某三甲醫(yī)院8年耐碳青霉烯革蘭陰性桿菌院內(nèi)感染特征分析

張 靜 張 琪 李肖曉 葉 青

隨著碳青霉烯類(lèi)抗生素在臨床的使用增加，國(guó)內(nèi)外陸續(xù)出現(xiàn)了耐碳青霉烯類(lèi)抗生素革蘭陰性桿菌(carbapenem-resistant organism，CRO)引起感染的報(bào)道[1-2]，且呈逐年升高趨勢(shì)[3]。耐碳青霉烯革蘭陰性桿菌主要包括產(chǎn)碳青霉烯酶的腸桿菌科細(xì)菌和非發(fā)酵革蘭陰性桿菌細(xì)菌，其中，以耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌(carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRAB)、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌(caebapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa，CRPA)、耐碳青霉烯大腸埃希菌(carbapenem-resistant Escherichia coli，CREC)、耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP)為主。這類(lèi)細(xì)菌引發(fā)的高致病率、高死亡率困擾著臨床，也成為全球公共健康領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn) ，世界衛(wèi)生組織和美國(guó)疾控中心已把CRO的危險(xiǎn)級(jí)別定為首要等級(jí)[4]。本研究旨在分析2011年至2018年淮北市人民醫(yī)院 CRO的檢出情況和院內(nèi)感染流行病學(xué)特征，以期為持續(xù)改進(jìn)耐藥菌院內(nèi)感染預(yù)防與控制水平提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 菌株來(lái)源 淮北市人民醫(yī)院微生物室收集 2011年至2018年347 347例住院患者留取的各類(lèi)送檢標(biāo)本包括痰、血液、尿液、分泌物、膿液、導(dǎo)管尖端、胸水、引流液、腹水等進(jìn)行菌株鑒定，以鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為目標(biāo)菌株。1 名患者住院期間同一部位多次送檢相同標(biāo)本分離出的同種菌株視為重復(fù)菌株，只計(jì)算1次。

1.2 細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn) 微生物室對(duì)收集的臨床送檢標(biāo)本，轉(zhuǎn)種于血平皿、巧克力平皿、麥康凱平皿純培養(yǎng)后，使用法國(guó)生物梅里埃VITEK 2compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定分析系統(tǒng)進(jìn)行菌種鑒定，目標(biāo)菌株對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物中的一種耐藥即可判定為耐碳青霉烯菌株，質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC25922，肺炎克雷伯菌ATCC700603，銅綠假單胞菌ATCC27853來(lái)自國(guó)家衛(wèi)健委臨檢中心。

1.3 院內(nèi)感染判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2001年版《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]判定住院患者各個(gè)系統(tǒng)的感染是否屬于院內(nèi)感染，且感染部位致病菌為CREC、CRKP、CRAB、CRPA，即判定為CRO醫(yī)院感染病例。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)[6]以CRO檢出率評(píng)價(jià)醫(yī)院CRO感染的總體情況，計(jì)算公式：CRO檢出率=CRO檢出菌株數(shù)/同期同種病原體檢出菌株總數(shù)×100%。以CRO院內(nèi)感染發(fā)病率評(píng)價(jià)2011年至2018年住院患者中新發(fā)生CRO院內(nèi)感染的情況，計(jì)算公式：CRO院內(nèi)感染發(fā)病(例次)率=CRO院內(nèi)感染患者例(例次)數(shù)/同期出院患者總數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，趨勢(shì)性進(jìn)行l(wèi)inear by linear association分析，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CRO檢出情況 共分離出CRO 596 株，總檢出率9.14%(596/6521)。CRO檢出率從2011年至2015年持續(xù)升高，2015年檢出率最高，從2016年起開(kāi)始下降 ，8年來(lái)總體呈先升高后下降，經(jīng)趨勢(shì)性分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2011～2018年CRPA、CRKP均呈先增長(zhǎng)后略有下降，CRAB、CREC呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2011～2018年住院患者耐碳青霉烯革蘭陰性桿菌檢出率%

2.2 院內(nèi)感染發(fā)病率 347 347例住院患者中發(fā)生CRO院內(nèi)感染223例，CRO院內(nèi)感染發(fā)病率為0.06%。2011～2018年CRO院內(nèi)感染發(fā)病率呈先升后降趨勢(shì)，經(jīng)趨勢(shì)性分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.416，P=0.000)。見(jiàn)圖1。其中男性患者和年齡≥65歲患者的感染率高于女性患者和年齡<65歲的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

圖1 2011～2018年CRO院內(nèi)感染發(fā)病率變化趨勢(shì)

表2 不同性別、年齡患者耐碳青霉烯革蘭陰性桿菌院內(nèi)感染發(fā)病率比較

2.3 院內(nèi)感染分布特點(diǎn) CRO院內(nèi)感染患者主要分布在重癥醫(yī)學(xué)科，占比58.74%(131/223) ；非ICU科室占比41.26%，以腦外科為主，占比27.80%(62/223)，其次是胸心小兒外科7例(3.14%)，神經(jīng)內(nèi)科6例(2.69%)，骨科4例(1.79%)，消化內(nèi)科和普外科各3例(1.35%)，肝膽外科2例(0.90%)，其他科室共計(jì)5例(2.24%)。

2.4 院內(nèi)感染患者主要部位 223例患者發(fā)生院內(nèi)感染部位229例次，依次是呼吸道85.59%(196/229)、手術(shù)切口(4.04%)、血流(2.62%)、皮膚軟組織(2.62%)、泌尿系統(tǒng)(2.18%)、顱內(nèi)(1.79%)和腹盆腔組織(1.31%)。其中呼吸機(jī)相關(guān)肺炎占呼吸道感染的86.73%(170/196)，導(dǎo)管相關(guān)血流感染占血流感染的50.00%(3/6)，導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染占泌尿系統(tǒng)感染的60.00%(3/5)。

2.5 不同種類(lèi)CRO菌株構(gòu)成 院內(nèi)感染病例中共計(jì)分離出 CRO菌株240株，占全部CRO的40.27%(240/596)，其中CRAB 檢出185株，占比77.08%，CRPA、CRKP和CREC分別占比9.17%、9.58%和4.17%。

3 討論

本研究回顧性分析了2011～2018年淮北市人民醫(yī)院CRO的監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)變遷，連續(xù)8年CRO檢出率呈先增長(zhǎng)后下降趨勢(shì)(P<0.05)。其中CREC、CRPA、CRKP和CRAB檢出率分別為2.02%、6.64%、7.8%和47.22%，與中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)(CHINEI)的監(jiān)測(cè)結(jié)果[3]基本一致。而8年間CRO院內(nèi)感染發(fā)病率先升后降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明自2012年起實(shí)施的多措并舉多重耐藥菌防控策略是有效的，包括院感人員對(duì)每例多重耐藥菌患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查防控措施落實(shí)情況，2015年起多重耐藥菌報(bào)告由電話報(bào)告改為參照危急值報(bào)告[7]，每年反復(fù)培訓(xùn)，加強(qiáng)了督查和反饋等措施。本研究發(fā)現(xiàn)CRAB在全院住院患者病原菌的總檢出率居首，也是院內(nèi)感染主要致病菌，占比77.08%。雖然CRKP數(shù)量不及CRAB，但其在2015年呈現(xiàn)迅速增長(zhǎng)，提示其具有傳播速度非?？斓奶攸c(diǎn)[8-9]。而有文獻(xiàn)[10-11]證實(shí)CRKP的治療藥物有限、患者死亡率高 ，因此對(duì)CRKP應(yīng)高度重視，今后應(yīng)重點(diǎn)防控CRAB、CRKP。

通過(guò)對(duì)CRO科室分布、高發(fā)感染部位和高危人群進(jìn)行分析，CRO多分布在重癥醫(yī)學(xué)科和腦外科，可能與腦外科收治的病情危重患者通常先在重癥醫(yī)學(xué)科治療一段時(shí)間，在病情穩(wěn)定后再返回腦外科有關(guān)，提示應(yīng)規(guī)范轉(zhuǎn)科多重耐藥菌患者的管理。院內(nèi)感染高發(fā)部位主要有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、手術(shù)部位感染等，與文獻(xiàn)[12]報(bào)道一致；可能與老年患者、男性、入住ICU、病情危重、侵入性操作較多，比如機(jī)械通氣、中心靜脈置管、導(dǎo)尿管等高危因素和高風(fēng)險(xiǎn)人群有關(guān)[13-15]。因此，明確本院CRO的主要分布及院內(nèi)感染高危因素、高風(fēng)險(xiǎn)人群、主要病原菌種類(lèi)，可以為今后針對(duì)性的制定院內(nèi)感染防控策略提供循證依據(jù)，建議臨床應(yīng)根據(jù)本醫(yī)院本科室最新的CRO流行病學(xué)數(shù)據(jù)，結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果合理使用抗生素，以減少CRO的產(chǎn)生；同時(shí)應(yīng)開(kāi)展侵入性操作及手術(shù)部位的感染防控措施依從性監(jiān)測(cè) ，以促進(jìn)措施落到實(shí)處，降低CRO在院內(nèi)傳播的風(fēng)險(xiǎn)。