45例手術(shù)并發(fā)癥致死醫(yī)療損害責任糾紛司法鑒定回顧性分析

宋健文，譚曉輝，鐘 政

（1.廣東司法警官職業(yè)學院，廣東 廣州 510520；2.南方醫(yī)科大學，廣東 廣州 510515）

外科手術(shù)并發(fā)癥是指在外科手術(shù)治療疾病過程中，由于手術(shù)創(chuàng)傷、機體抵抗力減退、特異體質(zhì)或解剖變異和手術(shù)操作失誤等由手術(shù)引發(fā)病情轉(zhuǎn)歸性的損害[1-2]。在臨床工作中，手術(shù)并發(fā)癥不能完全避免且比較常見，影響患者病情轉(zhuǎn)歸，容易引起醫(yī)療糾紛[3-5]。在鑒定實踐中，由手術(shù)并發(fā)癥引發(fā)的醫(yī)療糾紛占較大比重，備受關(guān)注。本文對此類案件的特點及相關(guān)問題進行回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 案例資料

案例來自某司法鑒定中心近3年完成的手術(shù)并發(fā)癥致死的醫(yī)療損害案件45例。案例資料完整，包括委托函、醫(yī)患雙方陳述意見、病歷資料、會診記錄和鑒定文書等，部分案例還有影像學膠片、尸檢報告等。所有案例訴訟結(jié)束且鑒定意見均被委托方采納。

1.2 并發(fā)癥分類和分期

并發(fā)癥分為可以預(yù)見且可以避免(Ⅰ類)、可以預(yù)見但難以避免(Ⅱ類)和難以預(yù)見且難以避免(Ⅲ類)[5-6]。臨床上一般將術(shù)前5 d、手術(shù)期間以及術(shù)后10 d統(tǒng)稱為圍手術(shù)期，本文以此將并發(fā)癥分為術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三期。

1.3 診療過錯判定

按照現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、部門規(guī)章、權(quán)威教科書和診療規(guī)范，結(jié)合病歷，針對醫(yī)療機構(gòu)在圍手術(shù)期有無履行注意義務(wù)，從術(shù)前預(yù)見義務(wù)、術(shù)中及術(shù)后的規(guī)避義務(wù)、救治方案的規(guī)范性等方面考察醫(yī)療機構(gòu)是否構(gòu)成過錯[2，5-7]。

1.4 因果關(guān)系分析

參照法醫(yī)學死因分析原理，將醫(yī)療過錯因素在死亡后果中的作用程度劃分為根本因素、直接因素、中介因素、誘發(fā)因素、協(xié)同因素、輔助因素、聯(lián)合因素和伴發(fā)因素[8-9]。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院級別和科室

根據(jù)醫(yī)院一般級別劃分，三級醫(yī)院案例數(shù)最多，39例(86.7%)，二級醫(yī)院4例(8.9%)，一級醫(yī)院2例(4.4%)。涉及臨床科室9個，其中最多的是普外科13例、胸心外科9例和神經(jīng)外科9例。

2.2 并發(fā)癥表現(xiàn)

并發(fā)癥共有19種，其中術(shù)后感染最多，共10例，術(shù)后出血8例，術(shù)中大出血4例，膽瘺和腦梗死各3例，冠脈破裂、腦出血及腸瘺各2例，腸穿孔、膽道梗阻、灌注肺、心源性休克、急性腎功能衰竭、腦脊液漏、上消化道出血、室間隔缺損殘余漏、術(shù)后癲癇、術(shù)中低心排綜合征和血栓形成各1例。

2.3 圍手術(shù)期過錯表現(xiàn)

醫(yī)療機構(gòu)圍手術(shù)期的過錯共計108處。術(shù)前過錯30處，“術(shù)前病情評估不足”最多，共12例。術(shù)中過錯23處，“手術(shù)操作不當”最多，共17例。術(shù)后過錯55處，“對并發(fā)癥關(guān)注不足”16例，“并發(fā)癥處理不當”12例。另外，有2例主刀醫(yī)生不具備資質(zhì)。

2.4 并發(fā)癥分類

45例案例中，判定醫(yī)療機構(gòu)有過錯并擔責的43例(95.6%)；無過錯的僅有2例(4.4%)。醫(yī)療過錯在后果中起根本因素的14例，協(xié)同因素8例，中介因素8例，輔助因素8例，誘發(fā)因素2例。Ⅰ類并發(fā)癥19例，醫(yī)方均有過錯；Ⅱ類并發(fā)癥23例，其中醫(yī)療機構(gòu)存在過錯22例；Ⅲ類并發(fā)癥3例，其中醫(yī)療機構(gòu)存在過錯2例并參與后果，分別是中介因素和輔助因素。醫(yī)療過錯在后果中起根本因素的14例中，10例為Ⅰ類并發(fā)癥，4例為Ⅱ類并發(fā)癥。

2.5 告知義務(wù)情況

共有13例判定醫(yī)方未能善盡告知義務(wù)，存在過錯，占比28.9%。在這13例中同時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)存在其他過錯，且過錯均被判定參與損害后果。

3 討論

3.1 醫(yī)院級別和科室分布

并發(fā)癥發(fā)生在三級醫(yī)院的最多，說明三級醫(yī)院是絕大部分手術(shù)并發(fā)癥相關(guān)醫(yī)療糾紛的承受者。筆者認為原因可能是：(1)三級醫(yī)院是當?shù)鼐哂袕V泛知名度的大型醫(yī)療單位，因此，診療過程中發(fā)生并發(fā)癥并導(dǎo)致死亡，與家屬的期望存在差距；(2)三級醫(yī)院收治的病人多為疑難雜癥，甚至危重急癥，醫(yī)療過程更容易發(fā)生并發(fā)癥；(3)三級醫(yī)院就診的多數(shù)患者文化水平相對較高，法律意識強；(4)三級醫(yī)院收治需要手術(shù)的患者數(shù)量大于其他級別醫(yī)院。

本文數(shù)據(jù)顯示，普外科、胸心外科和神經(jīng)外科的案例最多。提示醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)科室的醫(yī)護人員應(yīng)采取更多積極的措施，注意避免以手術(shù)并發(fā)癥為訴求醫(yī)療糾紛的發(fā)生。事實上，一部分醫(yī)護人員在診療過程中的責任心不強是導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的重要原因之一。

3.2 并發(fā)癥說明義務(wù)

13例未善盡告知義務(wù)的案例，術(shù)前都有簽署手術(shù)同意書，但發(fā)生并發(fā)癥后醫(yī)方未進一步告知，反映出醫(yī)方對知情告知的關(guān)注不到位，對醫(yī)療行為中侵權(quán)行為的認識存在不夠。當前，我國法律法規(guī)都強調(diào)醫(yī)療知情和告知同意，但外科醫(yī)務(wù)人員往往僅重視術(shù)前的知情和告知，術(shù)中、術(shù)后的相對缺乏，由此引發(fā)的糾紛并不少見。另外，以往在司法鑒定分析知情告知與損害后果之間的因果關(guān)系時比較麻煩[6，10]。原因可能為知情同意有時可能是對醫(yī)療行為起決定性而非實質(zhì)性的影響[11]，比如說拒絕手術(shù)就不發(fā)生并發(fā)癥。2017年最高人民法院頒布的《關(guān)于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》明確說明義務(wù)作為單列的鑒定事項，將會有利于客觀分析說明義務(wù)和醫(yī)療單位是否擔責。

3.3 圍手術(shù)期過錯表現(xiàn)與損害后果關(guān)系

判定醫(yī)療過錯，主要考察醫(yī)務(wù)人員診療活動是否盡到“合理醫(yī)師”應(yīng)達到的注意水準，即在醫(yī)務(wù)人員行醫(yī)的各個環(huán)節(jié)均應(yīng)給予關(guān)注[5]。因此，對于并發(fā)癥，應(yīng)對圍手術(shù)期分期并進一步細化各項診療環(huán)節(jié)。

本文統(tǒng)計案例的過錯環(huán)節(jié)主要發(fā)生于術(shù)后，主要表現(xiàn)為對術(shù)后并發(fā)癥關(guān)注不足和處置不當，提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)予以重視。對于常見的術(shù)后并發(fā)癥，如術(shù)后感染，醫(yī)師應(yīng)采取措施予以避免。如醫(yī)務(wù)人員對術(shù)后抗感染治療不得力，導(dǎo)致感染難以控制以至于最后死亡。這種醫(yī)療過錯在損害后果中起著根本因素作用。

本文術(shù)前醫(yī)療過錯主要表現(xiàn)為術(shù)前病情評估不足和手術(shù)把握不嚴。一部分患者沒有手術(shù)指征，但醫(yī)方卻違規(guī)實施手術(shù)，另一部分則由于醫(yī)務(wù)人員延誤手術(shù)時機，上述兩種情形引起并發(fā)癥并最終導(dǎo)致死亡。由于并發(fā)癥是死亡事件的最初的、關(guān)鍵的因素，與死亡直接相關(guān)，故醫(yī)療過錯行為在損害后果中起著根本因素作用。術(shù)前必要的管理，可使病人具備良好的心理狀態(tài)和機體條件，有利于安全地手術(shù)，減少手術(shù)并發(fā)癥。但是，術(shù)前管理有時會被醫(yī)師忽視，如?？茣\、血壓控制等。雖然這些術(shù)前管理未必導(dǎo)致手術(shù)失敗或直接引起并發(fā)癥，但會影響對并發(fā)癥的治療效果，一旦醫(yī)方存在過錯就可能參與損害后果。

術(shù)中過錯主要表現(xiàn)為操作不當。一部分醫(yī)師未能選擇符合患者病情的手術(shù)方案，不但影響診療效果，也會增加并發(fā)癥的風險，與并發(fā)癥的發(fā)生存在直接關(guān)系；另一部分醫(yī)師手術(shù)中未按照要求操作，動作粗暴，也會增加手術(shù)并發(fā)癥的概率。如操作不當可導(dǎo)致術(shù)中大出血，由于術(shù)中出血兇猛，往往難以搶救成功，可推定醫(yī)療機構(gòu)過錯，且醫(yī)療過錯在后果中起著根本因素作用。

3.4 并發(fā)癥分類與因果關(guān)系的分析

在醫(yī)療糾紛鑒定實踐中，對手術(shù)并發(fā)癥進行分類有利于更好地認識并發(fā)癥和劃分責任[5-6]。本次統(tǒng)計中Ⅰ類并發(fā)癥19例，醫(yī)方承擔主要責任的10例。一般而言，該類手術(shù)并發(fā)癥屬于常見的并發(fā)癥，醫(yī)方診療過程應(yīng)該都能預(yù)見，只要按照診療常規(guī)進行手術(shù)并采取規(guī)避措施，一般可以避免，因此，該類并發(fā)癥在規(guī)范操作情況下發(fā)生的可能性低，其發(fā)生往往由于醫(yī)方診療過錯引起，故該類并發(fā)癥不是減責的理由。

判定醫(yī)療過錯在后果中起根本因素作用的案例中有4例屬于Ⅱ類并發(fā)癥。一般來說，該類并發(fā)癥的發(fā)生往往是減責的理由。但是按照“當時醫(yī)療水平”，并發(fā)癥發(fā)生后醫(yī)方未能及時發(fā)現(xiàn)和處理導(dǎo)致病情惡化而死亡，由于醫(yī)療過錯在死亡中起著關(guān)鍵作用，那么還應(yīng)判定醫(yī)療過錯參與損害后果。如患者因膽石癥入院接受膽道鏡手術(shù)，醫(yī)方在圍手術(shù)期按照臨床規(guī)范給予處理，如術(shù)中手術(shù)方案恰當、動作輕柔，但患者術(shù)后仍然發(fā)生膽道出血，該并發(fā)癥的發(fā)生難以避免，可以成為醫(yī)方減責的理由，但發(fā)生膽道出血后醫(yī)方未能及時處置，錯過時機導(dǎo)致病情加重，可以判定醫(yī)方過錯且參與損傷后果。

Ⅲ類并發(fā)癥的發(fā)生難以預(yù)料，有部分甚至是“患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療”所產(chǎn)生，發(fā)生具有不可避免性且十分罕見，在術(shù)前、術(shù)中甚至術(shù)后均難以被發(fā)現(xiàn)和治療，這些特點也相應(yīng)地影響診療效果。因此，Ⅲ類并發(fā)癥往往成為減責甚至免責的理由。但在鑒定中還應(yīng)關(guān)注并發(fā)癥發(fā)生后醫(yī)方是否采取措施防止病情惡化，如果未能證實醫(yī)務(wù)人員履行相應(yīng)的注意義務(wù)，也屬于過錯行為。如患者術(shù)中突發(fā)心源性猝死，醫(yī)方雖然及時發(fā)現(xiàn)并給予搶救，但搶救措施未完全按照要求，存在過錯，在死亡機制中起著間接作用，故認為醫(yī)療過錯在后果中起輔助因素作用。

分析并發(fā)癥致死案例，不能僅將目光放在并發(fā)癥預(yù)防方面，也要分析診療過程中有無履行注意義務(wù)。否則，即使是Ⅲ類并發(fā)癥，也可推定醫(yī)療機構(gòu)存在過錯。此外，本文統(tǒng)計均為死亡后果，如果以機會喪失為后果的案例，則相同情形下僅屬于輔助原因，不能定為根本因素。除非醫(yī)方過錯加重或促進病情惡化和死亡才可考慮根本因素或中介因素。

3.5 因果關(guān)系與參與度

依據(jù)醫(yī)學理論和死因分析方法，對導(dǎo)致機體死亡的各類因素在死亡發(fā)生過程中的實際作用程度進行合理量化評估，進行參與度分析[8-9]。本文參照法醫(yī)學死因分析原理，從自身因素(疾病/損傷、身體條件等)、手術(shù)風險(并發(fā)癥等)、醫(yī)療過錯三個因素參與死亡后果進行分析。如不同的身體條件、不同的手術(shù)，其發(fā)生并發(fā)癥的可能性大相徑庭，即使是并發(fā)癥，也有輕癥和重癥之分，更有緩急之別，危重并發(fā)癥治療困難，手術(shù)風險大，在死因中的參與度也相對較大。此外，部分并發(fā)癥的發(fā)生是難以避免的，并發(fā)癥最終結(jié)局與處置是否得當密切關(guān)系，處置不當往往導(dǎo)致病情惡化，成為死亡后果的關(guān)鍵原因。本文圍繞上述三個因素分析所得的意見與實際情況基本吻合，且意見均被采納，反映該方法在并發(fā)癥醫(yī)療損害鑒定中有借鑒意義。

綜上所述，在司法鑒定實踐中，要按當時醫(yī)學水平，針對圍手術(shù)期各環(huán)節(jié)審查注意義務(wù)，此外，并發(fā)癥分類用于醫(yī)療糾紛鑒定有積極意義。本文按圍手術(shù)期對案例進行分期和歸類，意在引起臨床醫(yī)務(wù)人員和鑒定人的重視，但是案例有限，歸類劃分尚未成熟，仍需結(jié)合更多的案例進行深入的研究。