PICC導(dǎo)管帶管期間反復(fù)堵管伴上肢靜脈血栓的1例護(hù)理體會(huì)

史曉爽，崔青，王珂

（泗陽縣中醫(yī)院，江蘇 泗陽）

0 引言

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheter, PICC）是一種經(jīng)外周靜脈插至上腔靜脈的導(dǎo)管，利用PICC可將藥物輸入到流速較快、血流量較大的中心靜脈血管內(nèi)，大大減少了病人因輸注刺激性藥物或高滲性藥物而造成的對(duì)血管損害，同時(shí)靜脈輸液全程“一針治療”，減輕反復(fù)穿刺給病人帶來的痛苦，患者在治療間歇期可帶管居家護(hù)理，不限制置管側(cè)臂部的正常活動(dòng)和患者日常生活，是化療的病人首選靜脈通道[1]。隨著臨床廣泛應(yīng)用，PICC置管后的各種并發(fā)癥也不斷產(chǎn)生。如靜脈炎、靜脈血栓形成、管道異位、管道斷裂、管道堵塞等等，其中導(dǎo)管堵塞是最常見的并發(fā)癥。導(dǎo)管堵塞是指血管內(nèi)置的導(dǎo)管部分或完全堵塞，導(dǎo)致靜脈輸注藥液部分或完全受阻。李清等調(diào)查數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，PICC置管期間發(fā)生堵管的概率為11.54%～33.33%[2]。PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓（Peripherally Inserted Central Catheter Related Venous Thrombus, PICC-related VT）是指導(dǎo)管置入體內(nèi)后，因穿刺操作或?qū)Ч鼙旧頇C(jī)械性損傷血管內(nèi)膜和患者自身體質(zhì)等原因，使導(dǎo)管所在的血管和導(dǎo)管壁形成血栓凝塊的過程。相關(guān)學(xué)者通過對(duì)568例乳腺癌患者PICC置管后護(hù)理過程研究發(fā)現(xiàn)，PICC-related VT的發(fā)生率為1.4%。2018年2月，我科收治了1例乳腺癌患者PICC導(dǎo)管反復(fù)堵管伴上肢靜脈血栓的患者，經(jīng)過我們規(guī)范的治療與護(hù)理，保留導(dǎo)管繼續(xù)化療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女性，48歲，因“左乳癌”術(shù)后，于2018年1月在我科化療，化療方案為：吡柔比星+環(huán)磷酰胺+多西他賽DTC化療方案，于1月20日經(jīng)右側(cè)貴要靜脈穿刺失敗，后經(jīng)右側(cè)肘下正中靜脈置入巴德公司的4Fr三向瓣膜PICC導(dǎo)管一根，導(dǎo)管經(jīng)肘正中靜脈匯入頭靜脈，導(dǎo)管尖端位于氣管窿突1個(gè)椎體下緣，置入長度40 cm，外露4 cm，置管側(cè)臂圍25 cm，對(duì)側(cè)臂圍25.5 cm。治療間歇期，到我科維護(hù)導(dǎo)管。從2月13日至3月6日共出現(xiàn)三次堵管，遵醫(yī)囑給予尿激酶溶栓，均成功。患者2月30日化療后出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，無力下床活動(dòng)，便秘。3月6日復(fù)查胸片導(dǎo)管尖端平氣管窿突，再次堵管融通。4月1日晨交班發(fā)現(xiàn)患者右上肢腫脹，無疼痛感，測量臂圍27.5 cm，對(duì)側(cè)臂圍25.5 cm。匯報(bào)醫(yī)師。查血管彩超：管腔內(nèi)未能探及血流信號(hào)，診斷為右側(cè)頭靜脈局部栓塞。PICC管抽回血通暢，請(qǐng)血管外科會(huì)診，遵醫(yī)囑予以低分子肝素鈣、華法林等藥物應(yīng)用，持續(xù)6個(gè)月。現(xiàn)患者順利進(jìn)行化療中。

2 原因分析

2.1 堵管原因

2.1.1 導(dǎo)管因素

①導(dǎo)管尖端位置過淺。②導(dǎo)管瓣膜激活不到位，不管任何因素導(dǎo)致瓣膜失去正常功能，都會(huì)引起導(dǎo)管內(nèi)有回血。

2.1.2 護(hù)理人員因素

①操作過程中導(dǎo)管異位，再次送管時(shí)，操作者動(dòng)作不輕柔，導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷。②沖管手法不正確，不到位，操作人員不能真正掌握PICC導(dǎo)管維護(hù)的相關(guān)注意事項(xiàng)，理論知識(shí)缺乏，對(duì)脈沖和正壓的作用不能真正掌握，而造成血液返流，阻塞導(dǎo)管。③宣教不到位。

2.1.3 患者因素

①患者反復(fù)嘔吐、用力排便等會(huì)導(dǎo)致胸腔壓力過高。②患者手術(shù)、化療后引起惡心、嘔吐，疲乏無力等反應(yīng)，導(dǎo)致患者自主活動(dòng)減少，臥床時(shí)間增多。③置入PICC導(dǎo)管后，不能隨意活動(dòng)上肢，使其血液流動(dòng)較前緩慢，從而導(dǎo)致血液瘀滯[3]。④腫瘤患者自身血液處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)致血流緩慢，易造成堵管。⑤依從性差。

2.2 上肢靜脈血栓原因

2.2.1 血管解剖特點(diǎn)

①貴要靜脈穿刺失敗，選擇肘下正中靜脈，期間調(diào)整導(dǎo)管2次，血管內(nèi)膜損傷；②導(dǎo)管匯入頭靜脈，頭靜脈管徑細(xì)，瓣膜相對(duì)較多，是發(fā)生血栓的高危因素

2.2.2 血管內(nèi)皮損傷

①腫瘤細(xì)胞活動(dòng)直接損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起血小板黏附與聚集或沉積在血管內(nèi)膜處，導(dǎo)致其正常功能受損；②置管時(shí)對(duì)血管內(nèi)膜的損傷；③置管部位在肘下，隨著活動(dòng)導(dǎo)致導(dǎo)管在血管內(nèi)來回摩擦，對(duì)血管造成一定傷害；④化療藥物如順鉑、環(huán)磷酰胺、絲裂霉素、長春新堿等均可對(duì)血管內(nèi)皮造成損傷，增加癌癥患者并發(fā)血栓性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，本例患者使用環(huán)磷酰胺化療藥物。

2.2.3 血液高凝狀態(tài)

腫瘤患者血液處于高凝狀態(tài)，腫瘤細(xì)胞可直接活化凝血系統(tǒng)，促進(jìn)血栓形成，或通過與集體細(xì)胞相互作用而產(chǎn)生或表達(dá)促凝血因子。

2.2.4 靜脈血流緩慢

①上肢不能隨意活動(dòng)，導(dǎo)致血管內(nèi)血流緩慢，致使血液瘀滯[4]；②女性患者的血管細(xì)，因而靜脈血栓形成率明顯高于男性。

3 護(hù)理

3.1 導(dǎo)管堵塞護(hù)理與預(yù)防

3.1.1 導(dǎo)管堵塞后護(hù)理

本案例患者均在治療間歇期到我科維護(hù)時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，堵管后切忌暴力推注或沖管，否則容易導(dǎo)管損傷。管道堵塞的處理原則嚴(yán)格遵循美國INS2006版標(biāo)準(zhǔn)。具體方法：去除肝素帽，用75%乙醇對(duì)導(dǎo)管輸液接頭進(jìn)行消毒，將三通閥接至導(dǎo)管輸液接頭，使三通閥處于關(guān)閉位置，用一次性20 mL注射器連接三通閥的一個(gè)接口，將注有1 mL的尿激酶（濃度為5000U/mL）的注射器連接至三通閥的另一個(gè)接口，打開連接一次性20 mL注射器的三通閥接口，輕輕回抽20 mL注射器至6～9 mL，然后關(guān)閉接口，使管腔內(nèi)形成負(fù)壓狀態(tài)，打開與1 mL的尿激酶注射器連接的三通閥接口，借助負(fù)壓作用，讓尿激酶自行進(jìn)入導(dǎo)管，不要用強(qiáng)力推注尿激酶注射器，關(guān)閉連接至導(dǎo)管的三通閥。將設(shè)備固定在患者的身上，標(biāo)注“禁止使用”。保留30 min，回抽血液棄去，20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管。如回抽失敗，重復(fù)以上程序，仍不成功的，及時(shí)通知醫(yī)生。按照此方法，本案例患者3次溶栓導(dǎo)管恢復(fù)通暢。

3.1.2 導(dǎo)管反復(fù)堵管采取的預(yù)防對(duì)策

①對(duì)于胸腔壓力過高，要及時(shí)和醫(yī)生溝通采取防治措施，采取規(guī)范的脈沖手法正壓封管，使用正壓接頭。②腫瘤患者本身血液粘稠度較高，充分了解病人的凝血機(jī)制，根據(jù)病情增加沖封管次數(shù)，治療間歇期每周2～3次。

3.2 靜脈血栓形成護(hù)理與預(yù)防

3.2.1 上肢靜脈血栓形成后護(hù)理

禁止患者右側(cè)臥位，抬高患肢20°～30°，大關(guān)節(jié)制動(dòng)，手腕關(guān)節(jié)繼續(xù)做抓握拳活動(dòng)，以促進(jìn)血液回流。遵醫(yī)囑在右側(cè)手背靜脈給予生理鹽水50 mL加尿激酶50萬單位，以4萬單位/h靜脈泵入，連續(xù)使用3 d，低分子肝素鈣5000 U皮下注射q12 h。每班做好交接班，8 h評(píng)估一次患者PICC置管穿刺周圍皮膚狀況，包括皮膚顏色、溫度、疼痛及末梢血運(yùn)情況。每日測量患肢臂圍，并做到四定，即定時(shí)、定部位、定體位、定測量工具，注意觀察對(duì)比患者上肢消腫情況，做好記錄。4月5日查凝血四項(xiàng)示纖維蛋白原4.0 g/L；D-二聚體5.32 mg/L，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值0.93，測量臂圍27 cm，遵醫(yī)囑繼續(xù)予以低分子肝素鈣皮下注射，加用華法林2.5 mg口服qd。4月10日凝血四項(xiàng)示纖維蛋白原2.6 g/L；D-二聚體1.82 mg/L，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值2，癥狀消失，上肢血管B超示右上肢動(dòng)靜脈血流通暢,測量臂圍25 cm，遵醫(yī)囑繼續(xù)口服華法林2.5 mg qd，持續(xù)6個(gè)月，定期查看患者復(fù)查凝血功能、血管彩超結(jié)果。

3.2.2 置管側(cè)上肢靜脈血栓的預(yù)防對(duì)策

①優(yōu)先選擇右側(cè)貴要靜脈，24 h內(nèi)局部熱敷；②個(gè)體化、量化的肢體功能鍛煉，告知患者鍛煉的頻率、時(shí)間及幅度，提高患者功能鍛煉的依從性[5]。③PICC患者置管后應(yīng)早期做握拳運(yùn)動(dòng)，每天早中晚至少1組，每組25次，每次竭力握拳，連續(xù)握拳10 s，間歇10 s，可減少靜脈血液瘀滯，預(yù)防UEDVT的發(fā)生。

3.3 置管護(hù)理

3.3.1 置管前充分評(píng)估

①置管前要檢查導(dǎo)管瓣膜功能，帶上無菌手套手指輕輕捻一下導(dǎo)管側(cè)的瓣膜處；②如果遇到導(dǎo)管自身材質(zhì)的原因，一定要及時(shí)更換導(dǎo)管，并和廠商聯(lián)系；③首選右側(cè)肘上貴要靜脈。

3.3.2 規(guī)范置管操作

①準(zhǔn)確定位，保證導(dǎo)管尖端的位置正確。②在置管過程中，遇到送管困難時(shí)，及時(shí)查明原因，避免暴力送管，導(dǎo)致?lián)p傷血管內(nèi)膜。③正確固定導(dǎo)管，外露導(dǎo)管不宜修剪太短，4～6 cm為宜，并將導(dǎo)管合理擺放成“S”或“U”型，肘下“C”型固定。

3.3.3 置管后的護(hù)理

①禁止使用10 mL以下注射器沖管。②如果沖封管遇到阻力，要及時(shí)查明原因，不能強(qiáng)行沖管，防止導(dǎo)管體內(nèi)斷裂。③在患者輸液及睡眠時(shí)，告知患者避免長時(shí)間壓迫置管側(cè)肢體，容易導(dǎo)致血流緩慢；④要定期展開培訓(xùn)，告知護(hù)士不進(jìn)行脈沖與正壓封管可能導(dǎo)致的后果，考核合格后方可操作，達(dá)到真正的脈沖和正壓；⑤規(guī)范健康宣教內(nèi)容。

3.4 患者健康宣教

①告知患者要在規(guī)定的時(shí)間到醫(yī)院進(jìn)行維護(hù)。②帶管期間，每日自行觀察，導(dǎo)管內(nèi)如有回血，及時(shí)就診。③臥床休息時(shí)盡量減少對(duì)置管側(cè)手臂的壓迫，避免置管側(cè)手臂提重物。④囑患者定時(shí)、定量完成置管側(cè)上肢功能鍛煉；⑤個(gè)別患者要持續(xù)不斷地宣教，引起足夠重視。

4 小結(jié)

導(dǎo)管堵塞、血栓的形成是PICC帶管期間常見的護(hù)理并發(fā)癥，影響PICC使用。導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的形成，溶栓時(shí)要注意有無出血傾向，更要積極防止肺栓塞的發(fā)生，以免威脅患者生命，同時(shí)溶栓治療增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給患者帶來心理壓力。作為一名?？谱o(hù)士，一定要遵守各項(xiàng)規(guī)程，認(rèn)真做好導(dǎo)管性能評(píng)估，規(guī)范PICC導(dǎo)管使用流程、沖管流程，

嚴(yán)防堵管發(fā)生。在PICC使用過程中，應(yīng)積極預(yù)防PICC相關(guān)性血栓，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，從而延長患者PICC留置時(shí)間，發(fā)揮最大的置管價(jià)值，更好的為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。