直腸前突臨床治療新進(jìn)展

張燕，李峰，馬富明★

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特）

1 概述

直腸前突（Rectocele, RC）指患者在排便時(shí)，直腸陰道隔由于松弛，直腸腔中的排便壓力不向著肛門口，反而向著陰道方向加壓，形成囊袋狀樣，部分糞便陷入其中不能排出，致使排便困難。直腸前突在臨床上女性為多見，女性直腸前壁與陰道后壁之間有直腸陰道隔，該隔主要由盆腔內(nèi)筋膜組成，內(nèi)有恥骨直腸肌的中線交叉纖維及會陰體等融合[1]。而男性因其直腸前壁與前列腺與尿道相毗鄰，有堅(jiān)強(qiáng)的支撐，所以不易發(fā)生直腸前突。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為慢性便秘與分娩等過程致盆底組織結(jié)構(gòu)松弛、腹內(nèi)壓力升高、直腸陰道隔損傷與直腸前突形成密切相關(guān)[2]，也有學(xué)者報(bào)道直腸陰道壓力梯度異常和肛門內(nèi)外括約肌薄弱與RC 形成相關(guān)[3]。直腸前突可分為高位、中位和低位等三型，中位直腸前突最常見，其薄弱區(qū)呈圓形或卵圓形，多位于肛提肌上3～5 cm 處，也可以延至到近端7～8 cm。RC 根據(jù)盆腔器官脫垂量化系統(tǒng)（Pelvic Organ Prolapse Quantification System, POP～Q），可分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。按照1999 年全國便秘診治學(xué)術(shù)研討會擬定的直腸前突分度標(biāo)準(zhǔn)，排糞造影所示前突深度，RC 又可分為輕度（6～15 cm）、中度（16～30 cm）和重度（＞31 cm）[4]。

中醫(yī)古籍沒有直腸前突病名的記載，根據(jù)其臨床癥狀，歸屬于“便秘”?！吨T病源候論》云：“肛門，大腸候也，大腸虛冷，其氣下沖者，肛門反出也，亦有因產(chǎn)用力努偃，氣沖其肛，亦會反出也[5]。中氣不足，升提無力，致使直腸前突?！薄吨T病源候論·大便難候》曰：“邪在腎亦令大便難”；《蘭室秘藏·大便結(jié)燥》曰：“腎主大便，大便難者，取足少陰”，腎主五液而司二便，腎之虛損致大便不暢?！端貑枴の迮K別論》曰：“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏”。脾主運(yùn)化，上輸于肺，肺與大腸相表里，肺之燥熱下移大腸，其傳導(dǎo)失司；肝主疏泄，調(diào)節(jié)氣機(jī)，氣滯不行則腑氣不通；魄門不僅反映胃腸之變化，還提示五臟之協(xié)調(diào)。

2 治療

2.1 中醫(yī)方面

2.1.1 中醫(yī)內(nèi)治法

內(nèi)治法是中醫(yī)基本診療方法，其主要根據(jù)病人不同體質(zhì)及病因病機(jī)來辯證論治，教材上根據(jù)大部分人證型總結(jié)歸納了脾虛氣弱證、中氣下陷證、脾腎陽虛證和腸道氣滯證[6]，根據(jù)臨床辯證總結(jié)如下。

①補(bǔ)氣健脾：高峰等[7]認(rèn)識到中氣虧虛導(dǎo)致的虛性便秘，主要以補(bǔ)中益氣湯偏于健脾升提治療96 例，有效率為97.7%。可以顯著緩解直腸前突造成的排便困難和排便下墜、不盡感，提高臨床療效。

②溫補(bǔ)脾腎，潤腸通便：趙長勝等[8]通過對治療前后Longo ODS 評分比較，對于單純STARR 術(shù)治療，益氣填精方聯(lián)合STARR 術(shù)治療直腸前突效果更好，后者可以明顯改善直腸前突臨床癥狀、提高臨床治愈率。

③理氣導(dǎo)滯：杜西偉等[9]認(rèn)為對60 例直腸前突患者利用益氣養(yǎng)陰疏肝法結(jié)合微創(chuàng)閉式修補(bǔ)治療可以改善臨床癥狀，對于直腸前突易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)具有較好療效，其臨床痊愈有效率為90%、顯效率5%、有效率5%。

2.1.2 中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法主要運(yùn)用藥物、物理或手術(shù)等方法作用于患者體表病變部位或者某一部位從而達(dá)到治療目的。其中手術(shù)療法是利用器械及手法操作的治療方法，在外科治療中有著非常重要的地位。常用的方法有切開法、火針烙法（燔針淬刺）、砭鐮法（飛針）、掛線法、結(jié)扎法（纏扎法）、挑治法等，對于疾病的不同情況選擇不同治療方法。消痔靈注射術(shù)屬于臨床上較為常用的中醫(yī)外治法之一。根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)“酸可收斂，澀可固脫”“下者舉之”的理論為基礎(chǔ)，運(yùn)用收斂固澀藥劑，采用直腸前壁黏膜下注射法治療直腸前突，在臨床上取得顯著的療效。消痔靈注射液是明礬、五倍子的混合制劑，藥物的收斂作用可使血管收縮、蛋白凝固，有較強(qiáng)的抗?jié)B透作用和對多種細(xì)菌有抑制作用。謝昌營等[10]利用直腸粘膜結(jié)扎加消痔靈注射合口服中藥治療直腸前突36 例患者，臨床治愈10 例，總有效率達(dá)83.3%。

2.2 西醫(yī)方面

2.2.1 保守治療

①具有癥狀性便秘患者初始治療為飲食調(diào)節(jié)，包括補(bǔ)充纖維素與液體；適當(dāng)增加運(yùn)動量及強(qiáng)度，對于大便秘結(jié)有一定的緩解作用。

②服用緩瀉劑和水療及灌腸等療法對于頑固性便秘有作用。

③生物反饋治療是現(xiàn)在比較流行的治療方法，是將不易察覺的生理活動及反射信息轉(zhuǎn)為患者自己可知、可懂的信息，指導(dǎo)患者自身進(jìn)行生理活動調(diào)節(jié)，建立了正確的排便活動[11]。其對于治療功能性便秘效果非常顯著，并且已得到臨床的證實(shí)。生物反饋治療對于像直腸前突等出口梗阻型便秘有效，對于慢傳輸型便秘效果不明顯。

2.2.2 手術(shù)治療

經(jīng)肛門手術(shù)，具體如下。

①Sehapayah 手術(shù)：將括約肌和肛提肌折疊加強(qiáng)縫合，修補(bǔ)直腸前壁薄弱。

②Khubchandani 手術(shù)：將松弛的直腸陰道隔縱行折疊縫合，使直腸前壁縮短，增加了直腸前壁薄弱區(qū)的厚度，消除了薄弱區(qū)，有效地防止直腸前膨出。以上兩種手術(shù)方式現(xiàn)臨床較少用。

③Block 手術(shù)：根據(jù)直腸前壁突出的囊?guī)畲笮?，連續(xù)縫合直腸前黏膜，深達(dá)肌層?，F(xiàn)多采用改良Block 術(shù)。主要是在直腸前壁縫合形成雙柱狀支撐，加固直腸陰道隔的抗壓力量，并且使其凹陷[12]。

④吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH 術(shù)）：PPH 術(shù)同樣利用吻合口鈦釘及可吸收線使局部組織發(fā)生無菌性炎癥，填補(bǔ)了直腸陰道壁薄弱區(qū)的空缺?？妆蟮萚13]對42 例直腸前突女性患者使用PPH 術(shù)結(jié)合直腸黏膜柱狀縫合術(shù)，治愈27 例，好轉(zhuǎn)11 例，有效率為90.5%。

⑤選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)（TST 術(shù)）：TST 術(shù)利用吻合器選擇性將直腸前壁黏膜及其下方組織進(jìn)行懸吊，增強(qiáng)了直腸黏膜張力和直腸順應(yīng)性，修補(bǔ)薄弱薄弱區(qū)域，手術(shù)中需確定陰道指檢確定陰道黏膜未縫合。潘曉飛等[14]對16 例重度直腸前突患者使用TST 術(shù)治療，療效顯著者為15 例，療效差1 例，總有效率為93.75%。

⑥經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)（STARR 術(shù)）：國際上治療ODS 的常用術(shù)式是STARR 術(shù)，主要利用2 把環(huán)形吻合器分別切除黏膜下層和直腸前、后壁黏膜，既可切除冗長的直腸后壁組織，減少RC 深度，而且吻合口處瘢痕可以使黏膜下層與肌層黏連，加固了直腸壁，增強(qiáng)直腸順應(yīng)性。李哲[15]利用STARR 術(shù)治療42 例全部有效，后期隨訪無復(fù)發(fā)。

⑦自動痔瘡套扎術(shù)（RPH）：RPH 利用吻合器有選擇性地套扎直腸脫垂的粘膜，利用其套扎的緊縮力使套扎的組織缺血、壞死、脫落及愈合，從而增強(qiáng)直腸張力和順應(yīng)性，恢復(fù)對糞便感知功能，減輕臨床癥狀。付麗珊等[16]利用吻合器結(jié)合中藥封包治療30 例直腸前突患者總有效率為96.7%，能夠有效改善臨床癥狀。

⑧HQY-30-D 型弧形吻合器術(shù)（Transtar 術(shù)）：關(guān)于30弧形吻合器經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)最先是2008 年國外開始報(bào)道，對于此種方法，意大利Naldini G 等[17]指出其半圓形頭部，對于術(shù)者有著良好的視野，易于調(diào)整位置，對切除直腸長度有精準(zhǔn)把握。但我國開展較少，原因是對于此種手術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥了解不多，手術(shù)費(fèi)用昂貴，操作要求高。

⑨痔上黏膜環(huán)形錯(cuò)位套扎吻合術(shù)（EPH 術(shù)）：EPH 是在RPH 基礎(chǔ)上對直腸黏膜在倒三角的地方套扎直腸黏膜，加強(qiáng)其斷流和懸吊功能。朱智宇[18]利用吻合器對25 例輕度直腸前突治療，總有效率達(dá)96%。

經(jīng)陰道手術(shù)，具體措施如下。

①陰道后壁縱切橫縫、縱縫術(shù)：將陰道括約肌、直腸縱肌、部分環(huán)肌以及兩側(cè)的肛提肌橫行縫合，然后縱行間斷縫合陰道黏膜[19]。陳善虎[20]對90 例重度直腸前突患者進(jìn)行3組對比治療，對于此種手術(shù)療法，總有效率達(dá)93.3%，優(yōu)于其他兩組。

②三角形切開前突修補(bǔ)術(shù)：主要在陰道后壁較為薄弱區(qū)域做一個(gè)三角形切口，三角形兩邊切口和底部切口間斷縫合，消除了直腸陰道薄弱區(qū)。

經(jīng)會陰手術(shù)，具體措施如下。

①經(jīng)會陰修補(bǔ)術(shù)（Transperineal Repair, TPR）

TPR 主要是將陰道后壁做弧形切口將分離組織至子宮頸水平，縫合復(fù)薄弱直腸陰道隔，將會陰淺肌與兩側(cè)肛提肌縫合。張國勝[21]通過經(jīng)陰道會陰聯(lián)合切開修補(bǔ)治療直腸前突，療效較好。該術(shù)式術(shù)后感染率明顯降低，同時(shí)該術(shù)式也無法處理直腸陰道其他疾病。因術(shù)中視野暴露小，難度大以及手術(shù)損傷較大，現(xiàn)臨床較少用。

②經(jīng)會陰補(bǔ)片植入術(shù)

經(jīng)會陰補(bǔ)片植入手術(shù)臨床報(bào)道較少，該術(shù)式與經(jīng)陰道補(bǔ)片植入術(shù)相似，從會陰處入手，依照解剖結(jié)構(gòu)分離陰道粘膜與直腸，根據(jù)缺損面積植入補(bǔ)片。王永彬等[22]通過經(jīng)會陰方式將巴德補(bǔ)片植入治療方式與直腸閉式修補(bǔ)術(shù)治療方式進(jìn)行比較，植入補(bǔ)片組治愈率為89.3%，總有效率為96.4%，經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)術(shù)治愈率75.0%，總有效率為85.7%，術(shù)后性交痛2 例。

3 直腸前突治療探討及展望

直腸前突的治療主要通過排糞造影和肛門指診來確定，治療方面從中西醫(yī)兩條線進(jìn)行了探討，中醫(yī)主要從內(nèi)治法和外治法兩個(gè)方向。對于保守治療無效且癥狀典型的患者選擇手術(shù)治療，臨床上對于患者接受度來說，主要有經(jīng)肛門和經(jīng)陰道入路較為容易接受，但是不論哪種術(shù)式，其術(shù)后的并發(fā)癥是治療一大難題?，F(xiàn)在比較流行的手術(shù)治療是RPH 術(shù)聯(lián)合消痔靈注射術(shù)和PPH 合并Starr 術(shù)，利用吻合器避免了對術(shù)區(qū)組織的直接切割，使術(shù)中出血和術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯減少，術(shù)后感染概率明顯降低，加快組織的脫落速度，進(jìn)而明顯縮短了患者的住院時(shí)間。這種方法并發(fā)癥相對較少，術(shù)后恢復(fù)較快，但是手術(shù)費(fèi)用較高?，F(xiàn)許多醫(yī)師將眼光投向中醫(yī)方面，即在手術(shù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)特色治療，使其術(shù)后并發(fā)癥減少，加固遠(yuǎn)期療效，且費(fèi)用相對較低。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，中西醫(yī)融會貫通，RC 的治療方法越來越完善，治愈率也會進(jìn)一步提高，并發(fā)癥逐漸減少，復(fù)發(fā)率逐步減低。