān)的綜合征包括X染色體連鎖隱性Lenz小眼癥綜合征、伴有線性皮膚缺損的小眼癥綜合征等[5]。對(duì)于有明確的小眼或無(wú)眼畸形家族史的病例應(yīng)重視其眼部結(jié)構(gòu)掃查，除在早、中孕期進(jìn)行細(xì)致篩查外，往后孕周的超聲檢查也應(yīng)繼續(xù)隨訪胎兒眼部的生長(zhǎng)發(fā)育，并注意合并的其他畸形及遺傳學(xué)檢查。

鼻淚管是從孕12周眼側(cè)開(kāi)始，由上皮細(xì)胞發(fā)育而來(lái)。胎兒淚道發(fā)育障礙、Hasner瓣封閉鼻淚管下端開(kāi)口處或者上皮細(xì)胞碎屑堵塞管腔可使淚囊內(nèi)充滿羊水而無(wú)法排出并隨著時(shí)間推移而擴(kuò)大，可引起先天性淚囊囊腫。產(chǎn)前超聲中可顯示為眼眶內(nèi)側(cè)或內(nèi)側(cè)下方邊界清楚的囊狀無(wú)回聲區(qū)以及局部眼眶鼻側(cè)皮膚隆起。一項(xiàng)對(duì)10例胎兒的研究表明，先天性淚囊囊腫產(chǎn)前超聲檢出的平均胎齡為30.1周（27～33周），通常出現(xiàn)在晚孕期，這與鼻淚管是在淚道胚胎最后發(fā)育階段形成有關(guān)[6]。淚囊囊腫和某些致病基因相關(guān)，既可單獨(dú)存在，也可伴隨某些綜合征。未合并其他畸形的單純性淚囊囊腫的胎兒預(yù)后良好，產(chǎn)前超聲隨訪見(jiàn)囊腫可于晚孕期自行消失或出生后自愈，出生后對(duì)淚囊囊腫轉(zhuǎn)歸為淚囊炎患兒的治療較為簡(jiǎn)單。若合并其他結(jié)構(gòu)畸形則提示預(yù)后不良。本病產(chǎn)前超聲應(yīng)與眶周及鼻部皮樣囊腫、血管瘤、鼻額部腦膨出等異常鑒別。

先天性白內(nèi)障的致病因素包括宮內(nèi)感染、代謝紊亂、早產(chǎn)、眼部疾病或毒素以及特發(fā)性起源等。胎兒先天性白內(nèi)障的聲像圖特點(diǎn)為中央透亮的圓環(huán)狀晶狀體變成不同程度的回聲增強(qiáng)、混濁，晶狀體邊緣可增厚及不規(guī)則，表現(xiàn)為雙環(huán)征，甚至可完全呈強(qiáng)回聲。有研究發(fā)現(xiàn)與晶狀體邊界較厚或不規(guī)則的病例相比，晶狀體均勻混濁的病例更容易發(fā)現(xiàn)胎兒白內(nèi)障[7]。1例產(chǎn)前超聲診斷胎兒白內(nèi)障的病例報(bào)告，聲像圖可見(jiàn)單側(cè)晶狀體表面不規(guī)則，伴有永存原始玻璃體增生癥，出生后證實(shí)為板層混濁[8]。但沒(méi)有以上特征性表現(xiàn)時(shí)不可做出排除診斷。某研究中有2例先天性白內(nèi)障患兒產(chǎn)前超聲無(wú)特征性表現(xiàn)[9]。小角膜是白內(nèi)障兒童常見(jiàn)的一種表現(xiàn)，一些報(bào)告表明，5.8%～15.3%的小角膜與先天性白內(nèi)障有關(guān)。在先天性白內(nèi)障產(chǎn)前檢查時(shí)有必要篩查這些相關(guān)的眼部異常。小角膜或小眼球不需要手術(shù)治療，但是排除相關(guān)的系統(tǒng)性先天性綜合征很重要，包括Hallerman-Streiff、Walker-Warburg、Nance-Horan和Micro綜合征、Roberts綜合征、Alpot綜合征等[10]。在先天性白內(nèi)障產(chǎn)前檢查時(shí)有必要篩查這些相關(guān)的眼部異常。本研究中4例先天性白內(nèi)障均因合并多發(fā)畸形引產(chǎn)。

玻璃體動(dòng)脈在人類胚胎第4周出現(xiàn)，為眼動(dòng)脈的終末支，供應(yīng)晶狀體囊后部。第11周發(fā)育達(dá)到最高潮，隨后便開(kāi)始退化萎縮。第30周左右玻璃體動(dòng)脈近段發(fā)育成視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈，而穿經(jīng)玻璃體的這段退化。此階段退化失敗稱為永存原始玻璃體增生癥。Achiron等學(xué)者[11]收集了孕14～38周胎兒231例，采用能量多普勒對(duì)胎兒的玻璃體動(dòng)脈進(jìn)行檢測(cè)，研究玻璃體動(dòng)脈的退化過(guò)程。研究顯示孕16周開(kāi)始可以采集到玻璃體動(dòng)脈的血流信號(hào)，而孕29周以后采集不到所有正常胎兒的玻璃體動(dòng)脈血流信號(hào)。未退化的永存玻璃體動(dòng)脈及纖維血管膜的增生，在彩色多普勒血流顯示晶體后部與玻璃體前部漏斗狀的強(qiáng)回聲條帶內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)，由視乳頭向晶體后延伸。雙側(cè)病變時(shí)通常伴有其他畸形和染色體異常，如13三體和21三體綜合征。但大多數(shù)情況下，永存原始玻璃體增生癥是單側(cè)且非遺傳性的[12]。永存原始玻璃體增生癥可有不同程度的晶狀體后部渾濁，出生時(shí)有白瞳癥，易誤判為先天性白內(nèi)障，治療以手術(shù)為主[13]。

正如前文中提到孕11～13周眼眶便可在超聲中顯像。正常眼內(nèi)距相當(dāng)于一個(gè)眼框的直徑。以此方法可快速初步判斷眼內(nèi)距是否正常。單純的眼距過(guò)窄或過(guò)寬嚴(yán)格意義上不能歸為眼部異常，但它們的出現(xiàn)常伴隨其他方面的畸形，如眼距過(guò)窄或獨(dú)眼常合并前腦無(wú)裂畸形，而眼距過(guò)寬多合并顱縫早閉、額部腦或腦膜膨出或正中面裂等某些綜合征。本研究中1例獨(dú)眼畸形，根據(jù)李勝利教授的分類方法是屬于眼內(nèi)距過(guò)窄的畸形分類中，該病例合并有全前腦、喙鼻。因此眼距異常對(duì)胎兒畸形及染色體異常有提示意義[14]，是胎兒染色體疾病產(chǎn)前超聲篩查的一項(xiàng)軟指標(biāo)，為進(jìn)一步診斷提供一定的依據(jù)。如果出現(xiàn)眼部間距異常，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的胎兒解剖超聲檢查，以確定是否存在其他異常。

本研究表明胎兒先天性眼部異常在產(chǎn)前超聲檢查中可具有特征性的表現(xiàn)。超聲作為診斷胎兒眼部畸形的重要檢查手段，同時(shí)也可提示伴發(fā)胎兒染色體異常和其他畸形可能，結(jié)合產(chǎn)前遺傳學(xué)診斷進(jìn)行評(píng)估。盡管我國(guó)目前的常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查尚未將胎兒眼部檢查列入其內(nèi)，但是，在產(chǎn)前超聲檢查時(shí)，應(yīng)盡量仔細(xì)觀察胎兒眼部，降低出生缺陷率。產(chǎn)前咨詢和計(jì)劃、早期眼科轉(zhuǎn)診和產(chǎn)后治療也是必不可少。