碘染色與窄帶成像在早期食管癌篩查中的診斷價(jià)值

葉盛林 朱曙光 黃利娟 程 暢 方崇文 李 敏 張焰平

食管癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤之一，2018年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[1-2]發(fā)現(xiàn)我國(guó)食管癌新發(fā)病例和死亡病例分別占全球總數(shù)的53.7%和55.7%。早期食管癌缺乏典型臨床癥狀，碘染色作為篩查食管鱗癌的常用方法，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和食管鱗狀細(xì)胞癌碘染色后不染區(qū)呈粉紅色，稱為粉色征(pink-color sign，PCS)[3]。近年來(lái)，窄帶成像背景著色征(background coloration sign，BCS)[4]對(duì)早期食管癌的診斷價(jià)值已得到公認(rèn)，目前關(guān)于PCS與BCS對(duì)篩查早期食管癌的對(duì)比研究較少，本研究擬通過(guò)對(duì)比分析比較PCS及BCS對(duì)鑒別早期食管癌的診斷價(jià)值，為食管癌早期篩查提供簡(jiǎn)便易行方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院2016年11月至2019年9月住院疑診早期食管癌患者的臨床資料，所有入組患者均采用窄帶成像內(nèi)鏡技術(shù)觀察，發(fā)現(xiàn)可疑病灶后觀察BCS，然后行碘染色。本研究遵循醫(yī)學(xué)研究倫理學(xué)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入43例患者，共計(jì)47處病變。其中男性31例，女性12例，年齡41～90歲，平均(67.81±10.55)歲；病變部位：食管上段3例，食管中段20例，食管下段24例；病變平均長(zhǎng)度為(12.05±3.46)mm。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于18歲；②經(jīng)普通白光內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管可疑病變，表現(xiàn)為食管黏膜粗糙不平、色澤發(fā)紅、糜爛、白苔附著、分支血管網(wǎng)消失等。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 進(jìn)展期食管癌、食管癌術(shù)后及放化療者；②碘過(guò)敏者；③凝血象明顯延長(zhǎng)者；④?chē)?yán)重心肺疾病不能耐受內(nèi)鏡檢查及治療者；⑤合并精神類(lèi)疾病檢查不能合作者；⑥孕婦。

1.3 檢查方法 所有患者均由我院熟練掌握窄帶成像內(nèi)鏡檢查技術(shù)及碘染色方法的高年資內(nèi)鏡醫(yī)生完成，檢查前患者禁食>6 h，禁水>2 h，術(shù)前常規(guī)口服利多卡因膠漿及祛泡劑，首先用普通白光內(nèi)鏡檢查，檢查過(guò)程中根據(jù)需要用清水或祛泡劑沖洗食管黏液及泡沫，發(fā)現(xiàn)食管病變后記錄距門(mén)齒距離、部位、黏膜形態(tài)及范圍，然后切換至窄帶成像模式觀察可疑病灶色澤改變，如可見(jiàn)茶褐色區(qū)域記錄BCS陽(yáng)性。見(jiàn)圖1。然后予1.5%盧戈氏液10 mL自賁門(mén)至食管上段噴灑染色，等待3 min觀察可疑病灶碘染色不染區(qū)如可見(jiàn)粉紅色改變記錄PCS陽(yáng)性。見(jiàn)圖2。所有病變?nèi)』顧z送病理組織學(xué)檢查，以病理結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

圖1 窄帶成像內(nèi)鏡觀察食管病灶

圖2 碘染色觀察食管病灶

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)食管、胃腸上皮性腫瘤維也納分類(lèi)[3]，將食管輕度和中度異型增生歸為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(low grade intraepithelial neoplasia，LGIN)，重度異型增生和原位癌歸為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(high grade intraepithelial neoplasia，HGIN)，黏膜內(nèi)癌及黏膜下癌且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定義為早期食管癌，其中炎癥和LGIN統(tǒng)計(jì)為非癌病變，HGIN和食管鱗狀細(xì)胞癌(esophageal squamous cell carcinoma，ESCC)統(tǒng)計(jì)為癌性病變。根據(jù)病理結(jié)果對(duì)碘染色和窄帶成像診斷早期食管癌的靈敏度、特異度、診斷準(zhǔn)確率進(jìn)行分析比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 經(jīng)活檢病理證實(shí)食管炎癥13處，LGIN 10處，非癌病變共計(jì)23處，HGIN和鱗狀細(xì)胞癌共24處，其中HGIN和鱗狀細(xì)胞癌行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)14例，拒絕內(nèi)鏡治療選擇外科手術(shù)治療7例，因高齡或合并其它系統(tǒng)疾病拒絕手術(shù)3例，經(jīng)ESD及外科手術(shù)治療共計(jì)21例患者術(shù)后病理符合早期食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 碘染粉色征早期食管癌診斷結(jié)果 碘染粉色征診斷早期食管癌的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為91.67%(22/24)、82.61%(19/23)、84.62%(22/26)、90.50%(19/21)、診斷準(zhǔn)確率為87.23%(41/47)。見(jiàn)表1。

表1 碘染粉色征早期食管癌診斷結(jié)果(例)

2.3 窄帶成像背景著色征早期食管癌診斷結(jié)果 背景著色征診斷早期食管癌的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為87.50%(21/24)、91.30%(21/23)、91.30%(21/23)、87.50%(21/24)、診斷準(zhǔn)確率為89.36%(42/47)。見(jiàn)表2。

表2 窄帶成像背景著色征早期食管癌診斷結(jié)果(例)

2.4 碘染粉色征及窄帶成像背景著色征診斷準(zhǔn)確率比較 碘染粉色征診斷準(zhǔn)確率為87.23%(41/47)，窄帶成像背景著色征診斷準(zhǔn)確率為89.36%(42/47)，兩種方法診斷準(zhǔn)確率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.571，P>0.05)。

3 討論

食管鱗癌的篩查及早診早治是目前提高食管鱗癌治療效果的有效途徑，碘染色不宜用于碘過(guò)敏患者、甲狀腺功能亢進(jìn)患者及孕婦，對(duì)于下咽、食管入口及頸段食管等特殊解剖部位的病變碘染色檢查受到限制[6]。Shimizu等[7]報(bào)道碘染色聯(lián)合PCS可以顯著提高食管鱗狀細(xì)胞癌診斷準(zhǔn)確率，靈敏度和特異度分別高達(dá)91.9%和94%，而本研究中碘染色靈敏度為91.67%，與該研究結(jié)果類(lèi)似，但特異度僅為82.61%，其中4例PCS陽(yáng)性活檢病理結(jié)果為L(zhǎng)GIN，2例PCS陰性活檢病理結(jié)果為HGIN，誤判導(dǎo)致特異性下降，分析可能由于部分病灶表面角化及白苔附著影響PCS診斷，此外內(nèi)鏡判斷粉色征具有一定主觀性，操作者的經(jīng)驗(yàn)對(duì)結(jié)果判讀存在差異。何雁等[8]研究發(fā)現(xiàn)同術(shù)后病理相比，術(shù)前活檢病理診斷有低估風(fēng)險(xiǎn)，本研究中規(guī)定取材部位選擇PCS陽(yáng)性區(qū)域和BCS陽(yáng)性區(qū)域靶向活檢，但結(jié)合術(shù)后病理其中有2例活檢診斷HGIN術(shù)后病理升級(jí)，1例術(shù)后病理診斷原位鱗狀細(xì)胞癌，另1例腫瘤已侵犯至黏膜下淺層，分析可能與病變形態(tài)、取材部位、活檢深度、活檢組織塊數(shù)均有關(guān)。陳雅華等[9]研究認(rèn)為碘染粉色征出現(xiàn)時(shí)間在60 s以內(nèi)診斷價(jià)值更大，其靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率分別為92.8%、84.2%及91.0%，本研究碘染色后等待3 min觀察PCS，操作時(shí)間長(zhǎng)，使用碘溶液濃度為1.5%，高于該報(bào)道所使用濃度1.0%，理論上PCS會(huì)更早出現(xiàn)，目前對(duì)于碘染色PCS觀察時(shí)間的選擇尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需要進(jìn)一步研究論證。葉武等[10]通過(guò)對(duì)粉色征區(qū)域圖像顏色進(jìn)行定量分析避免檢查者主觀判斷偏倚，指導(dǎo)靶向活檢提高診斷準(zhǔn)確率。國(guó)外相關(guān)研究[11]認(rèn)為PCS可能機(jī)制是由于炎癥或LGIN的角質(zhì)層上皮通常完整，而HGIN或ESCC的腫瘤細(xì)胞累及上皮全層，失去角質(zhì)層上皮細(xì)胞的屏障作用，碘溶液會(huì)先消散從而顯示出黏膜本身的粉紅色。

本研究發(fā)現(xiàn)，BCS診斷早期食管癌的靈敏度為87.50%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為91.30%，24例病變中BCS陽(yáng)性21例，有3例病變出現(xiàn)假陰性，回顧內(nèi)鏡圖片分析可能與部分食管早期癌表面角化或白苔附著導(dǎo)致內(nèi)鏡下判斷BCS為陰性，而B(niǎo)CS陽(yáng)性病變中發(fā)現(xiàn)2例活檢病理報(bào)告炎癥，同樣通過(guò)回顧內(nèi)鏡圖片發(fā)現(xiàn)食管黏膜上皮剝脫或內(nèi)鏡操作過(guò)程中鏡頭對(duì)食管黏膜損傷均可導(dǎo)致內(nèi)鏡誤判BCS陽(yáng)性，故建議采用窄帶成像進(jìn)鏡觀察。Kanzaki等[11]認(rèn)為BCS發(fā)生機(jī)制與腫瘤細(xì)胞增殖和上皮細(xì)胞變薄相關(guān)，而Minami等[13]通過(guò)RT-PCR和免疫組化檢測(cè)血紅蛋白表達(dá)認(rèn)識(shí)到BCS的變化可能與癌區(qū)血管外血紅蛋白成分有關(guān)。隨著內(nèi)鏡診斷技術(shù)的發(fā)展，超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)對(duì)食管癌診斷具有一定價(jià)值。鄭永勝等[14]報(bào)道EUS判斷早期食管癌浸潤(rùn)深度靈敏度為91.8%特異度為65.6%。但翁曉宇等[15]研究發(fā)現(xiàn)EUS對(duì)食管癌T分期的準(zhǔn)確率僅為59.83%，不推薦單獨(dú)應(yīng)用于食管癌早期診斷，本研究未納入超聲內(nèi)鏡診斷早期食管癌資料。李舒等[16]研究發(fā)現(xiàn)非放大窄帶光成像內(nèi)鏡下觀察黏膜血管分支對(duì)于診斷早期食管癌具有較高的準(zhǔn)確率和敏感度，推薦用于日常篩查工作中使用。2019年我國(guó)食管癌篩查專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)[2]推薦上消化道白光內(nèi)鏡檢查聯(lián)合1.2%～2.5%盧戈液染色內(nèi)鏡或窄帶成像內(nèi)鏡作為食管癌內(nèi)鏡篩查首選方法。

綜上所述，碘染色PCS和窄帶成像BCS對(duì)早期食管癌的診斷準(zhǔn)確性均較高，碘染色簡(jiǎn)便易行，但操作費(fèi)時(shí)且有不良反應(yīng)，適用基層醫(yī)院開(kāi)展；窄帶成像操作簡(jiǎn)便，并可反復(fù)切換觀察結(jié)果，值得臨床推廣應(yīng)用。