低潮氣量通氣聯(lián)合肺復(fù)張對婦科腹腔鏡手術(shù)患者肺氧合功能及動(dòng)脈血?dú)獾挠绊?/h1>
2020-12-25 01:18:06吳敬醫(yī)陳美銀陳永權(quán)
安徽醫(yī)學(xué) 2020年11期
徐 樸 吳敬醫(yī) 陳美銀 陳永權(quán)
腹腔鏡手術(shù)中，為了維持理想的內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，傳統(tǒng)方法是調(diào)整呼吸參數(shù)，如增加潮氣量或分鐘通氣量。有研究[1]表明，適度增加分鐘通氣量(minute ventilation,MV)至105 mL/kg能有效增加體內(nèi)CO2的排出，降低婦科患者腔鏡術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)的發(fā)生率。然而通氣量的增加容易導(dǎo)致氣道壓升高，損傷肺毛細(xì)血管屏障，增加其通透性[2]。低潮氣量通氣能夠減少炎性因子在肺組織內(nèi)的蓄積[3]，降低通氣相關(guān)性肺損傷(ventilator induced lung injury,VILI)，改善圍術(shù)期肺氧合功能，成為近年來腔鏡術(shù)中的研究熱點(diǎn)[4]。然而，既往研究主要在胸科術(shù)中單肺通氣，而且納入觀察的生物學(xué)指標(biāo)較少，本研究旨在探討婦科腔鏡手術(shù)中應(yīng)用低潮氣量通氣及間斷肺復(fù)張，評估其對患者動(dòng)脈血?dú)饧把鹾瞎δ艿挠绊憽?/p>
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2018年3月至2019年9月在馬鞍山市人民醫(yī)院行婦科腹腔鏡手術(shù)患者70例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為L組和C組，每組35例。排除上呼吸道感染、慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)、哮喘、竇緩或房室傳導(dǎo)阻滯、心臟瓣膜病、肝腎功能障礙、術(shù)前24 h內(nèi)服用β受體阻滯劑的患者。兩組患者年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)、氣腹時(shí)間和手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或委托人術(shù)前簽署知情同意書。
表1 兩組患者一般資料比較
1.2 麻醉方法 患者入室后開放上肢靜脈，靜滴乳酸鈉林格氏液10 mL/(kg·h)。常規(guī)監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SPO2)，局麻下橈動(dòng)脈穿刺并置入套管針供術(shù)中持續(xù)測壓。兩組患者應(yīng)用相同的誘導(dǎo)方法：依次靜注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15～0.2 mg/kg，面罩吸氧5 min，肌松完全后氣管插管，連接麻醉機(jī)行容量控制機(jī)械通氣，設(shè)置L組(低潮氣量+肺復(fù)張)潮氣量(tidal volume,VT)6 mL/kg，呼吸頻率(respiratory rate,RR)15次/分，吸呼比(I∶E)1∶1.5，術(shù)中每隔30 min行手控肺復(fù)張，維持30 cmH2O氣道壓力持續(xù)30 s，停氣腹時(shí)加用一次肺復(fù)張；C組(對照組)常規(guī)通氣模式：VT9 mL/kg，RR12次/分，I∶E=1∶1.5,圍術(shù)期未行肺復(fù)張。
應(yīng)用靜吸復(fù)合麻醉維持：TCI泵注瑞芬太尼血漿靶控濃度3～5 ng/min，右旋美托咪定0.2～0.6 μg/(kg·h)，吸入1.5%～2.5%七氟醚,術(shù)中間斷追加順阿曲庫銨0.04～0.05 mg/kg維持肌松，術(shù)前20 min停用。術(shù)中患者體位：氣腹穩(wěn)定后，緩慢調(diào)整為20°頭低足高位。術(shù)中經(jīng)橈動(dòng)脈置管近端的三通閥處，應(yīng)用動(dòng)脈采血針抽取血液樣本，并經(jīng)血?dú)夥治鰞x(GEM Premier3500)檢測動(dòng)脈血?dú)?。呼氣末二氧化碳分?end-tidal CO2gas tension,PETCO2)數(shù)據(jù)來自Drager infinity c700監(jiān)測儀，監(jiān)測方式為旁流式。圍術(shù)期維持心率(heart rate,HR)60～100次/分，平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)60～100 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),Narcotrend(NT，德國漢諾威醫(yī)科大學(xué))值40～60?；颊咝g(shù)后進(jìn)入恢復(fù)室，待符合拔管要求后拔除氣管導(dǎo)管。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較 兩組患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)MAP和HR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；L組T2～T3時(shí)MAP低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；L組T3時(shí)HR低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較
2.2 兩組患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)Ppeak、Pplat、CL比較 兩組患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)Ppeak、Pplat、CL比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；L組T2～T3時(shí)Ppeak、Pplat低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；L組T2～T4時(shí)CL高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表3 兩組患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)Ppeak、Pplat、CL比較
2.3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)PaO2、PaCO2、PETCO2、OI、Qs/Qt比較 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)PaO2、PaCO2、PETCO2、OI、Qs/Qt比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；L組T1～T3時(shí)PaCO2、PETCO2高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；L組T2～T3時(shí)Qs/Qt低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。
表4 兩組患者各時(shí)點(diǎn)PaO2、PaCO2、PETCO2、OI、Qs/Qt比較
表5 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血?dú)夥治鰠?shù)比較
2.5 兩組患者術(shù)后感染、肺不張、氣胸、低氧血癥等并發(fā)癥比較 兩組患者術(shù)后72 h內(nèi)通氣相關(guān)不良反應(yīng)如感染、肺不張、氣胸、低氧血癥等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。
表6 兩組患者術(shù)后感染、肺不張、氣胸、低氧血癥等并發(fā)癥比較[例(%)]
3 討論
腹腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)療法，具有對患者創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快且疼痛較輕的特點(diǎn)，是目前婦科疾病的主要治療方法。術(shù)中CO2氣腹引起膈肌上抬且活動(dòng)受限，功能殘氣量及CL下降，肺泡有效通氣量降低[5]，可能會(huì)引起低氧血癥和高碳酸血癥。本研究結(jié)果表明，相對于常規(guī)通氣量組，低潮氣量組氣腹后Ppeak降低12.1%，Pplat降低10.2%,Qs/Qt下降17.1%，這與彭曉慧等[6]在老年胃腸手術(shù)患者中應(yīng)用小潮氣量肺保護(hù)性通氣有助肺功能恢復(fù)研究的結(jié)果相近，進(jìn)一步驗(yàn)證了低潮氣量肺保護(hù)通氣的可行性[7]。
正壓通氣影響心臟前后負(fù)荷，總體表現(xiàn)為心排出量(cardiac output，CO)下降，實(shí)施肺復(fù)張時(shí)更加顯著。本結(jié)果顯示低潮氣量組氣腹后MAP和HR未見明顯變化，對照組30 min MAP由均值85.43 mmHg升至90.66 mmHg，明顯高于低潮氣量組。60 min時(shí)對照組HR均值67.17次/分較低潮氣量組63.03次/分明顯升高，考慮術(shù)中Trendelenburg體位增加回心血量，而肺復(fù)張引起靜脈回流減少以及肺阻力增加[8]，經(jīng)壓力感受器反射引起血管擴(kuò)張和心率減慢。低潮氣量組血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，有助于婦科患者術(shù)后快速恢復(fù)。
Qs/Qt是反映機(jī)體肺內(nèi)分流的重要指標(biāo)，當(dāng)Qs/Qt>10%時(shí)表明肺內(nèi)異常分流增加。兩組患者Qs/Qt隨氣腹時(shí)間延長呈增長趨勢，對照組在氣腹30 min后Qs/Qt明顯高于低潮氣量組。本次研究表明，氣腹后，當(dāng)功能殘氣量降低至少于閉合容量時(shí)，肺內(nèi)分流將明顯增加，導(dǎo)致通氣與血流比失調(diào)。已有研究[12]證實(shí)，肺復(fù)張策略應(yīng)用于胸腔鏡肺部手術(shù)中，可以改變肺的形態(tài)，有效改善氧合并減少肺不張和肺內(nèi)分流。兩組患者術(shù)后肺部感染、低氧血癥等相關(guān)并發(fā)癥比較無明顯差異，這與馮丹丹等[13]的報(bào)道一致。肺復(fù)張使萎縮的肺泡張開并保持開放狀態(tài)，增加功能殘氣量，提高CL，使氣體在肺內(nèi)的分布更加均勻[14]，有效促進(jìn)了腔鏡患者術(shù)中肺部氣體交換。至于手術(shù)時(shí)間更長、肥胖及老年患者應(yīng)用低潮氣量聯(lián)合肺復(fù)張策略能否改善氧合功能和避免CO2蓄積，還待進(jìn)一步研究。
綜上所述，低潮氣量通氣聯(lián)合間斷肺復(fù)張，維持循環(huán)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的同時(shí)，能有效降低肺內(nèi)分流，改善肺部氧合功能，提高了腹腔鏡婦科手術(shù)麻醉管理的安全性。
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表1 兩組患者一般資料比較
1.2 麻醉方法 患者入室后開放上肢靜脈，靜滴乳酸鈉林格氏液10 mL/(kg·h)。常規(guī)監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SPO2)，局麻下橈動(dòng)脈穿刺并置入套管針供術(shù)中持續(xù)測壓。兩組患者應(yīng)用相同的誘導(dǎo)方法：依次靜注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15～0.2 mg/kg，面罩吸氧5 min，肌松完全后氣管插管，連接麻醉機(jī)行容量控制機(jī)械通氣，設(shè)置L組(低潮氣量+肺復(fù)張)潮氣量(tidal volume,VT)6 mL/kg，呼吸頻率(respiratory rate,RR)15次/分，吸呼比(I∶E)1∶1.5，術(shù)中每隔30 min行手控肺復(fù)張，維持30 cmH2O氣道壓力持續(xù)30 s，停氣腹時(shí)加用一次肺復(fù)張；C組(對照組)常規(guī)通氣模式：VT9 mL/kg，RR12次/分，I∶E=1∶1.5,圍術(shù)期未行肺復(fù)張。
應(yīng)用靜吸復(fù)合麻醉維持：TCI泵注瑞芬太尼血漿靶控濃度3～5 ng/min，右旋美托咪定0.2～0.6 μg/(kg·h)，吸入1.5%～2.5%七氟醚,術(shù)中間斷追加順阿曲庫銨0.04～0.05 mg/kg維持肌松，術(shù)前20 min停用。術(shù)中患者體位：氣腹穩(wěn)定后，緩慢調(diào)整為20°頭低足高位。術(shù)中經(jīng)橈動(dòng)脈置管近端的三通閥處，應(yīng)用動(dòng)脈采血針抽取血液樣本，并經(jīng)血?dú)夥治鰞x(GEM Premier3500)檢測動(dòng)脈血?dú)?。呼氣末二氧化碳分?end-tidal CO2gas tension,PETCO2)數(shù)據(jù)來自Drager infinity c700監(jiān)測儀，監(jiān)測方式為旁流式。圍術(shù)期維持心率(heart rate,HR)60～100次/分，平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)60～100 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),Narcotrend(NT，德國漢諾威醫(yī)科大學(xué))值40～60?；颊咝g(shù)后進(jìn)入恢復(fù)室，待符合拔管要求后拔除氣管導(dǎo)管。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較 兩組患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)MAP和HR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；L組T2～T3時(shí)MAP低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；L組T3時(shí)HR低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較
2.2 兩組患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)Ppeak、Pplat、CL比較 兩組患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)Ppeak、Pplat、CL比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；L組T2～T3時(shí)Ppeak、Pplat低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；L組T2～T4時(shí)CL高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表3 兩組患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)Ppeak、Pplat、CL比較
2.3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)PaO2、PaCO2、PETCO2、OI、Qs/Qt比較 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)PaO2、PaCO2、PETCO2、OI、Qs/Qt比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；L組T1～T3時(shí)PaCO2、PETCO2高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；L組T2～T3時(shí)Qs/Qt低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。
表4 兩組患者各時(shí)點(diǎn)PaO2、PaCO2、PETCO2、OI、Qs/Qt比較
表5 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血?dú)夥治鰠?shù)比較
2.5 兩組患者術(shù)后感染、肺不張、氣胸、低氧血癥等并發(fā)癥比較 兩組患者術(shù)后72 h內(nèi)通氣相關(guān)不良反應(yīng)如感染、肺不張、氣胸、低氧血癥等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。
表6 兩組患者術(shù)后感染、肺不張、氣胸、低氧血癥等并發(fā)癥比較[例(%)]
3 討論
腹腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)療法，具有對患者創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快且疼痛較輕的特點(diǎn)，是目前婦科疾病的主要治療方法。術(shù)中CO2氣腹引起膈肌上抬且活動(dòng)受限，功能殘氣量及CL下降，肺泡有效通氣量降低[5]，可能會(huì)引起低氧血癥和高碳酸血癥。本研究結(jié)果表明，相對于常規(guī)通氣量組，低潮氣量組氣腹后Ppeak降低12.1%，Pplat降低10.2%,Qs/Qt下降17.1%，這與彭曉慧等[6]在老年胃腸手術(shù)患者中應(yīng)用小潮氣量肺保護(hù)性通氣有助肺功能恢復(fù)研究的結(jié)果相近，進(jìn)一步驗(yàn)證了低潮氣量肺保護(hù)通氣的可行性[7]。
正壓通氣影響心臟前后負(fù)荷，總體表現(xiàn)為心排出量(cardiac output，CO)下降，實(shí)施肺復(fù)張時(shí)更加顯著。本結(jié)果顯示低潮氣量組氣腹后MAP和HR未見明顯變化，對照組30 min MAP由均值85.43 mmHg升至90.66 mmHg，明顯高于低潮氣量組。60 min時(shí)對照組HR均值67.17次/分較低潮氣量組63.03次/分明顯升高，考慮術(shù)中Trendelenburg體位增加回心血量，而肺復(fù)張引起靜脈回流減少以及肺阻力增加[8]，經(jīng)壓力感受器反射引起血管擴(kuò)張和心率減慢。低潮氣量組血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，有助于婦科患者術(shù)后快速恢復(fù)。
Qs/Qt是反映機(jī)體肺內(nèi)分流的重要指標(biāo)，當(dāng)Qs/Qt>10%時(shí)表明肺內(nèi)異常分流增加。兩組患者Qs/Qt隨氣腹時(shí)間延長呈增長趨勢，對照組在氣腹30 min后Qs/Qt明顯高于低潮氣量組。本次研究表明，氣腹后，當(dāng)功能殘氣量降低至少于閉合容量時(shí)，肺內(nèi)分流將明顯增加，導(dǎo)致通氣與血流比失調(diào)。已有研究[12]證實(shí)，肺復(fù)張策略應(yīng)用于胸腔鏡肺部手術(shù)中，可以改變肺的形態(tài)，有效改善氧合并減少肺不張和肺內(nèi)分流。兩組患者術(shù)后肺部感染、低氧血癥等相關(guān)并發(fā)癥比較無明顯差異，這與馮丹丹等[13]的報(bào)道一致。肺復(fù)張使萎縮的肺泡張開并保持開放狀態(tài)，增加功能殘氣量，提高CL，使氣體在肺內(nèi)的分布更加均勻[14]，有效促進(jìn)了腔鏡患者術(shù)中肺部氣體交換。至于手術(shù)時(shí)間更長、肥胖及老年患者應(yīng)用低潮氣量聯(lián)合肺復(fù)張策略能否改善氧合功能和避免CO2蓄積，還待進(jìn)一步研究。
綜上所述，低潮氣量通氣聯(lián)合間斷肺復(fù)張，維持循環(huán)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的同時(shí)，能有效降低肺內(nèi)分流，改善肺部氧合功能，提高了腹腔鏡婦科手術(shù)麻醉管理的安全性。
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