Wiltse入路內(nèi)固定與微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的近遠期療效比較

曹 參 余潤澤 章玉冰 陶學順

隨著外科微創(chuàng)手術(shù)的廣泛開展及微創(chuàng)內(nèi)固定材料的不斷更新，對于無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折，微創(chuàng)手術(shù)治療逐漸取代常規(guī)的后路開放手術(shù)成為了臨床首選，與傳統(tǒng)的后正中入路椎弓根螺釘內(nèi)固定相比，微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復快、遠期功能恢復更好等優(yōu)勢[1-2]。目前臨床上應(yīng)用最廣泛的兩種微創(chuàng)術(shù)式為Wiltse入路椎弓根螺釘內(nèi)固定與微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，兩微創(chuàng)術(shù)式的對比優(yōu)劣，現(xiàn)暫無明確定論。本研究回顧性的分析分別采用Wiltse入路內(nèi)固定和微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定治療無神經(jīng)損傷的單節(jié)段胸腰椎骨折65例，比較兩種術(shù)式的近遠期療效，以期為臨床選擇提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究選擇2016年12月至2018年12月在安徽省第二人民醫(yī)院就診的胸腰椎骨折患者65例，其中男39例，女26例，年齡31～56歲，平均(44.58±7.24)歲。納入標準：①單節(jié)段新鮮的胸腰椎(T11～L2)骨折患者，國際內(nèi)固定研究學會(arbeitsge-meinschaft für osteosynthesefragen，AO)分型[3]均為A型；②無神經(jīng)癥狀，椎管占位<1/3，無需行椎管減壓，美國脊椎損傷協(xié)會(American spinal injury association，ASIA)分級[4]均為E級；③胸腰椎脊柱脊髓損傷程度(The thoracolumbar injury severity score，TLICS)評分[5]≥4分；④骨密度T值>-2.5。排除病理性骨折、椎弓根骨折及脊柱畸形者。納入病例按手術(shù)入路分為Wiltse入路內(nèi)固定組、微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定組，兩組性別、年齡、骨折節(jié)段、AO分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 手術(shù)方法 Wiltse入路內(nèi)固定組：麻醉生效后，患者取俯臥位，胸腹部墊軟枕，術(shù)野皮膚常規(guī)消毒，鋪巾單，覆切口保護膜。取腰背后正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織，腰背筋膜外潛行剝離，沿棘突兩側(cè)1.5 cm處切開腰背筋膜，自多裂肌與最長肌肌間隙進入，顯露傷椎上下鄰椎兩側(cè)關(guān)節(jié)突外緣，根據(jù)Weinstein法，依次植入上下鄰椎兩側(cè)共4枚椎弓根螺釘。C臂機透視見螺釘位置及深度滿意。預(yù)彎、安裝縱連桿，適度撐開，C臂機透視見傷椎椎體高度恢復，內(nèi)固定位置滿意。沖洗創(chuàng)腔，仔細止血，清點器械及敷料無誤后，逐層關(guān)創(chuàng)，切口內(nèi)留置引流管兩根。

微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定組：麻醉滿意后患者取俯臥位，術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾，C臂透視確定傷椎上下鄰椎的椎弓根位置，脊柱穿刺針穿入皮膚，到達小關(guān)節(jié)外側(cè)緣和橫突的交點，輕敲穿刺針突破皮質(zhì)，C臂正側(cè)位透視，調(diào)整穿刺針至滿意位置，敲擊穿刺針至椎弓根內(nèi)，確保穿刺針到達椎體后緣時未突破椎弓根內(nèi)壁，拔出穿刺針內(nèi)芯，插入導針，拔出外套管，于皮膚穿刺點切開皮膚，擴張器沿導針逐級擴張，依次攻絲、置入4枚空心螺釘，確保螺釘?shù)腢型槽位于同一直線上，透視螺釘位置滿意。利用置棒器完成穿棒，透視確認棒的長短合適，擰入遠端頂絲并鎖緊，連接撐開器適度撐開，鎖緊近端頂絲，再次透視確認椎體高度復位滿意，內(nèi)固定位置良好。清點紗布器械無誤，全層縫合皮膚。

1.3 術(shù)后處理 兩組病例均術(shù)前常規(guī)使用預(yù)防性抗菌藥物一次，術(shù)后均使用非甾體類抗炎藥常規(guī)鎮(zhèn)痛。術(shù)后第1天即指導患者進行下肢肌肉及關(guān)節(jié)運動，術(shù)后3天復查攝片，術(shù)后1周佩戴腰圍適度下地功能鍛煉。術(shù)后3個月、1年復查攝片。

1.4 評價標準 比較兩組病例住院時間及手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)：切口長度、出血量、手術(shù)時間、透視次數(shù)等。收集患者術(shù)前、術(shù)后3天及術(shù)后1年復查時的X線資料并比較傷椎椎體前緣高度比及矢狀面后凸Cobb角的變化。住院期間及隨訪時收集患者疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)及腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)評分 (oswestry disability index，ODI)。其中VAS評分是對患者術(shù)后主觀的疼痛感覺進行量化，患者根據(jù)自己的主觀疼痛感覺，說出0～10之間的具體數(shù)值，分值越高疼痛越重。ODI評分是由10個問題組成，包括疼痛的強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10個方面的情況，答題得分越高表明功能障礙越嚴重。通過對比圍手術(shù)期即術(shù)后7～12天內(nèi)手術(shù)相關(guān)資料、影像學資料、VAS及ODI評分反應(yīng)兩組患者近期療效的異同。遠期療效對比則為術(shù)后一年復查時的影像學資料、VAS及ODI評分比較。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標及住院天數(shù)比較 所有患者均順利完成手術(shù)，均無血管、神經(jīng)損傷，切口均一期愈合。Wiltse入路組手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量及住院時間均長/多于微創(chuàng)經(jīng)皮組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。但Wiltse入路組手術(shù)時間及透視次數(shù)均小于微創(chuàng)經(jīng)皮組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標及住院天數(shù)比較

2.2 不同時間點兩組影像學資料比較 兩組患者不同時間點傷椎前緣高度比組間、交互對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，時間對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組患者術(shù)后3天及術(shù)后一年傷椎前緣高度比均高于術(shù)前，且術(shù)后一年低于術(shù)后3天(P均<0.05)。兩組患者不同時間點矢狀面后凸cobb角組間、交互對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，時間對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組患者術(shù)后3天及術(shù)后一年矢狀面后凸cobb角均低于術(shù)前，且術(shù)后一年高于術(shù)后3天(P均<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時間點傷椎前緣高度比及矢狀面后凸cobb角比較

2.3 不同時間點兩組VAS及ODI評分比較 兩組患者不同時間點VAS評分組間、時間、交互對比，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組患者術(shù)后1天、術(shù)后1周、術(shù)后1年的VAS評分均低于術(shù)前，且術(shù)后1周的評分低于術(shù)后1天，術(shù)后1年的評分低于術(shù)后1周，術(shù)后1天經(jīng)皮組VAS評分低于Wiltse入路組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者不同時間點ODI評分組間、交互對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，時間對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組患者術(shù)后1周、術(shù)后1年的ODI評分均低于術(shù)前，且術(shù)后1年的ODI評分低于術(shù)后1周(P均<0.05)。見表4。

表4 兩組不同時間點VAS及ODI評分比較分)

2.4 并發(fā)癥 兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)骨折不愈合、釘棒斷裂、螺釘拔出等并發(fā)癥。

2.5 典型病例 圖1為46歲男性患者，系車禍至腰痛活動受限2 h入院，診斷為L1壓縮性骨折(A1型)。于我院行Wiltse入路內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)后近期傷椎高度明顯恢復，后凸畸形矯正，術(shù)后遠期一年隨訪時傷椎高度良好，后凸cobb角略有丟失。圖2為47歲男性患者，系摔傷至腰痛活動受限6小時入院，診斷為T12壓縮性骨折(A1型)。于我院行微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)后近期傷椎高度明顯恢復，術(shù)后遠期一年隨訪時傷椎高度良好。

圖1 Wiltse入路患者胸腰椎正側(cè)位X線片

圖2 微創(chuàng)經(jīng)皮患者胸腰椎正側(cè)位X線片

3 討論

隨著脊柱外科技術(shù)的快速發(fā)展以及微創(chuàng)手術(shù)理念的逐年推廣，自Magerl于1982年將經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)應(yīng)用于脊柱外傷治療以來，微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定已經(jīng)成為單純胸腰椎骨折的重要手術(shù)方式之一。另一方面，國內(nèi)外學者對通過手術(shù)入路的創(chuàng)新來完成脊柱骨折的微創(chuàng)治療進行了探索，成功的把最早于1968年由Wiltse提出的肌間隙入路用來治療脊柱骨折，成為了近十年脊柱外科最熱門的入路之一。兩種微創(chuàng)手術(shù)內(nèi)固定方式相同，但方法不同，入路不同，近遠期療效也不盡相同。

通過對比兩組病例圍手術(shù)期內(nèi)的手術(shù)相關(guān)指標、住院天數(shù)、影像學資料、VAS及ODI評分，筆者發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)經(jīng)皮手術(shù)近期療效更有優(yōu)勢。兩組病例在術(shù)后3天復查時傷椎前緣高度比及后凸Cobb角較術(shù)前均得到明顯矯正，兩種術(shù)式復位方法及固定節(jié)段相同，均是通過跨傷椎的椎弓根螺釘軸向牽開復位，因此近期的影像學改變相同。但是經(jīng)皮組具有手術(shù)切口長度小，術(shù)中出血量少，住院時間短等優(yōu)勢，與高金偉等[6-7]學者研究一致，并且本研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)經(jīng)皮組在術(shù)后早期的疼痛更輕。分析原因，微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定手術(shù)僅需要4個與微創(chuàng)通道大小等同的1.0～1.5 cm皮膚切口，包括置釘穿棒均是由配套器械經(jīng)皮下通道完成。因此經(jīng)皮組在切口長度、術(shù)中出血量方面均小于Wiltse入路組，手術(shù)創(chuàng)傷小，因此術(shù)后早期疼痛低，功能鍛煉早，也就縮短了住院時間。但值得注意的是，創(chuàng)傷更小的微創(chuàng)經(jīng)皮組在手術(shù)時間上并沒有優(yōu)勢，而且術(shù)中的輻射透視次數(shù)遠多于Wiltse入路組，與朱亞坤等[8]研究一致。這與微創(chuàng)經(jīng)皮手術(shù)需要頻繁的術(shù)中定位，手術(shù)過程繁瑣而又程序化，技術(shù)學習曲線長密切相關(guān)[9- 10]，這些因素也制約了微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定手術(shù)的廣泛普及。

通過對比術(shù)后1年的影像學資料、VAS及ODI評分筆者發(fā)現(xiàn)，兩組病例遠期療效相同。兩組病例內(nèi)固定方式相同，因此影像學改變相同。此外本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年復查時兩組病例椎體前緣高度比較術(shù)后3天時均有不同程度的丟失，這與患者早期下地時病椎仍然會受到一定的軸向負荷有關(guān)。針對這種情況，宣濤等[11]提出聯(lián)合傷椎置釘技術(shù)可以限制傷椎的后凸趨勢。竇鐵成等[12]認為傷椎經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨可以防止椎體高度和角度丟失。兩組病例在術(shù)后1年的隨訪中均獲得了優(yōu)良且相似的VAS評分及ODI評分，Wiltse入路組患者遠期生活質(zhì)量并不差于手術(shù)創(chuàng)傷更小的經(jīng)皮組，分析其原因，Wiltse入路雖然與傳統(tǒng)手術(shù)一樣的為后正中切口，但是其操作過程完全符合微創(chuàng)理念，通過椎旁多裂肌與最長肌間隙到達脊柱小關(guān)節(jié)，直接可顯露出椎弓根螺釘?shù)闹冕斘恢?，有效的減少肌肉大范圍的剝離及灼燒，避免了術(shù)后椎旁肌的失神經(jīng)性萎縮和纖維瘢痕化，降低術(shù)后遠期醫(yī)源性腰背痛的發(fā)生。且兩組病例均完整保留后方韌帶復合體，有利于術(shù)后脊柱力線重塑及功能的恢復，從而保證遠期生活質(zhì)量。

綜上所述，Wiltse入路椎弓根螺釘內(nèi)固定與微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定是目前臨床上治療無神經(jīng)損傷單節(jié)段胸腰椎骨折應(yīng)用最廣泛的兩種微創(chuàng)術(shù)式，在遠期可獲得相同且滿意的臨床療效。微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后近期疼痛程度更輕，住院時間短，近期療效更優(yōu)。但Wiltse入路內(nèi)固定手術(shù)時間短，醫(yī)患輻射少，手術(shù)易于掌握，且遠期療效同樣肯定，更適合各級醫(yī)院廣泛開展。本研究為臨床回顧性觀察研究，可能存在病例選擇偏差，且病例數(shù)量有限，具有一定的局限性，后期研究中還需要多中心、前瞻、對照的臨床研究來驗證與完善。