董筠教授辨治胃癌術(shù)后經(jīng)驗(yàn)

張雪嬌，董筠

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京）

0 引言

胃癌是一種常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率與死亡率呈直線上升趨勢(shì)。對(duì)于早期患者可在內(nèi)鏡下進(jìn)行治療，而中晚期患者則需要進(jìn)行手術(shù)切除[1]。手術(shù)具有一定的創(chuàng)傷性，其并發(fā)癥的發(fā)生及處理存在一定的弊端，加上化療出現(xiàn)的毒副反應(yīng)以及術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移問(wèn)題都增加了臨床治療困惑。在中醫(yī)上胃癌屬于“癥瘕”“積聚”“伏梁”“胃脘痛”等。文獻(xiàn)研究表明[2]，對(duì)胃癌手術(shù)及化療患者使用中醫(yī)藥進(jìn)行治療能夠促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量，大大降低了腫瘤轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)率，能夠提高患者的無(wú)病生存期，減少死亡。

董筠教授系江蘇省中醫(yī)院主任醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師，在中醫(yī)臨床工作將近20年，師從國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授、徐景藩教授，全國(guó)名中醫(yī)劉沈林教授。董教授在治療消化道腫瘤方面有十分豐富的經(jīng)驗(yàn)，能夠充分發(fā)揮出中藥的治療特色及優(yōu)勢(shì)。筆者有幸?guī)煆膶?dǎo)師抄方，現(xiàn)將導(dǎo)師治療胃癌術(shù)后病案整理歸納，試析董師應(yīng)用中醫(yī)臨證辨治胃癌術(shù)后的思路及診治經(jīng)驗(yàn)。

1 病因病機(jī)

李東垣提出:“內(nèi)傷脾胃，百病由生。”認(rèn)為脾胃虛弱是所有疾病產(chǎn)生的根源。李中梓提出：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之?！闭J(rèn)為之所以會(huì)形成癥積是人體內(nèi)的正氣不足引起的。張景岳指出：“少年少見(jiàn)此證，惟中衰耗傷者多有之?！奔次赴┑陌l(fā)病受到年齡的影響，老年的脾胃功能衰弱者發(fā)病率高，這是老年人機(jī)體免疫功能下降導(dǎo)致的[3]。談到腫瘤，中醫(yī)所論均離不開一個(gè)“毒”字，毒者，有陰毒、陽(yáng)毒、疫毒、熱毒、火毒等，不同的毒型會(huì)有相應(yīng)的藥物治療，而對(duì)于癌癥的毒性至今沒(méi)有結(jié)果。今謂“癌毒”者頗多，可以看作是對(duì)腫瘤病因的一種理論探索。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)同胃癌的病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，本虛是以脾虛為主，標(biāo)實(shí)則主要表現(xiàn)為熱毒、血瘀、痰凝、氣滯等[4]。

董師根據(jù)前人理論，結(jié)合自己的多年臨證經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為癌病的發(fā)生是在正虛的基礎(chǔ)上，氣滯、血瘀、痰結(jié)、濕聚、熱毒等多種病理產(chǎn)物相互糾結(jié)，使得機(jī)體內(nèi)的陰陽(yáng)狀態(tài)失調(diào)，臟腑、氣血等均發(fā)生功能性障礙，在長(zhǎng)時(shí)間的積累下導(dǎo)致出現(xiàn)質(zhì)的變化，形成有形之腫塊。故癌病的主要病機(jī)是痰瘀郁毒，陰傷氣耗，虛實(shí)夾雜，氣滯為先。胃癌術(shù)后胃氣大虛，氣血不足，加之患者情緒低落，肝氣郁結(jié)，積塊雖除，殘邪留存。多數(shù)患者還要行放化療，損傷人體正氣，治療應(yīng)掌握“本虛標(biāo)實(shí)”的病理特點(diǎn)，采取扶正祛邪的原則，重視健運(yùn)脾胃、暢達(dá)氣機(jī)，化瘀解毒、驅(qū)除殘邪，控制和消除癌灶，恢復(fù)和維護(hù)機(jī)體的功能。采取扶正祛邪的方法可增強(qiáng)患者的免疫功能，對(duì)于手術(shù)及化療等造成的損傷能夠進(jìn)行有效的修復(fù)，對(duì)腫瘤殘留細(xì)胞起到抑制的作用，防止其增殖、浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移，能夠有效提高患者的生活質(zhì)量，降低病死率。

2 辨治特色

癌病屬于正虛邪實(shí)，在其疾病的變化過(guò)程中，正與邪之間相互消長(zhǎng)，不斷變化，所以癌病治療的基本原則是扶正祛邪，攻補(bǔ)兼施。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中強(qiáng)調(diào)要對(duì)腫瘤患者進(jìn)行定期的監(jiān)測(cè)，中醫(yī)中的指導(dǎo)理念遵循的是“既病防病”，根據(jù)具體的病情進(jìn)行辨證治療，從而有效地改善患者癥狀，延長(zhǎng)患者的存活時(shí)間。

2.1 健運(yùn)脾胃是關(guān)鍵

2.1.1 理虛實(shí)以復(fù)自穩(wěn)

脾胃有病，“實(shí)則陽(yáng)明，虛則太陰”。由于長(zhǎng)期的化氣成形不足，脾胃漸虛，精微化源日漸虧少，纏綿日久而成胃癌，多為虛證，且為氣虛、陰虛多見(jiàn)。董師強(qiáng)調(diào)在調(diào)理脾胃虛證運(yùn)用補(bǔ)法時(shí)，要防止單一過(guò)用，既不能僅守運(yùn)脾陽(yáng)而屢投陽(yáng)藥致傷胃陰，亦不能單純淡補(bǔ)胃陰，致脾陽(yáng)呆滯。臨床常用黨參、白術(shù)、白芍、陳皮、木香等，取其甘淡平補(bǔ)、甘潤(rùn)養(yǎng)陰，剛?cè)岵?jì)，從而達(dá)到陰生陽(yáng)長(zhǎng)之目的。在滋補(bǔ)脾胃陰液時(shí)，則注意勿忘滋膩過(guò)度有礙中運(yùn)，應(yīng)以清淡不膩之藥物為主，即熟地、生地等滋膩之藥要少用或慎用，同時(shí)配用少許調(diào)理氣機(jī)的藥物，以免阻遏氣機(jī)而抑制胃陽(yáng)，常用山藥、白芍、五味子、麥冬等。用歸、地甘潤(rùn)和陰，姜、草辛甘和陽(yáng)，體現(xiàn)了養(yǎng)陰為主，和陽(yáng)為輔，既滋脾陰之虧，又助中宮之運(yùn)，動(dòng)靜結(jié)合，達(dá)到陽(yáng)生陰長(zhǎng)的目的。

2.1.2 平衡升降以求通泰

胃癌術(shù)后,有形之癥積雖已去,但手術(shù)切除大部分的胃，需要進(jìn)行胃腸吻合，這就會(huì)對(duì)脾升胃降之功能造成一定的影響。升降失調(diào)，臨床常表現(xiàn)為呃逆噯氣、惡心嘔吐等胃氣上逆之癥，又有形體消瘦、胸脘痞滿、腹部脹滿、納食不化、腸鳴便溏等脾氣不升、腸腑不和的癥狀；因此調(diào)理脾胃升降是求其和順通泰之大法。董師常用蘇梗、陳皮、大腹皮、竹茹、半夏、旋覆花、枳殼等；夾寒常加吳茱萸、干姜；夾熱常加黃芩、黃連。治胃的同時(shí)顧及脾，降中不忘升，因?yàn)槠⑽干迪嘁?，脾胃病更易連鎖反饋，有時(shí)單用梳理，反而胃氣愈加虛陷，多配伍黨參、黃芪、白術(shù)等益脾升清之品。總之，理順脾胃升降之性，治脾胃病，更應(yīng)脾胃同治，升降并調(diào)。

2.2 祛邪解毒貫始終

胃癌術(shù)后局部瘤體已經(jīng)切除，機(jī)體的腫瘤負(fù)荷減輕，腫瘤被切除后，但體內(nèi)較為虛弱，殘留的毒性仍能對(duì)機(jī)體造成損害，且會(huì)在一定因素下出現(xiàn)復(fù)燃的情況。臨床上常以三棱、莪術(shù)化瘀消積，白花蛇舌草、半枝蓮抗癌解毒，同時(shí)根據(jù)氣虛和血行不暢的特點(diǎn)，伍以當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和血，或增加石見(jiàn)穿、山慈菇等清泄郁毒，既突出重點(diǎn)，又照顧整體。

2.3 因時(shí)制宜

“因時(shí)制宜”是中醫(yī)治療學(xué)的重要原則之一。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)天人相應(yīng)理論，在具體臨證之時(shí)，需要根據(jù)四季變化情況來(lái)整體考慮患者的氣機(jī)，在用藥時(shí)遵循因時(shí)制宜的原則，以提高用藥準(zhǔn)確度[5]。董師在臨床用藥時(shí)也順應(yīng)春生、夏長(zhǎng)、秋收、冬藏四時(shí)季節(jié)變化而做出相應(yīng)調(diào)整。春天萬(wàn)物生長(zhǎng)，以少陽(yáng)生發(fā)之氣為主，易引發(fā)胃氣上逆而下降不足，故春季治療該病應(yīng)注意疏泄肝膽之氣；適時(shí)選用柴胡等疏肝理氣升發(fā)之藥，《滇南本草》言柴胡“可行肝經(jīng)逆結(jié)之氣”；夏季暑濕之氣泛濫，濕邪易困阻脾胃氣機(jī)而影響脾胃之氣的升降，治療應(yīng)注意健脾化濕和胃；常用藿香、佩蘭等芳香化濕之品，取其化濕和中之功；秋天燥邪當(dāng)令，而胃喜潤(rùn)惡燥，治療應(yīng)注意生津潤(rùn)燥，養(yǎng)胃通下；選用滋陰涼潤(rùn)之藥如北沙參、石斛、麥冬，所謂“燥者潤(rùn)之”；冬主收藏，冬季氣候寒冷，寒為陰邪，易傷陽(yáng)氣，臨證應(yīng)注重脾胃陽(yáng)氣，常用干姜溫中散寒、健運(yùn)脾陽(yáng)，多與黨參、白術(shù)等同用，取理中丸之義。

2.4 心理疏導(dǎo)與生活調(diào)攝

胃癌患者因?yàn)榧膊?lái)的痛苦及經(jīng)濟(jì)壓力、工作困難等問(wèn)題常易出現(xiàn)抑郁等心理問(wèn)題，再加上手術(shù)后擔(dān)心復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，這就大大增加了患者的心理負(fù)擔(dān)，使其長(zhǎng)時(shí)間處于悲觀的狀態(tài)下。手術(shù)結(jié)束后患者的不良情緒仍舊保留，從而對(duì)消化道器官造成影響?！兜は姆ā吩?“氣血沖和,萬(wàn)病不生,一有怫郁,諸病生焉,故人身諸病,多生于郁?！惫手委煏r(shí)注意心理疏導(dǎo)、調(diào)暢氣機(jī)，常于主方中輔以干姜與半夏相合而辛開之,配以黃芩、黃連苦降之，宗半夏瀉心湯之意，以復(fù)中焦升降之樞機(jī)。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)天人合一，形神合一，在臨床治療時(shí)，董師常加用一味百合養(yǎng)陰寧神，常收到很好療效。百合甘，微寒，有養(yǎng)陰潤(rùn)肺，寧心安神功效，情志的改善,可增強(qiáng)機(jī)體的免疫力,抑制胃癌的進(jìn)展。在劉海興等[6]的研究中發(fā)現(xiàn)眾多胃癌的患者在發(fā)病前多有長(zhǎng)期郁悶憂愁,或蒙受打擊而不得解脫等肝氣郁結(jié)的現(xiàn)象。氣功在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療中發(fā)揮著重要的作用，能夠調(diào)息、調(diào)形、調(diào)心,做到天人合一，有效預(yù)防疾病，并能提高患者的抗癌能力，加快血液循環(huán)。王玉俠等[7]指出癌癥患者進(jìn)行適宜的運(yùn)動(dòng)，如氣功能夠有效降低復(fù)發(fā)率，使得患者身心愉悅。董師對(duì)胃癌術(shù)后的病人尤其重視功法鍛煉，以調(diào)理臟腑氣血、恢復(fù)代謝功能、強(qiáng)身健體，改善病人的整體狀況。

2.5 中藥膏方

膏方屬于綜合治療方法，能夠?yàn)榛颊哐a(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防疾病，是醫(yī)師在中醫(yī)理論指導(dǎo)下根據(jù)不同人體質(zhì)及臨床表現(xiàn)進(jìn)行配置，充分體現(xiàn)了中醫(yī)理法方藥、整體調(diào)整的用藥特色。膏方用藥較為溫和，具有持久的藥力，能夠滋補(bǔ)強(qiáng)身，延緩衰老，發(fā)揮出治病糾偏的效果,對(duì)腫瘤患者可改善其術(shù)后癥狀,增強(qiáng)體質(zhì)。根據(jù)胃癌術(shù)后的特征，董師在常用方的基礎(chǔ)上根據(jù)體質(zhì)辨識(shí)情況加減用藥，制以膏方治療。

3 病案舉隅

李某，男，71歲，2012年12月9日行遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù)，術(shù)后病理示：胃潰瘍型粘液腺癌，部分為管狀腺癌，中低分化，癌組織侵及全層達(dá)漿膜外；上下切緣未見(jiàn)腫瘤累及；淋巴結(jié)，共4/12枚有癌轉(zhuǎn)移，2013年1月5日化療一療程。

2013年3月15日初診：患者精神欠佳，疲勞乏力，納谷不香，體位變化快捷時(shí)易頭昏，目黑，無(wú)胸悶心慌、夜寐尚可，小便調(diào)，大便稀溏，舌質(zhì)淡紫，邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)。辨證屬氣血不足，脾胃虛弱，中虛氣滯，癌毒瘀阻。治宜益氣健脾，化瘀解毒。

處方：炙黃芪15g，黨參15g，茯苓10g，炒蒼術(shù)6g，炒白術(shù)10g，法半夏6g，陳皮10g，炒當(dāng)歸10g，炒白芍15g，白花蛇舌草15g，半枝蓮15g，三棱10g，莪術(shù)6g，炒苡仁20g，雞內(nèi)金10g，焦山楂15g，焦六曲15g，丹參12g，菟絲子10g，制黃精10g，炙甘草3g。

2013年3月29日二診：患者自訴服藥后乏力稍有減輕，納食漸佳，易汗，大便調(diào),舌苔淡紅苔薄,脈細(xì)數(shù)。處方：原方加浮小麥20g，癟桃干20g，柴胡5g。

按：董師認(rèn)為患者老年男性，胃癌術(shù)后，正氣已傷，腎氣不足，先天之本不固；加之化療后諸臟腑均受損，脾胃虛弱，后天之本虧虛則氣血生化乏源，治當(dāng)健脾養(yǎng)胃益腎，固本培元。先予四君子湯加半夏、陳皮、蒼術(shù)、炒苡仁等振奮中州,以恢復(fù)脾胃功能；配以白花蛇舌草、半枝蓮解毒抗癌；三棱、莪術(shù)古謂“消徵積之專藥”，與丹參配伍，破瘀消積，與參芪配伍，則攻不傷正，并能“開胃進(jìn)食”，以助藥力發(fā)揮，黃精、菟絲子平補(bǔ)脾腎，療虛損，輔以炒焦楂曲和胃，虛實(shí)標(biāo)本兼顧。施治過(guò)程，突出辨證，用藥?kù)`活。顧護(hù)胃氣,驅(qū)除邪氣,有效阻止胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,使患者得以長(zhǎng)期高質(zhì)量地生活。二診時(shí)患者癥狀改善，說(shuō)明藥證相符，在前方基礎(chǔ)上加浮小麥、癟桃干、柴胡以和解表里，斂汗?；颊邎?jiān)持服用中藥調(diào)治，每隔28d復(fù)診，以初診方為基礎(chǔ)隨癥加減治療，精神體力逐漸恢復(fù)，食欲較好，體重增加。隨訪6年，2019年03月復(fù)查胃鏡示：遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù)后,吻合口炎。病理:(吻合口)(殘胃)輕度慢性淺表性胃炎,間質(zhì)水腫。

4 討論

大部分的胃癌患者需要接受手術(shù)治療，而單純的手術(shù)治療會(huì)降低患者的生存率，加上放化療又會(huì)增加毒副作用。相對(duì)來(lái)說(shuō) ，中醫(yī)治療有著明顯的優(yōu)勢(shì)[8]。中醫(yī)理論強(qiáng)調(diào)的是辨證論治，從整體出發(fā)，根據(jù)機(jī)體情況進(jìn)行整體的用藥調(diào)整，對(duì)于腫瘤患者能夠提高機(jī)體免疫力。因此,采用中醫(yī)藥治療手術(shù)及化療后的胃癌患者,能夠減輕術(shù)后的不良反應(yīng),增強(qiáng)抗感染能力,促進(jìn)傷口盡快愈合。