關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石的診斷和治療

王健

（北京國(guó)康中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京）

0 引言

隨著生活水平的提高，痛風(fēng)的發(fā)病率逐年增加，嚴(yán)重時(shí)尿酸炎沉積在皮下、關(guān)節(jié)腔、肌腱等處，形成痛風(fēng)石。除了第一跖趾關(guān)節(jié)較為明顯外，其他關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石均易漏診，從而在做痛風(fēng)石切除術(shù)時(shí)忽略掉這些部位，只切除掉體表腫物，導(dǎo)致痛風(fēng)石遺留在關(guān)節(jié)內(nèi)，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，并造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞。痛風(fēng)多發(fā)于男性，其臨床綜合癥的特點(diǎn)為嘌呤代謝紊亂，腎臟排泄功能減弱或尿酸生成增多致血尿酸水平持續(xù)升高，于是在尿酸鹽沉積于滑膜、關(guān)節(jié)或其他組織器官的情況下，形成了關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石的臨床綜合征，包括痛風(fēng)石、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性腎病和尿酸性腎結(jié)石等。近代以來，痛風(fēng)發(fā)病率有持續(xù)上升的趨勢(shì)，有報(bào)道稱現(xiàn)如今美國(guó)成年人中大約有近千萬痛風(fēng)患者，痛風(fēng)患病率為4.2%。而在我國(guó)普通人群中痛風(fēng)患病率約為0.91%，高尿酸血癥患病率約為11.0%。

痛風(fēng)的治療方法包含了藥物性治療和手術(shù)性治療。藥物治療的目的是需要有效地控制血尿酸值，維持其 ＜356 μmol/mL（6.0 mg/dL）。尿酸結(jié)晶會(huì)沉積于神經(jīng)、韌帶和肌腱等部位，可能導(dǎo)致神經(jīng)水腫、卡壓及肌腱韌帶斷裂、破壞等，嚴(yán)重的形成痛風(fēng)石，甚至最終導(dǎo)致體內(nèi)骨質(zhì)遭到破壞。雖然傳統(tǒng)藥物性治療可以控制痛風(fēng)的突發(fā)性，但對(duì)于即將形成或是已沉積的痛風(fēng)石卻沒有辦法根除。而我在這里要提到的手術(shù)切除痛風(fēng)石相對(duì)來說效果較為明顯，舉例來說，對(duì)于膝關(guān)節(jié)筆者采用髕前直切口，即可充分顯露關(guān)節(jié)腔，對(duì)痛風(fēng)石切除較為徹底，同時(shí)保證未來做膝關(guān)節(jié)置換無需改變切口位置，手術(shù)性治療現(xiàn)階段明顯優(yōu)于藥物性治療，但是以尿酸氧化酶類藥物為代表的新型藥物也許會(huì)在未來被醫(yī)學(xué)界開發(fā)使用出來，這需要廣大醫(yī)學(xué)者的進(jìn)一步努力探索。

1 臨床資料

1.1 一般資料

北京國(guó)康醫(yī)院自2018年7月至2019年10月行關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石切除患者，其中年齡分布在28～76歲，多為較大年齡，患者均為男性，共48例，第一跖趾關(guān)節(jié)37人次、踝關(guān)節(jié)5人次、膝關(guān)節(jié)3人次、腕關(guān)節(jié)2人次、肘關(guān)節(jié)2人次，均采用關(guān)節(jié)鏡診斷，然后行開放手術(shù)切除，術(shù)后隨訪3個(gè)月至1年以上，傷口Ⅰ期愈合46例、延期愈合2例。

1.2 手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

符合以下條件確診后的患者可以手術(shù)：（1）痛風(fēng)石診斷依據(jù)尚不夠，需要病理活檢者；（2）痛風(fēng)石影響關(guān)節(jié)或腎臟等功能，主要是負(fù)重關(guān)節(jié)，壓迫神經(jīng)和侵犯肌腱，而引起功能性障礙的患者；（3）多發(fā)或巨大痛風(fēng)石，自身難以排泄者，可通過手術(shù)降低尿酸總量；（4）痛風(fēng)石潰破，傷口不能夠在預(yù)期時(shí)間內(nèi)愈合；（5）變形的指趾或壞死難以挽救的指趾。前面提到的患者均符合上述一項(xiàng)或多項(xiàng)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 辨證分型

（1）淤熱阻滯型：關(guān)節(jié)刺痛、紅腫，難以屈伸，局部腫脹變形，肌膚呈現(xiàn)暗紫色，按之稍硬，病灶周圍出現(xiàn)塊狀硬結(jié)，皮色發(fā)黑，皮膚干燥。舌苔薄白，脈象沉弦或細(xì)澀。（2）濕熱阻痹型：舌苔發(fā)黃，脈象滑數(shù)，人體發(fā)熱口渴，心煩不安，下肢小關(guān)節(jié)紅腫、發(fā)熱發(fā)痛，拒按。臨床患者淤熱阻滯型17例，濕熱阻痹型31例。

2 術(shù)前診斷與準(zhǔn)備

入院后一般3～7 d實(shí)施手術(shù)治療。術(shù)前必須切實(shí)完善一般檢查，其中含有肝腎功能、24 h尿尿酸、血尿酸、患處X片、三大常規(guī)等，囑咐患者應(yīng)當(dāng)多喝水保持尿量充足，以及低嘌呤飲食，口服碳酸氫鈉1.0 g，tid，來堿化尿液，口服別嘌呤醇，bid，抑制尿酸生成，腎臟功能不全者，術(shù)前服用秋水仙堿 1 mg/d，1～2 d，術(shù)后服用 1～3 d；腎功能齊全者術(shù)前服用 1～2 mg/d，1～3 d，術(shù)后服用 3～4 d。為防止手術(shù)感染應(yīng)當(dāng)選擇對(duì)腎功能傷害較小的抗生素如羅氏芬1～2 g，術(shù)前每半小時(shí)使用1次，術(shù)后第1天也需要使用一次，對(duì)于痛風(fēng)急性發(fā)作急需手術(shù)治療者，可以臨時(shí)使用1～2次5～10 mg/d腎上腺皮質(zhì)激素地塞米松。

3 開放手術(shù)治療

根據(jù)病理的不同對(duì)病人施以不同的麻醉方式，情況較為嚴(yán)重的如痛風(fēng)石位置較深、較為巨大等采用硬膜外麻醉或者臂叢麻醉的方式，情況較輕的使用利多卡因局部麻醉即可。

對(duì)于晚期痛風(fēng)石患者，我們應(yīng)當(dāng)快速控制其急性癥狀，并及時(shí)開放外科手術(shù)治療以達(dá)到根除的效果，因此我們應(yīng)當(dāng)非常熟悉掌握手術(shù)指征，萬萬不能盲目使用手術(shù)治療。在手術(shù)過程中應(yīng)切除易于切除且較大的痛風(fēng)石，來達(dá)到減少人體尿酸總含量的目的；在神經(jīng)部位的痛風(fēng)石更應(yīng)該盡早切除，避免其壓迫神經(jīng)；應(yīng)切開張力較大的痛風(fēng)石，避免皮膚遭到破壞導(dǎo)致細(xì)胞壞死；切除進(jìn)行性不斷增大的痛風(fēng)石，防止其對(duì)軟組織和骨關(guān)節(jié)的破壞；盡量切除并矯正不美觀、畸形的手足部痛風(fēng)石，改善其組織使用功能。手術(shù)的目的是使患者能夠恢復(fù)身體各部分關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和功能，減少身體內(nèi)尿酸總量，充分神經(jīng)減壓，減輕局部疼痛，控制引流和感染，改善局部外觀。

4 術(shù)后處理

一般間歇期切口大多數(shù)都能Ⅰ期縫合，內(nèi)置橡皮引流條，術(shù)后1～2 d拔出，然后定時(shí)定量換藥即可，如碰到急性痛風(fēng)石，術(shù)后不必要強(qiáng)求Ⅰ期縫合，應(yīng)當(dāng)使用無菌凡士林紗填補(bǔ)切口并引流，做到定期換藥，待引流干凈后再縫合切口，切不可急于做皮瓣覆蓋。

5 治療結(jié)果

5.1 治療評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

傷口愈合及其后期復(fù)發(fā)跟蹤，治愈：癥狀完全消失，跟蹤階段并無異常；好轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)疼痛感減緩，腫脹程度減輕，跟蹤階段沒有突發(fā)狀況；未愈：癥狀依舊并無變化。

5.2 治療結(jié)果

本次臨床中按照上述標(biāo)準(zhǔn)治愈34人次，好轉(zhuǎn)14人次，跟蹤隨訪3～15個(gè)月，術(shù)后血酸含量明顯下降，關(guān)節(jié)處紅腫、疼痛等癥狀以及外觀都得到不同程度的恢復(fù)，有了很大改善。

6 討論

切除痛風(fēng)石不僅僅是解決了當(dāng)下關(guān)節(jié)疼痛、腫脹以及肢體功能改善等問題，其在內(nèi)部很大程度上保護(hù)了腎功能，即減輕腎臟因人體內(nèi)尿酸等毒素的排出而承受的負(fù)擔(dān)，但是要想不發(fā)生此類病癥，還是得從個(gè)人預(yù)防護(hù)理階段出發(fā)。

高尿酸血癥患者需要從以下幾個(gè)方面預(yù)防其進(jìn)一步發(fā)展為痛風(fēng)石：（1）建立起個(gè)人合理的飲食習(xí)慣。必須減少高嘌呤食物的攝入，如動(dòng)物內(nèi)臟、肉類、海鮮、菌類、濃的肉湯等；特別注意少飲酒，因?yàn)檠蛩釢舛仍龃蠛艽蟪潭扔纱艘l(fā)。（2）做到無病防病、有病醫(yī)病。積極控制與治療關(guān)于尿酸增高的內(nèi)科疾病，如高血脂、高血壓、腎功能不全、冠心病、動(dòng)脈硬化、糖尿病伴發(fā)痛風(fēng)。（3）向醫(yī)生如實(shí)匯報(bào)身體狀況并謹(jǐn)遵醫(yī)囑。服用某些藥物可能會(huì)導(dǎo)致血尿酸增高，如糖皮質(zhì)激素和胰島素、袢利尿劑、噻嗪類利尿劑等都可阻止尿酸的排泄，在當(dāng)醫(yī)生開處藥方時(shí)及時(shí)向醫(yī)生如實(shí)報(bào)告身體狀況，并遵從醫(yī)生的囑咐。（4）按時(shí)體檢為自身健康負(fù)責(zé)。依據(jù)本次臨床試驗(yàn)來看，男性、身體肥胖、年齡＞40歲、靜坐生活方式、有高尿酸血癥家族史等成為了痛風(fēng)發(fā)生的主要原因，這一類人群建議按時(shí)去正規(guī)醫(yī)院體檢預(yù)防形成痛風(fēng)石。在診治痛風(fēng)石過程當(dāng)中，預(yù)防才是最重要的一步，做到自我控制，跟隨醫(yī)生囑咐，多積極鍛煉才能以更加健康的方式生活下去。

開放手術(shù)治療痛風(fēng)石雖能降低體內(nèi)尿酸總含量、清除局部痛風(fēng)結(jié)晶，然而，其并不能根治痛風(fēng)，也不能有效地降低痛風(fēng)復(fù)發(fā)率，手術(shù)還會(huì)對(duì)人體局部組織產(chǎn)生不可磨滅的傷害[1]。嚴(yán)重的痛風(fēng)石患者術(shù)后關(guān)節(jié)使用功能以及腎功能未必能全部恢復(fù)，甚至術(shù)后還可能產(chǎn)生傷口感染等復(fù)發(fā)性癥狀[2]。因此如何在臨床癥狀下控制血尿酸水平和做到微創(chuàng)清除或縮小痛風(fēng)石成了現(xiàn)階段關(guān)于痛風(fēng)石診斷的良好發(fā)展前景[3]。筆者拙劣地認(rèn)為尿酸氧化酶體外溶解痛風(fēng)石可以作為其發(fā)展方向，若能大規(guī)模應(yīng)用局部注射方式如尿酸氧化酶等溶石藥物溶解痛風(fēng)石以達(dá)到開放性手術(shù)的效果，那么這將不僅僅是有利于痛風(fēng)石的診斷，更是推動(dòng)國(guó)家醫(yī)學(xué)發(fā)展，然而目前國(guó)內(nèi)仍沒有類似體內(nèi)完成清除病理研究的相關(guān)報(bào)道。

痛風(fēng)石治療的核心是降低患者血尿酸水平使其維持至標(biāo)準(zhǔn)以下，同時(shí)需綜合患者功能需求、經(jīng)濟(jì)條件和病情嚴(yán)重程度等制定合理化、層次化、個(gè)體化的治療方案，關(guān)于尿酸氧化酶在人體內(nèi)作用的研究還有待進(jìn)一步發(fā)展。