根治性胰十二指腸切除術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的時機探討

儲霞飛 黃 強 袁 麗 謝 放 胡傳來

胰十二指腸切除術(shù)(Pancreatoduodenectomy，PD)是目前臨床上治療壺腹周圍癌的標準手術(shù)方式，由于手術(shù)切除范圍廣、過程復(fù)雜、創(chuàng)傷大，導(dǎo)致PD術(shù)后常發(fā)生較多的并發(fā)癥和較高的病死率[1-2]。研究[3]發(fā)現(xiàn)，PD術(shù)后約有50%～60%的患者存在嚴重營養(yǎng)不良，術(shù)后給予合理的營養(yǎng)支持對于減少并發(fā)癥，改善患者預(yù)后具有重要意義[4-5]。較多研究[6-8]已證實相較于全胃腸外營養(yǎng)，PD術(shù)后給予腸內(nèi)營養(yǎng)具有良好效果，但是腸內(nèi)營養(yǎng)給予的最佳時機尚無定論。本文通過比較患者術(shù)后不同時間開始腸內(nèi)營養(yǎng)的營養(yǎng)指標、術(shù)后康復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，擬探討PD患者腸內(nèi)營養(yǎng)的最佳時機，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年5月至2020年4月在中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)行PD的86例患者臨床資料。按照PD術(shù)后開始腸內(nèi)營養(yǎng)的時間，分為<24 h組(術(shù)后24 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng))、24 h～組(術(shù)后24～48 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng))及48 h～組(術(shù)后48 h后開始腸內(nèi)營養(yǎng))3組。納入標準：年齡≥18歲；行PD且術(shù)前未接受放化療等治療方式。排除標準：行腹腔鏡下PD；患有其他嚴重軀體疾病者。3組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)具體方法 3組分別于術(shù)后24 h內(nèi)、24～48 h內(nèi)、48 h后開始腸內(nèi)營養(yǎng)，開始腸內(nèi)營養(yǎng)第一日用腸內(nèi)營養(yǎng)泵經(jīng)鼻胃腸管緩慢滴入葡萄糖氯化鈉注射液250 mL和氯化鉀 20 mL，無不適主訴后次日泵入短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑400 mL(能量373 kcal，脂肪6 g，蛋白質(zhì)14 g，碳水化合物65 g)，后續(xù)根據(jù)患者耐受情況逐步增加。速率開始設(shè)定為20～25 mL/h，滴注過程中密切關(guān)注患者胃腸道反應(yīng)，根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整輸注速率。除上述營養(yǎng)支持治療外，各組患者均經(jīng)靜脈滴注抗生素及保肝、護胃、抑酶類等藥物和白蛋白、血制品等，用于治療及維持機體液體量平衡。

1.2.2 觀察指標 通過查詢醫(yī)院病歷系統(tǒng)獲得各組術(shù)前、術(shù)后第3天及第7天血紅蛋白、白蛋白、前蛋白的水平并比較；比較各組術(shù)后胃腸道恢復(fù)時間(肛門排氣時間、經(jīng)口飲水時間、首次下床時間)、并發(fā)癥(胰瘺、膽瘺、胃排空延遲、腹腔出血)及腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生率，腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生率=腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受(發(fā)生腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 3組營養(yǎng)指標比較 3組患者不同時間點白蛋白、前白蛋白水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)前3組患者營養(yǎng)指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第3天、第7天患者白蛋白、前白蛋白水平先下降后上升，且<24 h組患者術(shù)后第3天和第7天白蛋白、前白蛋白水平均高于其他組(P<0.05)，24 h～組和48 h～組不同時間點白蛋白、前白蛋白比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組營養(yǎng)指標比較

2.2 3組術(shù)后恢復(fù)情況比較 <24 h組患者首次肛門排氣時間、首次下床時間短于24 h～組、48 h～組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，24 h～組、48 h～組恢復(fù)情況組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3 3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 3組胰瘺、膽漏、胃排空延遲、腹腔出血發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表4 3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 3組腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受情況比較 <24 h組、24 h～組及48 h～組腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生率分別為33.33%、33.33%、44.83%，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.087，P=0.581)。

3 討論

早期腸內(nèi)營養(yǎng)作為快速康復(fù)外科的重要組成部分，其在消化道手術(shù)中已得到廣泛應(yīng)用[9-10]。但由于PD手術(shù)涉及消化道重建的范圍更大且圍手術(shù)期并發(fā)癥較多，故胰腺外科醫(yī)生對PD術(shù)后患者的營養(yǎng)策略選擇仍然非常謹慎，導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)在接受PD治療的患者中開始較晚，且對腸內(nèi)營養(yǎng)的時間特別是早期腸內(nèi)營養(yǎng)未形成一個規(guī)范化的標準。Correia等[11]通過多中心研究進行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，PD術(shù)后行腸內(nèi)營養(yǎng)并未增加相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，且實施腸內(nèi)營養(yǎng)的患者住院時間明顯短于腸外營養(yǎng)患者。但與之相反的Schnelldorfer等[12]研究發(fā)現(xiàn)，由于腸內(nèi)營養(yǎng)對胰腺外分泌功能的刺激，腸內(nèi)營養(yǎng)增加了患者術(shù)后胰瘺的發(fā)生率，同時并未使患者的術(shù)后恢復(fù)時間縮短。Das等[13]研究發(fā)現(xiàn)早期腸內(nèi)營養(yǎng)相較于腸外營養(yǎng)增加了患者術(shù)后胃癱以及肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究通過比較術(shù)后不同時間點接受腸內(nèi)營養(yǎng)患者的預(yù)后情況，探討術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)給予的最佳時機，以期為臨床腸內(nèi)營養(yǎng)的實施與選擇提供參考。

術(shù)后白蛋白、前白蛋白水平等實驗室指標可作為患者手術(shù)預(yù)后重要的營養(yǎng)狀況獨立預(yù)測因子。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第3天、第7天患者白蛋白、前白蛋白水平先下降后上升，且<24 h組患者術(shù)后第3天和第7天白蛋白、前白蛋白水平均高于其他組(P<0.05)，24 h～組和48 h～組不同時間點白蛋白、前白蛋白比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與相關(guān)研究[13]一致。分析原因可能是術(shù)后24 h內(nèi)行腸內(nèi)營養(yǎng)可幫助患者在術(shù)后早期即達到目標營養(yǎng)總量[14]。同時相關(guān)研究[15-16]發(fā)現(xiàn)，腸道蠕動功能在小腸手術(shù)后數(shù)小時內(nèi)即可恢復(fù)正常，術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)完全能夠被小腸吸收。

腸道排氣在消化道手術(shù)中被認為是反映消化道功能恢復(fù)的重要體征。本研究結(jié)果顯示，<24 h組術(shù)后肛門排氣時間、首次下床活動時間明顯低于其他兩組，說明術(shù)后24 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)可以促進患者胃腸道蠕動功能，縮短肛門通氣時間。這與任明[17]的研究結(jié)果一致。分析原因可能是術(shù)后24 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)在改善患者營養(yǎng)狀況的同時，可刺激胃腸道黏膜吸收營養(yǎng)物質(zhì)，從而較快的恢復(fù)蠕動，促進患者術(shù)后排氣[18]。

本研究中，<24 h腸內(nèi)營養(yǎng)支持組患者術(shù)后并發(fā)癥及腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生率與其它兩組相比未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。筆者認為可能與腸內(nèi)營養(yǎng)液的個體化配制與輸注有密切關(guān)系，本研究中患者實施的腸內(nèi)營養(yǎng)均是根據(jù)患者的耐受情況進行調(diào)整并選擇合適的輸注濃度與速度，但由于本次研究樣本量過小，對于腸內(nèi)營養(yǎng)輸注個體化方案標準的制定則有待于大樣本的數(shù)據(jù)支撐。本研究與Perinel等[20]發(fā)現(xiàn)早期腸內(nèi)營養(yǎng)增加了患者術(shù)后胰瘺的發(fā)生率不一致，可能與其營養(yǎng)供給方式過于單一以及營養(yǎng)供給不足有關(guān)。

綜上所述，在患者行PD術(shù)后24 h內(nèi)即給予腸內(nèi)營養(yǎng)有助于改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀況、促進患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)、縮短平均住院時間、降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。但由于本研究為單中心、回顧性研究，對于某些數(shù)據(jù)的測量與收集可能存在一定的偏倚，下一步筆者計劃開展多中心、大樣本的前瞻性隨機對照試驗，以期進一步驗證研究結(jié)果，同時為臨床提供參考。