腰疝的影像學(xué)表現(xiàn)

劉 宏 王海寶 余長亮

腰疝是指腹膜后脂肪和/或腹腔內(nèi)組織臟器經(jīng)薄弱的腰三角區(qū)突出到體表所形成的腹外疝。腰疝發(fā)病率低，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，臨床工作中易發(fā)生誤診或漏診，基于此，本文對(duì)30例腰疝患者的影像資料進(jìn)行分析總結(jié)，以期提高對(duì)該病影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年9月至2019年9月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(高新院區(qū))接受腹部CT或MRI檢查的30例腰疝患者，所選患者均經(jīng)手術(shù)或隨訪證實(shí)，其中男性17例(56.67%)，女性13例(43.33%)，年齡46～76歲,平均(65.23±10.35)歲，年齡≥60歲22例(73.33%)。22例患者因腰部可捫及可復(fù)性包塊而就診(其中，6例伴有慢性阻塞性肺疾病史，5例伴有長期便秘史，4例伴有間斷性腰部隱痛史，3例伴有前列腺增生，3例有同側(cè)腎臟或腎上腺手術(shù)史，1例有腰部外傷史)；8例患者因體檢或其他疾病行腹部CT或MRI檢查意外發(fā)現(xiàn)。

1.2 方法 CT采用GE 64排螺旋CT，行中上腹部常規(guī)平掃及雙期增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)左肘靜脈注射碘海醇，注射劑量為1 mL/kg，注射速率2.4～3.0 mL/s，掃描延遲時(shí)間為動(dòng)脈期30 s，靜脈期60 s，層厚5 mm，層間隔5 mm，重建層厚1.25 mm，重建層間隔1.25 mm。MRI掃描采用Philips 3.0T MRI，行中上腹部常規(guī)平掃及增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)掃描經(jīng)左肘靜脈以2 mL/s的流率團(tuán)注釓對(duì)比劑，注射劑量為0.1 mL/kg。掃描延遲時(shí)間為動(dòng)脈期25 s,靜脈期60 s，延遲期3 min。層厚4～5 mm，層間距0.8～1.0 mm。

1.3 圖像分析 30例腰疝患者的影像資料由2位高年資影像科診斷醫(yī)師分別進(jìn)行閱片診斷,觀察疝囊的位置及形態(tài)、疝內(nèi)容物、腹壁缺損與周圍肌肉、骨質(zhì)等結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，并測(cè)量疝環(huán)及疝囊大小，2位診斷意見不一致時(shí)，協(xié)商取得一致。其中8例與手術(shù)結(jié)果相對(duì)照。

2 結(jié)果

30例患者中，共檢出31個(gè)腰疝，20個(gè)為CT檢出，11個(gè)為MRI檢出；31個(gè)腰疝中，腰上三角疝29個(gè)(93.54%)，見圖1，腰下三角疝1個(gè)(3.23%)，彌漫性腰疝(同時(shí)累及腰上三角及腰下三角)1個(gè)(3.23%)，見圖2；30例腰疝患者中，雙側(cè)腰疝1例(3.33%)，右側(cè)腰疝22例(73.33%)，左側(cè)腰疝7例(23.37%)。疝囊大小2.42 cm×5.93 cm～10.81 cm×18.34 cm，疝環(huán)直徑0.72～9.13 cm。疝內(nèi)容物分別為脂肪組織24個(gè)(77.42%)，腎臟4個(gè)(12.90%)，結(jié)腸2個(gè)(6.45%)，結(jié)腸、回腸及腎臟1例(3.23%)。疝環(huán)與周圍骨質(zhì)及肌群關(guān)系表現(xiàn)：29個(gè)腰上三角疝于底部的腹橫肌筋膜薄弱處形成疝環(huán)，疝環(huán)大者周圍肌群相對(duì)更為薄弱，其內(nèi)界為髂嵴肌，外界為腹內(nèi)斜肌上緣，上界因肋骨發(fā)育差異略有差別，其中24個(gè)腰上三角疝上界為12肋骨，5個(gè)上界為11肋；1個(gè)腰下三角疝于底部的腹內(nèi)斜肌薄弱處形成疝環(huán)，前界為腹外斜肌，后界為背闊肌的前緣，下界為髂骨脊。1個(gè)彌漫性腰疝上界為11肋骨，下界為髂骨脊。8例患者行手術(shù)治療，術(shù)前診斷準(zhǔn)確率達(dá)100%，8例患者術(shù)后均恢復(fù)良好。

圖1 右側(cè)腰上三角疝

圖2 左側(cè)彌漫性腰疝

3 討論

腰疝為腹外疝的一種，臨床少見，約占全部腹外疝的2%[1]。原發(fā)性因素包括高齡、患有造成腹內(nèi)壓增高的疾病(如前列腺增生、慢性阻塞性肺疾病等)、長期從事重體力勞動(dòng)者等；繼發(fā)性因素包括腰背部手術(shù)或外傷[2-3]。本組病例中，14例患有致腹內(nèi)壓升高的慢性疾病，3例有腎上腺或腎臟手術(shù)史，1例有腰部外傷史。

腰疝的發(fā)生有其特殊的解剖基礎(chǔ)，腰三角間隙有腰上三角和腰下三角[4-5]。腰上三角的上界為第12肋骨和后下鋸肌，部分患者因12肋骨發(fā)育短小，其上界可為第11肋，本組收集的病例中有5例(16.67%)，羅輝等[6]、王靈戰(zhàn)等[7]也有相關(guān)報(bào)道。腰上三角底部只有一層筋膜，而腰下三角底部還有腹內(nèi)斜肌保護(hù)，故腰上三角疝發(fā)病率明顯高于腰下三角疝[8-10]。本組病例中，腰上三角疝占比達(dá)93.54%，也很好地證實(shí)了這一點(diǎn)。研究[11-12]報(bào)道腰疝以左側(cè)居多，但本組病例中，右側(cè)腰疝多于左側(cè)，筆者分析導(dǎo)致這種偏差的原因可能與收集的樣本量不足有關(guān)，因?yàn)殡p側(cè)腰部解剖結(jié)構(gòu)并沒有明顯差異，理論上發(fā)病率不會(huì)有明顯差異。

腰疝CT及MRI表現(xiàn)為經(jīng)腹后外側(cè)壁腰三角薄弱區(qū)突出至腰部的軟組織腫塊。①分類：因發(fā)生部位不同，可分為腰上三角疝、腰下三角疝及彌漫性腰疝；②形態(tài)：呈橢圓形者居多，疝囊及疝環(huán)均較大者呈半球狀，疝囊較大而疝環(huán)較小者呈燒瓶狀；③內(nèi)容物：包括腹膜后脂肪、腎臟、結(jié)腸、回腸及腸系膜等，以脂肪最為常見。當(dāng)疝內(nèi)容物為腎臟及筋膜時(shí)，可致腎旋轉(zhuǎn)不良，繼發(fā)腎積水及腎結(jié)石,本組1例彌漫性腰疝患者，因左腎疝出伴旋轉(zhuǎn)不良導(dǎo)致腎積水；當(dāng)疝內(nèi)容物為腸管時(shí)，需要仔細(xì)觀察腸管走行，腸壁厚度及腸壁的強(qiáng)化是否正常，腰疝并發(fā)小腸嵌頓及絞窄的概率分別高達(dá)25%和8%[13-14]，CT及MR對(duì)判斷腸管嵌頓及有無絞窄性腸梗阻具有重要價(jià)值。

腰疝因其無法自愈，且存在增大或腹腔臟器嵌頓的風(fēng)險(xiǎn)，若診斷明確，原則上均應(yīng)手術(shù)治療[15-17]，CT及MRI成像具有重要術(shù)前參考價(jià)值，且各有優(yōu)勢(shì)。CT容積掃描數(shù)據(jù)可經(jīng)工作站進(jìn)行后處理重建，筆者采用橫、矢、冠常規(guī)切面加任意合適的斜位來顯示疝囊、疝環(huán)、腹壁缺損程度和腰背部肌肉筋膜情況，從而直觀準(zhǔn)確地對(duì)腰疝進(jìn)行分類及數(shù)據(jù)測(cè)量，8例手術(shù)患者術(shù)前診斷符合率達(dá)100%；MRI亦可做多方向(橫斷、冠狀、矢狀)切層，并具有更優(yōu)的軟組織分辨率，故其對(duì)腰背部肌肉筋膜情況的評(píng)估優(yōu)于CT。通過綜合的影像檢查手段，可對(duì)腰背部的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行準(zhǔn)確的顯示，能夠清晰顯示疝環(huán)、疝囊及疝內(nèi)容物，并了解有無合并癥。本研究尚有一定的局限性，收集的總病例數(shù)及手術(shù)病例較少，仍需增加手術(shù)病例結(jié)果予以進(jìn)一步證實(shí)。