41例橫紋肌肉瘤臨床病理特征分析

張曉亮 吳海波

橫紋肌肉瘤(rhabdomyosarcoma，RMS)是嬰幼兒和青少年常見的一種顯示骨骼肌分化的惡性軟組織腫瘤[1]，其包括胚胎性橫紋肌肉瘤(Embryonal Rhabdomyosarcoma，ERMS)、腺泡狀橫紋肌肉瘤(Alveolar Rhabdomyosarcoma，ARMS)、多形性橫紋肌肉瘤(Pleomorphic Rhabdomyosarcoma，PRMS)和梭形細胞(Spindle Cell Rhabdomyosarcoma，SCRMS)/硬化性橫紋肌肉瘤(Sclerosing Rhabdomyosarcoma，SRMS)[2]及近期文獻[3]報道的上皮樣橫紋肌肉瘤(Epithelioid Rhabdomyosarcoma，EpRMS)5種亞型，RMS的診斷主要依靠病理組織形態(tài)和免疫組化表型確診。由于RMS亞型較多，病理形態(tài)特征多樣，易造成誤診、漏診，目前有關RMS臨床病理特征研究的報道較少，為此本文回顧性分析41例RMS的臨床病理特征，旨在提高對該腫瘤的認識及診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年1月至2019年4月中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)臨床確診的41例RMS患者臨床資料，其中男性22例，女性19例，年齡2～79歲。RMS病理亞型[4]包括ERMS、ARMS、PRMS、SCRMS/SRMS及EpRMS 5種類型。納入標準：所有患者符合2013版世界衛(wèi)生組織軟組織腫瘤學分類診斷標準[5]，病理切片均經(jīng)2位高年資病理醫(yī)師重新閱讀診斷無誤。排除臨床資料不全、病理切片缺損及免疫組化表達欠滿意者。

1.2 方法 統(tǒng)計分析患者的臨床特征(年齡、性別、發(fā)病部位)及病理特征(病理形態(tài)特征和免疫組化表型)。

1.2.1 RMS病理形態(tài)特征 所有標本均經(jīng)10%中性甲醛固定，常規(guī)脫水石蠟包埋后進行4 μm厚切片，HE染色，光鏡觀察腫瘤細胞形態(tài)、排列方式、細胞異型性、腫瘤背景。

1.2.2 RMS免疫組化表型 將4 μm厚切片在萊卡全自動免疫組化儀器中行免疫組化EnVision兩步法染色。光鏡下觀察分析免疫組化染色結(jié)蛋白(Desmin)、肌調(diào)節(jié)蛋白(MyoD1)、肌漿蛋白(Myogenin)、神經(jīng)細胞黏附分子(CD56)。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 41例RMS患者中，男女發(fā)病比例1.16∶1。發(fā)病年齡2～79歲，中位年齡30歲，年齡<40歲者25例(60.97%)，其中ARMS 發(fā)病年齡2～26歲，ERMS 發(fā)病年齡14～69歲，PRMS 發(fā)病年齡43～73歲，SCRMS/SRMS發(fā)病年齡21～72歲，EpRMS 發(fā)病年齡為79歲。發(fā)病部位：頭頸部23例(56.09%)，四肢9例(21.95%)，腹腔、后腹膜、前列腺各2例(4.88%)，附睪1例(2.44%)，骨髓中2例(4.88%)。病理亞型：ARMS 20例(48.78%)，ERMS 10例(24.39%)，PRMS 6例(14.63%)，SCRMS/SRMS 4例(9.76%)，EpRMS 1例(2.44%)。

2.2 RMS病理形態(tài)特征

2.2.1 大體形態(tài) 腫瘤直徑0.6～23.0 cm，與周圍組織界限不清，腫瘤切面灰白色或稍紅，呈魚肉狀或膠凍狀，可伴有出血、壞死或囊性變。見圖1。

圖1 ARMS手術切除標本

2.2.2 組織形態(tài) ERMS由原始間葉小圓細胞和不同分化程度的橫紋肌母細胞以不同比例混合組成。原始間葉小圓細胞核圓形或卵圓形、深染，胞漿較少，核分裂象多見；橫紋肌母細胞胞漿豐富、嗜酸性，部分可見橫紋，核常見偏位。腫瘤細胞常圍繞血管生長，分布不均，背景常伴有黏液變性，在小組織活檢時，細胞易造成擠壓(圖2A箭頭示)。ARMS的瘤細胞排列成巢片狀，瘤細胞巢中央可因發(fā)生壞死、脫落而形成特征性腺泡狀結(jié)構，腺泡之間為纖維血管間隔；腫瘤細胞由原始間葉細胞和少量早期分化的橫紋肌母細胞組成(圖2B)；當ARMS侵及骨髓時，腫瘤細胞分布于骨小梁之間，呈簇狀或單個細胞分布，細胞較小，呈母細胞樣，胞質(zhì)嗜酸性顆粒呈簇狀(圖2C)。PRMS的腫瘤細胞異型性大，形態(tài)怪異(圖2D箭頭示)，常顯示橫紋肌母細胞分化，易見腫瘤性壞死。SCRMS/SRMS由長梭形細胞構成，交錯排列，瘤細胞胞漿嗜伊紅色，核分裂象不多見(圖2E)；在SCRMS中常可見SRMS的區(qū)域，腫瘤細胞由小的梭形細胞構成，排列成條索樣、微小腺管狀，埋藏于大片的嗜伊紅玻璃樣變的背景基質(zhì)中，部分甚至呈現(xiàn)出黏液樣、原始軟骨樣/骨樣基質(zhì)。EpRMS由成片的上皮樣細胞構成，瘤細胞大小、形態(tài)較一致，核染色質(zhì)空泡狀，核仁明顯，核分裂象易見，易見凝固性壞死(圖2F)。

圖2 RMS 5種亞型病理組織形態(tài)特征

2.3 免疫組化 41例RMS組織切片均采用EnVision法行免疫組化染色，結(jié)果 Desmin、MyoD1、Myogenin、CD56在RMS 5種亞型中均有表達(圖3)。其中MyoD1在ERMS中多呈彌漫強陽性(圖3A)，而在ARMS中呈灶性陽性；Myogenin在ERMS中與ARMS相比表達較弱，可呈弱陽性或部分陽性(圖3B)，甚至陰性。本組41例RMS患者，CD56陽性表達39例，Desmin陽性表達40例。見表1。

圖3 RMS病理亞型免疫組化染色(EnVision法)

表1 RMS病理亞型免疫組化表達(例)

3 討論

3.1 RMS的臨床病理特征 文獻[6-7]報道，RMS是兒童和中青年常見的軟組織腫瘤之一，也可發(fā)生于老年人，本組41例RMS患者發(fā)病年齡2～79歲，此與上述文獻報道較為一致。本組病例好發(fā)部位依次為頭頸部(56.09%)、四肢(21.95%)、腹腔/后腹膜(9.76%)、泌尿生殖系統(tǒng)(7.32%)、骨髓(4.88%)，此與Pappo等[8]報道RMS較易發(fā)生的部位依次是頭頸部、四肢、泌尿生殖道、腹腔/后腹膜較類似。本組RMS病理亞型依次為ARMS(48.78%)，ERMS(24.39%)，PRMS(14.63%)，SCRMS/SRMS(9.76%)及EpRMS(2.44%)，主要為ARMS及ERMS，占比73.17%。本組資料的病理組織形態(tài)結(jié)果顯示，ERMS由原始間葉小圓細胞和橫紋肌母細胞構成，圍繞血管生長，瘤細胞容易受擠壓，此可作為ERMS診斷的特征之一；ARMS因其特征性的腺泡狀結(jié)構，臨床易診斷，不易漏診；PRMS、SCRMS/SRMS及EpRMS因形態(tài)學上無明顯特異性，難以與其他軟組織腫瘤鑒別，需與臨床其他指標綜合考慮加以鑒別。本組RMS免疫標記表達Desmin、MyoD1、Myogenin及CD56，是其診斷的重要依據(jù)；MyoD1在ERMS中比ARMS表達更彌漫，強度更強，而Myogenin卻在ARMS中陽性率表達更高，強度更強，以上2種標志物的表達差異可助其病理分型鑒別；本組資料顯示CD56和Desmin在RMS中表達的敏感性較高。

3.2 RMS的鑒別診斷 RMS病理亞型繁多，形態(tài)多樣，需與其他腫瘤相鑒別。ERMS需與一些小圓細胞腫瘤鑒別：①骨外尤文肉瘤，好發(fā)于兒童及青少年，一般表達CD99和Fli1，不表達MyoD1和Myogenin，分子上有EWSR1-ETS融合基因。②嗅神經(jīng)母細胞瘤：多見于鼻腔鼻竇，常見菊形團樣結(jié)構，表達NSE和Syn，不表達MyoD1和Myogenin，有助于鑒別。③神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：多見于中老年人，表達細胞角蛋白(Cytokeratin，CK)和神經(jīng)內(nèi)分泌標志物Syn、CgA、CD56等，不表達肌源性標志物。④促結(jié)締組織增生性小圓細胞腫瘤：多見于腹腔，由不規(guī)則的小圓細胞構成，周圍有大量的致密結(jié)締組織，瘤細胞顯示多向分化，但不表達MyoD1和Myogenin，可資鑒別。ARMS需與一些有腺泡狀結(jié)構的腫瘤鑒別：①差分化的腺癌，表達上皮性標志物[CK、上皮細胞膜抗原(Epithelial membrane antigen，EMA)]，不表達肌源性標志物可資鑒別。②血管肉瘤：表達CD34、CD31、Fil1、E26轉(zhuǎn)錄因子相關基因(ETS-related gene，ERG)等血管內(nèi)皮標志物，而不表達肌源性標志物。③單向性滑膜肉瘤：有時可見由腺樣排列的上皮樣細胞構成，表達CK、EMA、CD99和Bcl2，不表達肌源性標志物。PRMS需與以下肉瘤相鑒別：①多形性未分化肉瘤，腫瘤內(nèi)有大量的嗜伊紅細胞，胞質(zhì)空泡狀，并常含有泡沫樣組織細胞、多核巨細胞、炎細胞，可表達vimentin和平滑肌肌動蛋白(smooth muscle actin，SMA)，但不表達MyoD1和Myogenin 。②多形性平滑肌肉瘤：也是由多形性細胞組成，且表達肌源性標志物SMA和Desmin，但不表達MyoD1和Myogenin 。③多形性脂肪肉瘤：常見多形性脂肪母細胞，表達S100、MDM2和CDK4，不表達MyoD1和Myogenin。SCRMS/SRMS需與多種梭形細胞腫瘤相鑒別，其中SRMS因腫瘤細胞會排列成條索樣、微小腺管狀，還需與ARMS相鑒別，SRMS常伴隨SCRMS出現(xiàn)，嗜伊紅玻璃樣變基質(zhì)或黏液樣、原始軟骨樣/骨樣基質(zhì)出現(xiàn)，并無ARMS特征性的纖維血管間質(zhì)和花環(huán)狀的瘤巨細胞。EpRMS需與惡性黑色素瘤、上皮樣肉瘤、硬化性上皮樣纖維肉瘤等鑒別。以上腫瘤需綜合分析患者發(fā)病年齡、部位、臨床特征和病理學形態(tài)以及免疫組化表型，以利于與RMS的5種亞型區(qū)分。

3.3 RMS的侵襲性 RMS易發(fā)生浸潤和轉(zhuǎn)移，其中ARMS侵襲性最強，約25%～30%的病例發(fā)現(xiàn)累及骨髓[9]。ARMS侵及骨髓時，腫瘤細胞會吞噬紅細胞并抑制造髓組織[10]，有類似白血病樣的臨床癥狀[11]。本組41例RMS患者中有2例因首發(fā)類似白血病的臨床癥狀而就診，并在骨髓活檢中發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性ARMS腫瘤細胞，印證了ARMS是侵襲性較高的一種亞型，容易累及骨髓。故臨床在骨髓病理活檢中發(fā)現(xiàn)形態(tài)一致的小圓細胞腫瘤時，若免疫組織化學標志物不支持淋巴造血系統(tǒng)原發(fā)腫瘤，而CD56又呈陽性時，在排除轉(zhuǎn)移癌后，要考慮到軟組織腫瘤累及骨髓可能，特別是RMS和神經(jīng)母細胞瘤及相關分化腫瘤(節(jié)細胞神經(jīng)母細胞瘤和節(jié)細胞神經(jīng)瘤)。

3.4 RMS的治療和預后 RMS治療主要以手術切除聯(lián)合放化療為主[12]。腫瘤位于眼眶或者泌尿生殖道，體積較小，無轉(zhuǎn)移并可完整切除的腫瘤，預后相對較好；成年人，腫瘤位于頭頸部、四肢以及腹腔/腹膜后，體積較大，局部有浸潤無法完整切除者，且組織學類型為ARMS和PRMS的患者預后較差[13]。

綜上所述，RMS是一種好發(fā)于兒童和中青年人群的軟組織腫瘤，常見于頭頸部和四肢，其5種病理亞型組織形態(tài)多樣，但以ARMS和ERMS最為常見，并共同表達肌源性標志物Desmin、MyoD1、Myogenin及CD56，而MyoD1及Myogenin表達的差異可幫助鑒別診斷ERMS和ARMS，ARMS易累及骨髓引起類白血病樣癥狀。RMS病理診斷與分型需結(jié)合臨床特征、顯微鏡下病理形態(tài)特征及免疫組化表型，有時還需結(jié)合細胞遺傳學和分子生物學檢測綜合判斷。