極超低出生體質(zhì)量?jī)号R床轉(zhuǎn)歸及危險(xiǎn)因素分析

王國(guó)琴 范家莉 盧林陽(yáng) 王 燕 王宏琴 蘆瑋瑋 胡曉靜 方繼紅

極低出生體質(zhì)量?jī)?very low birth weight,VLBW)是指出生1 h內(nèi)體質(zhì)量<1 500 g的新生兒，其中體質(zhì)量<1 000 g的新生兒又被稱(chēng)為超低出生體質(zhì)量?jī)?extremely low birth weight,ELBW)，統(tǒng)稱(chēng)極超低出生體質(zhì)量?jī)骸＝陙?lái)，由于臨床實(shí)踐的變化、產(chǎn)婦年齡增加以及輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用等，VLBW與ELBW的數(shù)量急劇增加[1-2]。VLBW與ELBW并發(fā)癥是世界各地新生兒死亡的主要原因[3-4]，此類(lèi)新生兒的生存率及其預(yù)后是目前業(yè)界關(guān)注的關(guān)鍵問(wèn)題。為此，本研究回顧性分析安徽省兒童醫(yī)院NICU近年收治的VLBW、ELBW的一般情況及臨床轉(zhuǎn)歸，探討影響VLBW、ELBW臨床轉(zhuǎn)歸的相關(guān)因素，以期為提高VLBW與ELBW救治水平、降低病死率提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2019年9月安徽省兒童醫(yī)院NICU 收治的138例VLBW與ELBW，其中ELBW 15例(放棄治療8例、轉(zhuǎn)院2例、好轉(zhuǎn)或治愈5例)、VLBW 123例(放棄治療27例、轉(zhuǎn)院5例、好轉(zhuǎn)或治愈91例)，后期追蹤顯示，7例轉(zhuǎn)院患兒最終均治愈出院?；仡櫺苑治鯲LBW、ELBW的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第5版《實(shí)用新生兒學(xué)》[5]中VLBW、ELBW的診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性畸形患兒，②遺傳代謝性疾病患兒。

1.2 臨床治療與護(hù)理 所有VLBW和ELBW均予以保暖、呼吸管理、加強(qiáng)喂養(yǎng)、預(yù)防感染等治療措施，并給予早產(chǎn)兒發(fā)育支持護(hù)理。①住早產(chǎn)兒室，置暖箱。鳥(niǎo)巢式臥位，讓患兒有回到媽媽?xiě)驯У母杏X(jué)。②減少?gòu)?qiáng)光刺激，用深色布遮蓋暖箱，給患兒提供安靜舒適的環(huán)境。③減少疼痛刺激，各項(xiàng)操作輕柔集中進(jìn)行，減少對(duì)患兒的不良刺激。④注意保暖，維持患兒中性溫度。⑤合理喂養(yǎng)，根據(jù)需要記錄出入量，每日或隔日測(cè)體質(zhì)量1次，評(píng)估患兒體質(zhì)量情況。⑥在情況允許的條件下，模仿袋鼠的方式將患兒置于父母胸前的皮膚上，給患兒創(chuàng)造與父母密切接觸的機(jī)會(huì)，減少陌生環(huán)境對(duì)患兒造成的不良影響。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察VLBW、ELBW并發(fā)癥發(fā)生情況，包括：顱內(nèi)出血、視網(wǎng)膜病變、呼吸窘迫綜合征、新生兒窒息、呼吸衰竭、新生兒肺炎、新生兒貧血等。資料收集內(nèi)容包括：VLBW、ELBW的性別、胎齡、出生體質(zhì)量、是否試管嬰兒、是否雙胎或多胎、臨床結(jié)局，以及母親年齡、圍產(chǎn)期病史、既往病史等。

1.4 臨床結(jié)局 好轉(zhuǎn)或治愈、轉(zhuǎn)院、放棄治療。好轉(zhuǎn)或治愈指患兒經(jīng)臨床治療后各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)達(dá)到早產(chǎn)兒出院標(biāo)準(zhǔn)；轉(zhuǎn)院指患兒未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)但臨床建議或家長(zhǎng)要求轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院就診者；放棄治療指患兒家長(zhǎng)經(jīng)考慮決定不繼續(xù)治療(其中包括死亡患兒)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 本研究138例患兒中，胎齡25～36周，平均(29.42±2.08)周；患兒體質(zhì)量740～1 650 g，平均(1 244.25±193.87)g；住院天數(shù)1～140 d，平均(49.34±29.19)d。96例(69.57%)患兒好轉(zhuǎn)或治愈，7例(5.07%)患兒轉(zhuǎn)院，放棄治療35例(25.36%)。

2.2 VLBW與ELBW臨床轉(zhuǎn)歸危險(xiǎn)因素的單因素分析 經(jīng)單因素分析，患兒臨床轉(zhuǎn)歸與胎齡、體質(zhì)量、雙胎或多胎、母親圍產(chǎn)期病史以及母親既往病史有關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同臨床轉(zhuǎn)歸患兒危險(xiǎn)因素的單因素分析[例(%)]

續(xù)表1

2.3 影響VLBW與ELBW臨床轉(zhuǎn)歸的多因素logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，自變量賦值見(jiàn)表2，以患兒臨床轉(zhuǎn)歸為因變量(治愈或好轉(zhuǎn)及轉(zhuǎn)院=0，放棄治療=1)，賦值為0的自變量作為對(duì)照。經(jīng)logistic回歸分析，母親圍產(chǎn)期病史是危險(xiǎn)因素(P<0.05)，患兒體質(zhì)量、雙胎或多胎為保護(hù)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 logistic回歸分析自變量賦值

表3 VLBW與ELBW臨床轉(zhuǎn)歸危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析

3 討論

ELBW與VLBW是NICU診治和護(hù)理的重難點(diǎn)。本研究顯示，ELBW和VLBW的生存率不容樂(lè)觀，患兒易合并患有多種并發(fā)癥。因此，需要了解影響ELBW、VLBW負(fù)性臨床轉(zhuǎn)歸的多重因素，降低ELBW、VLBW的發(fā)生率，減少負(fù)性臨床轉(zhuǎn)歸的高危因素，以增強(qiáng)患兒家長(zhǎng)救治信心，減少放棄治療率，促進(jìn)積極臨床轉(zhuǎn)歸。

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和新生兒醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，ELBW與VLBW的救治及護(hù)理有了極大的提高，患兒生存及預(yù)后情況也備受關(guān)注。唐文燕等[6]研究顯示，患兒好轉(zhuǎn)和出院存活率僅為18.18%、66.07%，而香港VLBW存活率高達(dá)79%[7]。我國(guó)婦幼保健監(jiān)測(cè)系統(tǒng)顯示，2003～2008年共有598例ELBW與VLBW死亡[8]。本研究顯示，ELBW與VLBW放棄治療率為25.36%，其中ELBW為5.80%，低于李?lèi)?ài)月等[9]ELBW的研究結(jié)果。

本研究結(jié)果顯示，患兒體質(zhì)量是其負(fù)性臨床轉(zhuǎn)歸的保護(hù)因素，可以認(rèn)為隨著患兒體質(zhì)量增加，其臨床預(yù)后越好。相關(guān)研究[10]也證實(shí)，隨著胎齡和出生體質(zhì)量的增加，患兒各方面生長(zhǎng)發(fā)育較為成熟，存活率上升，不易發(fā)生影響患兒負(fù)性臨床轉(zhuǎn)歸的危險(xiǎn)因素?；純簽殡p胎或多胎是負(fù)性臨床轉(zhuǎn)歸保護(hù)因素的作用機(jī)制有待后續(xù)研究。

本研究結(jié)果顯示，ELBW與VLBW易合并患有多種并發(fā)癥，其中呼吸窘迫綜合征、新生兒窒息、呼吸衰竭、新生兒肺炎、新生兒貧血、顱內(nèi)出血、視網(wǎng)膜病變?yōu)槌Ｒ?jiàn)并發(fā)癥。早產(chǎn)兒極易感染和患有顱腦疾病，本研究中，患病率較高的3項(xiàng)分別為新生兒肺炎(90例)、顱內(nèi)出血(85例)以及視網(wǎng)膜病變(78例)。另外，有101例患兒還合并患有其他疾病，如電解質(zhì)紊亂、新生兒低血糖癥和心臟相關(guān)疾病等，與國(guó)內(nèi)研究[11-12]結(jié)果相類(lèi)似。母親圍產(chǎn)期病史是影響患兒臨床轉(zhuǎn)歸的危險(xiǎn)因素，母親圍產(chǎn)期病史中患病率較高的一項(xiàng)為胎膜早破，另有胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)、妊娠高血壓等其他疾病史。據(jù)多因素logistic回歸分析顯示，患兒放棄治療這一負(fù)性臨床轉(zhuǎn)歸與母親圍產(chǎn)期病史(胎膜早破)有關(guān)，研究[13-14]也證實(shí)，胎膜早破會(huì)造成胎兒死亡、宮內(nèi)窘迫等疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響母嬰健康及預(yù)后。

值得一提的是，患兒負(fù)性臨床結(jié)局除了與上述影響因素以及其生長(zhǎng)發(fā)育成熟度、機(jī)體機(jī)能及醫(yī)療護(hù)理水平有關(guān)外，也可能與家長(zhǎng)的抉擇有關(guān)。部分家長(zhǎng)選擇放棄治療，一方面是難以負(fù)擔(dān)昂貴的治療費(fèi)用，另一方面，可能擔(dān)心救治成功后患兒的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量低，因而失去繼續(xù)救治信心。因此，加強(qiáng)此類(lèi)患兒家長(zhǎng)健康宣教以及社會(huì)關(guān)注，給予此類(lèi)患兒家長(zhǎng)一定的支持將有利于促進(jìn)患兒積極臨床轉(zhuǎn)歸。

ELBW、VLBW的生存及預(yù)后是目前業(yè)界關(guān)注的重點(diǎn)，改善此類(lèi)患兒的生存和預(yù)后情況，需要系統(tǒng)地提高NICU中ELBW與VLBW的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)水平以及改變危重患兒家長(zhǎng)的就醫(yī)理念。此外，還需加強(qiáng)孕前知識(shí)普及、孕期健康宣教及隨訪(fǎng)管理，減少高危因素，降低ELBW、VLBW的發(fā)生率。