腎移植術(shù)后并發(fā)人類微小病毒B19感染的觀察與護(hù)理

劉月英，黃小梅

（江西省人民醫(yī)院 器官移植科，江西 南昌）

0 引言

HPV-B19是微小病毒科中一種病毒，是目前臨床發(fā)現(xiàn)的微小病毒中唯一能對(duì)人類進(jìn)行感染的病毒；且在臨床發(fā)現(xiàn)的動(dòng)物病毒中能使人類致病的最小的單鏈線狀DNA病毒。HPV-B19感染現(xiàn)象普遍存在，據(jù)統(tǒng)計(jì)人群感染的幾率高于60%。感染后約有2/3表現(xiàn)不同程度的臨床過(guò)程。一般呈輕癥急性感染，但在造血功能障礙等病癥下，HPV-B19感染可發(fā)展為嚴(yán)重疾病[1]。且部分患者在腎移植術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間使用免疫抑制劑，對(duì)某些免疫力低下的病人，HPV-B19感染甚至是致命的。因此，如何有效對(duì)HPV-B19感染患者進(jìn)行預(yù)防和治療，積極對(duì)患者做出有效的護(hù)理措施，可降低患者術(shù)后并發(fā)癥和患者死亡率，本次實(shí)驗(yàn)對(duì)此作出了研究，具體報(bào)告如下文所示。

1 一般資料

2017年6月至2019年6月，選取本院進(jìn)行的腎移植患者215例。其中男性129例，女性86例，年齡16～68周歲；親體移植16例，心臟死亡器官捐獻(xiàn)（DCD）移植199例。對(duì)所有患者實(shí)行全麻，而后進(jìn)行腎移植手術(shù)。根據(jù)臨床診斷HPV-B19感染的主要標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后7例患者感染HPV-B19，其中男性5例，女性2例，年齡27～54周歲。如發(fā)生感染現(xiàn)象，應(yīng)立即調(diào)節(jié)患者的免疫抑制劑使用，予靜脈滴注丙種免疫球蛋白治療。通過(guò)有效的治療和良好護(hù)理，6例患者康復(fù)出院，1例患者出院3周后隨訪結(jié)果異常再次入院，治療一療程后好轉(zhuǎn)出院。

2 觀察與護(hù)理

2.1 癥狀觀察

2.1.1 貧血的臨床癥狀觀察

由于患者在術(shù)后服用免疫抑制劑，因此免疫系統(tǒng)不能正常產(chǎn)生足夠的抗體幫助清除體內(nèi)病毒，長(zhǎng)時(shí)間的病毒血癥致使紅系受到無(wú)法正常發(fā)展，因此患者出現(xiàn)長(zhǎng)期嚴(yán)重貧血現(xiàn)象。根據(jù)貧血分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，7位患者入院時(shí)均為中到重度貧血。輕者表現(xiàn)為頭暈、耳鳴等類似癥狀并發(fā)癥，病情嚴(yán)重的患者可發(fā)生呼吸困難、心悸和氣短等嚴(yán)重癥狀。

2.1.2 患者的排斥反應(yīng)

由于免疫抑制方案的調(diào)整，應(yīng)警惕排斥反應(yīng)的發(fā)生?；颊吲R床排斥反應(yīng)表現(xiàn)為身體發(fā)熱、尿量減少、阻力指數(shù)（RI）升高、血清肌酐上升等癥狀出現(xiàn)，應(yīng)注意觀察。

2.1.3 關(guān)節(jié)病的臨床癥狀觀察

B19感染最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為患者出現(xiàn)急性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛，其高發(fā)年齡段位于成年婦女時(shí)期，發(fā)病率在60%～80%，發(fā)病時(shí)發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)?？蛇m當(dāng)給予患者鎮(zhèn)痛治療，同時(shí)觀察記錄患者疼痛時(shí)發(fā)作有無(wú)規(guī)律。

2.1.4 胃腸道反應(yīng)

HPV-B19普遍存在于胃十二指腸疾病患者的血液中，可能影響到患者免疫應(yīng)答時(shí)發(fā)生異常的發(fā)展，致使胃腸道疾病的變化和發(fā)展。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)隨時(shí)注意觀察患者有無(wú)便血或腹痛、腹瀉等癥狀，觀察患者有無(wú)感受帶腹膜刺激。

2.1.5 急性肝功能損害的觀察

部分B19感染可造成急性肝功能障礙，在暫時(shí)性血清肝臟酶（LDH、ALT、AKP或AST等）增高或膽紅素增高的患者的血清中可以檢測(cè)出抗-B19IgM和病毒DNA。部分患者在肝功能出現(xiàn)異常時(shí)，患者可伴有發(fā)熱和全身不適癥狀。

2.2 護(hù)理

2.2.1 預(yù)防感染護(hù)理

HPV-B19可通過(guò)呼吸道傳染及母嬰垂直傳播。免疫功能正常的PvB19感染者出現(xiàn)癥狀的情況下證明已經(jīng)失去傳染特征，但免疫抑制患者存在傳染期較長(zhǎng)的特征[2]。這表明避免移植患者與已感染PvB19的普通接觸并沒(méi)有實(shí)際預(yù)防意義，但已經(jīng)受到感染PvB19的患者應(yīng)注意避免接觸其他移植受者，造成其他移植受者感染。有條件者安排單間，無(wú)條件時(shí)可安排與非移植患者同一病房。本組患者中有1例住單間，其余6例安排在非移植患者病房。HPV-B19感染者通常抵抗力低下，因此醫(yī)院應(yīng)保持病房的清潔和通風(fēng)，定時(shí)消毒，空氣消毒應(yīng)2次/d，每次消毒不低于60 min，消毒后開(kāi)窗通風(fēng)，防止臭氧對(duì)患者可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，室內(nèi)物體使用500 mg/L含氯消毒液每天進(jìn)行消毒2次。同時(shí)，護(hù)理人員在接觸患者前后及時(shí)清潔消毒，以防交叉感染。我科未出現(xiàn)HPV-B19院內(nèi)感染暴發(fā)事件，本組患者未同時(shí)合并其他感染。

2.2.2 用藥護(hù)理

觀察患者病情狀況，適當(dāng)調(diào)整患者免疫抑制劑用量，口服醋酸潑尼松由之前的5 mg/d改為10 mg/d，他克莫司濃度從10 mg/mL逐漸減為6 mg/mL，停用麥考酚酯，指導(dǎo)患者合理用藥，明確免疫抑制劑的使用方法和劑量，準(zhǔn)時(shí)、按量給藥。目前IVIG是臨床上認(rèn)為治療難治性微小病毒B19感染的首要方法，但在治療時(shí)對(duì)有效劑量和最佳用藥時(shí)間還有待進(jìn)一步研究[3]。本組患者采用0.4 g/kg.d，連用10 d為1個(gè)療程。丙種免疫球蛋白需2～8 ℃冷藏儲(chǔ)存，由于大部分患者1 d要輸注10瓶，輸注時(shí)間比較長(zhǎng)，所以在輸注過(guò)程中勿一次取出，以免暴露在常溫中太久而出現(xiàn)不良反應(yīng)。同時(shí)IVIG的毒副反應(yīng)一般表現(xiàn)為肌肉痛、頭痛、發(fā)熱等癥狀，目前在一些報(bào)道中已有相關(guān)記載。針對(duì)這種情況，靜脈滴注前應(yīng)做好解釋工作，以免引起患者恐慌，同時(shí)密切觀察患者有無(wú)相應(yīng)癥狀出現(xiàn)。本組患者中有1例女性患者在輸注過(guò)程中出現(xiàn)肌肉痛，采用NRS評(píng)分方法對(duì)其評(píng)分為5分?？紤]藥物鎮(zhèn)痛可能會(huì)引發(fā)腎功能損害，依據(jù)中國(guó)成人ICU鎮(zhèn)痛指南觀點(diǎn)非藥物干預(yù)能減輕疼痛。我們給予音樂(lè)治療，并輔以全身肌肉按摩后NRS評(píng)分為4分，最終患者完成了10 d 1個(gè)療程的治療。

2.2.3 貧血的護(hù)理

由于本組患者入院時(shí)均為重度貧血，做好安全護(hù)理顯得尤為重要。重度貧血患者表現(xiàn)有頭暈、耳鳴、多夢(mèng)癥狀時(shí)，應(yīng)注意臥床休息，并將床旁護(hù)欄打起，防止墜床事件發(fā)生。伴隨疾病治療癥狀有所改善時(shí)，起床應(yīng)做好防跌“三步曲”，即人清醒后平臥30 s，接著坐起30 s，再是站立30 s后無(wú)不適方可行走。注意避免患者出現(xiàn)跌倒墜床等事件發(fā)生。指導(dǎo)患者日常飲食，合理的飲食可以幫助增加藥物的療效，同時(shí)也可改善貧血癥狀。囑咐患者多食用含鐵、維生素C等營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，平時(shí)多食用肉、蛋、牛奶等食物，可幫助促進(jìn)體內(nèi)鐵的化解和吸收功能。

2.2.4 排斥反應(yīng)觀察護(hù)理

認(rèn)真監(jiān)測(cè)患者體溫、血壓、心率、體重，每3天抽血查腎功能，如患者出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)上報(bào)處理，并協(xié)助分析原因?；颊呱倌驎r(shí)應(yīng)先考慮患者是否由于補(bǔ)水不足造成，再對(duì)排斥反應(yīng)的出現(xiàn)進(jìn)行排除。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行治療，可以幫助提高移植腎的成功率。本組患者未出現(xiàn)排斥反應(yīng)。

2.2.5 關(guān)節(jié)痛的護(hù)理

本組患者中有1例女性和1例男性患者在入院時(shí)就表現(xiàn)出關(guān)節(jié)疼痛。我們采用NRS評(píng)分方法分別對(duì)其評(píng)分，男性患者為5分，女性患者為6分。我們給予音樂(lè)治療，并輔以大關(guān)節(jié)處熱敷后再次用NRS分別對(duì)其評(píng)分，男、女患者均為4分。

2.2.6 胃腸道反應(yīng)的護(hù)理

本組患者中無(wú)便血、腹痛、腹膜刺激癥狀出現(xiàn)，僅有1例患者出現(xiàn)3 d腹瀉。腎移植術(shù)后腹瀉率高，原因復(fù)雜，其實(shí)并沒(méi)有明確的證據(jù)證實(shí)是與HPV-B19感染相關(guān)。遵醫(yī)囑使用止瀉藥，蒙脫石散聯(lián)合枯草桿菌二聯(lián)活菌?；颊吒篂a后，及時(shí)用消毒濕紙巾清理，忌用衛(wèi)生紙擦拭，以免過(guò)度摩擦肛周皮膚。

2.2.7 急性肝功能損害的觀察護(hù)理

每3天復(fù)查1次小肝功能，關(guān)注檢查結(jié)果，同時(shí)密切觀察患者有無(wú)疲乏、厭食等癥狀，觀察皮膚、鞏膜是否黃染。本組患者中沒(méi)出現(xiàn)肝功能損害結(jié)果。

2.2.8 心理護(hù)理

腎移植患者普遍存在治療時(shí)間長(zhǎng)，且多數(shù)患者經(jīng)歷過(guò)漫長(zhǎng)的尋醫(yī)問(wèn)藥，且在手術(shù)前使用維持性血液透析（MHD）來(lái)維系生命，且術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)較多，因此容易造成患者心理障礙，嚴(yán)重影響到了患者的心理健康和康復(fù)進(jìn)程。HPV B19感染治療過(guò)程中的丙種免疫球蛋白屬自費(fèi)藥品，患者同時(shí)要承受巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，故多有緊張、恐懼等心理出現(xiàn)，為此，心理護(hù)理要貫穿治療全過(guò)程。根據(jù)HPV B19感染多樣的臨床特征和其較大的個(gè)體差異，做出相應(yīng)的患者護(hù)理，給予患者充分的關(guān)懷與鼓勵(lì)，以熱情周到的服務(wù)，幫助減緩患者身體疼痛，與患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)臏贤ń涣?，使患者在治療期間擁有良好的心理和生理狀態(tài)。

3 結(jié)果

6例患者康復(fù)出院，1例患者復(fù)發(fā)再次入院治療后康復(fù)出院。

4 小結(jié)

腎移植術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率較大，感染是其常見(jiàn)并發(fā)癥。目前腎移植術(shù)后HPV-B19的感染人們重視得還不夠。如果不能對(duì)患者及時(shí)做出有效的治療和護(hù)理，容易致使腎移植手術(shù)失敗，患者生命安全無(wú)法保障。護(hù)理中，必須悉心觀察患者臨床癥狀，熟知抗HPV B19藥物的正確使用方法，按時(shí)按量給藥，觀察記錄用藥過(guò)程中患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)。同時(shí)，患者出院后應(yīng)該定期門診隨訪，提供患者的各項(xiàng)康復(fù)資料，有異常做到早診斷、早治療。